眼科屈光不正診療規(guī)范2023版

第一節(jié)近視眼

第二節(jié)遠(yuǎn)視眼

第三節(jié)散光

第四節(jié)屈光參差

第五節(jié)老視

第六節(jié)無晶狀體眼

第一節(jié)近視眼

【概述】

近視眼是眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后聚焦在視網(wǎng)

膜之前，因而看不清遠(yuǎn)處的目標(biāo)。近視眼的發(fā)生主要與遺傳和環(huán)境兩大因素有關(guān)。

近視眼按其性質(zhì)可分為軸性近視、曲率性近視和屈光指數(shù)性近視；按其程度可分

為輕度近視（屈光度一3.00D以下）、中度近視（屈光度一3.00--一6.00D）和

高度近視（屈光度一6.00D以上工按病理改變可分為單純性近視和病理性近視。

【臨床表現(xiàn)】

1.遠(yuǎn)視力減退，但近視力正常?？催h(yuǎn)處目標(biāo)時瞇眼。

，可出現(xiàn)視疲勞.

3.眼位偏斜易引起外隱斜或外斜視。

4.弱視為兒童期高度近視影響視覺發(fā)育所致。

5.眼球改變眼球前后徑增加，表現(xiàn)為眼球較突出，高度近視者明顯。眼軸

的變化一般限于眼球赤道部以后。

6.眼底改變低、中度近視一-般無變化。高度近視可發(fā)生程度不等的眼底退

行性改變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或有脈絡(luò)膜新生血管膜、形

狀不規(guī)則的白色萎縮斑，及色素沉著呈圓形的Fuchs斑、鞏膜后葡萄腫、周邊

部視網(wǎng)膜格子樣變性和囊樣變性、視網(wǎng)膜裂孔、繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體液化、

渾濁和后脫離。這類近視眼又稱為病理性近視眼。

7.屈光檢查呈近視屈光狀態(tài)。

【診斷要點】

根據(jù)屈九檢查結(jié)果可以確診。

【治療方案及原則】

1.光學(xué)矯正

（1）配戴框架眼鏡：是目前最安全的矯正近視眼的方法，原則是選用使患

者獲得正常視力的最低度數(shù)凹鏡片。合并外斜視者應(yīng)全部矯正。

（2）配戴角膜接觸鏡：角膜接觸鏡的優(yōu)點是對成像放大率的影響較小，視

野較大，不影響外觀。光學(xué)性能佳、透氣性好的硬性角膜接觸鏡，可能對青少年

近視的發(fā)展有一定的延緩作用。

（3）角膜塑型術(shù)（0K）治療鏡：應(yīng)用特殊設(shè)計的透氧硬性角膜接觸鏡，通

過壓迫角膜中央光學(xué)區(qū)，使角膜中央曲率變小，從而降低角膜屈光力，起到矯正

近視的作用，并可在摘鏡后一段時間內(nèi)保持這一作用，但無防止近視發(fā)展的作用o

一旦停戴，屈光度數(shù)迅速回退。如使用不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此使用時應(yīng)

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和使用規(guī)則。

2.手術(shù)矯正

（1）角膜屈光手術(shù)：如準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨削

術(shù)、角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)等。

（2）眼內(nèi)屈光手術(shù)：如晶狀體摘除及人工晶狀體植入術(shù)、有晶狀體眼人工

晶狀體植入術(shù)等C

（3）鞏膜屈光手術(shù)：后鞏膜加固術(shù)適應(yīng)于高度近視的發(fā)病初期，期望加固

鞏膜阻止近視眼的發(fā)展。

第二節(jié)遠(yuǎn)視眼

【概述】

遠(yuǎn)視眼是眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜

之后，其遠(yuǎn)點在眼后，為虛焦點。當(dāng)遠(yuǎn)視度數(shù)較低時，患者可以利用其調(diào)節(jié)能力，

增加眼的屈光力，將光線聚焦在視網(wǎng)膜上，從而獲得清晰視力。但由于頻繁并過

度使用調(diào)節(jié)，遠(yuǎn)視者的視疲勞癥狀比較明顯。

根據(jù)遠(yuǎn)視度數(shù)分類：

1.低度遠(yuǎn)視V+3.00D,由丁該范圍遠(yuǎn)視在年輕時能在視遠(yuǎn)時使用調(diào)節(jié)進(jìn)

行代償，大部分人40歲以前不影響視力。

2.中度遠(yuǎn)視+3.00D--+5.00D,視力受影響，并伴有不適感或視疲勞癥狀,

過度使用調(diào)節(jié)還會出現(xiàn)內(nèi)斜。

3.高度遠(yuǎn)視＞+5.00D,視力受影響，非常模糊，但視覺疲勞或不適感反而

不明顯，因為遠(yuǎn)視度數(shù)太高，患者無法使用調(diào)節(jié)來代償。

能被調(diào)節(jié)所代償?shù)哪且徊糠诌h(yuǎn)視稱為隱性遠(yuǎn)觀，在未行睫狀肌麻痹驗光時難

以發(fā)現(xiàn)。隨著年齡的增大，調(diào)節(jié)幅度或能力下降，被調(diào)節(jié)所代償?shù)哪遣糠蛛[性遠(yuǎn)

視則逐漸暴露出來。

【臨床表現(xiàn)】

1.視力障礙典型的高度遠(yuǎn)視看遠(yuǎn)不清，看近更不清。對于低中度遠(yuǎn)視，由

于調(diào)節(jié)的存在，其視力障礙與年齡和遠(yuǎn)視度數(shù)有關(guān)。小于6歲時：低中度遠(yuǎn)視

者可以無任何視力問題；6-20歲：閱讀量增加，閱讀字體變小，開始出現(xiàn)視覺

癥狀；20-40歲：近距離閱讀時出現(xiàn)一些視力問題；大于40歲：隱性遠(yuǎn)視轉(zhuǎn)

為顯性遠(yuǎn)視，開始出現(xiàn)典型的遠(yuǎn)視癥狀。

2.視疲勞出現(xiàn)明顯的閱讀視覺疲勞癥狀，并隨年齡和遠(yuǎn)視度數(shù)的增加而增

加。

M內(nèi)斜遠(yuǎn)視者未進(jìn)行屈光矯正時，為了獲得清晰視力，在遠(yuǎn)距離丁作時就

開始使用調(diào)節(jié)，近距離工作時使用更多的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生內(nèi)隱斜或內(nèi)斜。

4.弱視遠(yuǎn)視未矯正者，在充分使用調(diào)節(jié)狀態(tài)下仍未獲得清晰視力者，易發(fā)

生弱視。因遠(yuǎn)視誘發(fā)的內(nèi)斜持續(xù)存在，出現(xiàn)斜視性弱視。

5.眼底改變遠(yuǎn)視眼的眼底?？梢娨暼轭^小、色紅、邊緣不清、稍隆起，類

似視乳頭炎或水腫，但矯正視力正常或與以往相比無變化，視野無改變，長期觀

察眼底無改變，稱為假性視乳頭炎。

6.其他遠(yuǎn)視眼常伴有小眼球、淺前房，因此遠(yuǎn)視者散瞳前要特別注意檢查

前房深度和前房角。

【診斷要點】

1.遠(yuǎn)、近視力差，或僅表現(xiàn)為近視力差，與年齡和閱讀相關(guān)。

2.屈光檢查呈遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)。為了減少調(diào)節(jié)的干擾，可根據(jù)患者的具體情

況進(jìn)行睫狀肌麻痹驗九，小丁6歲的兒童或中高度遠(yuǎn)視或伴內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視，應(yīng)

當(dāng)采用1%阿托品滴眼，每天3次，持續(xù)3天，或1%阿托品眼膏，每日1-2次,

3-5天后驗光，或者滴用1%硫酸環(huán)戊通滴眼液2-3次，使瞳孔直徑至少為

6mm,及瞳孔對光反射消失后驗光。一般的低度遠(yuǎn)視可用其他麻痹劑。

3.斜視、弱視中低度遠(yuǎn)視者可能出現(xiàn)內(nèi)斜視，睫狀肌麻痹驗光或屈光矯正

后斜視明顯改善；高度遠(yuǎn)視者雙眼可能出現(xiàn)弱視，或雙眼度數(shù)參差較大者其高度

數(shù)眼出現(xiàn)弱視，或長期內(nèi)斜視未矯正者其內(nèi)斜眼出現(xiàn)弱視。

【治療方案及原則】

1.由于遠(yuǎn)視者未及時矯正會誘發(fā)弱視和內(nèi)斜視，因此應(yīng)當(dāng)阜期發(fā)現(xiàn)、早期

矯正。

2.非手術(shù)治療

（1）遠(yuǎn)視眼用凸透鏡矯正。輕度遠(yuǎn)視如無癥狀則不需矯正。如有視疲勞和

內(nèi)斜視，即使遠(yuǎn)視度數(shù)低也應(yīng)戴鏡。中度遠(yuǎn)視或中年以上輕中度遠(yuǎn)視者應(yīng)戴說矯

正視力，消除視疲勞及防止內(nèi)斜視的發(fā)生。

（2）遠(yuǎn)視矯正度數(shù)的選擇分全矯和欠矯，其選擇因人和臨床具體情況而異。

一般在無斜視和弱視的情況下，以提供能接受的最好矯正視力和舒服感覺為前提,

可以欠矯；若出現(xiàn)斜視，盡量全矯以改善斜視。

（3）矯正方法：框架眼鏡和角膜接觸鏡.對于兒童或少年，一般采用框架

眼鏡。對于較大屈光參差者，可考慮使用角膜接觸鏡。

3.手術(shù)治療準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療遠(yuǎn)視眼已經(jīng)開展多年，但總治療數(shù)量不多，

療效和安全性有待進(jìn)一步總結(jié)。

第三節(jié)散光

【概述】

眼球在不同子午線上的屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài),

稱為散光。散光可山角膜或晶狀體產(chǎn)生。

散光類型：分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光。最大屈光力和最小屈光力主子午線

相互垂直者為規(guī)則散光，不相互垂直者為不規(guī)則散光。規(guī)則散光又分為順規(guī)散光、

逆規(guī)散光、斜向散光。最大屈九力主子午線在90度土30度位置的散光稱為順

規(guī)散光，最大屈光力主子午線在180度士30度稱為逆規(guī)散光，其余為斜向散

光。根據(jù)兩條主子午線聚焦與視網(wǎng)膜的位置關(guān)系分為：

1.單純近視散光一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)

膜之前；

2.單純遠(yuǎn)視散光一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜上，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)

膜之后;

3.復(fù)合近視散光兩互相垂直的主子午線均娶焦在視網(wǎng)膜之前，但聚焦位置

前后不同；

4.復(fù)合遠(yuǎn)視散光兩互相垂直的主子午線均聚焦在視網(wǎng)膜之后，但聚焦位置

前后不同；

5.混合散光一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜之前，另一主子午線聚焦在視網(wǎng)膜之

后。

【臨床表現(xiàn)】

1.視力障礙散光對視力下降的影響取決于散光的類型、度數(shù)和軸位，散

光度數(shù)高或斜軸散光市視力影響較大，逆規(guī)散光對視力的影響比順規(guī)散光大。

2.視覺疲勞在未矯正狀態(tài)下可表現(xiàn)出視覺疲勞，在閱讀或長期用眼狀態(tài)下

表現(xiàn)明顯.

3.斜視和弱視可因散光類型、度數(shù)和軸位不同或嚴(yán)重程度，出現(xiàn)屈光性弱

視或斜視。

4.眼底檢杳可以發(fā)現(xiàn)乳頭傾斜等體征。

【診斷要點】

1.出現(xiàn)類似遠(yuǎn)視或近視的視力癥狀和視覺疲勞癥狀。

2.屈光檢查通過檢影驗光和規(guī)范主覺驗光，可得出散光量和散光軸位。必

要時可進(jìn)行睫狀肌麻痹驗光。

3.角膜曲率計檢查由于大部分散光發(fā)生在角膜，因此角膜曲率計檢查發(fā)現(xiàn)

角膜散光比較接近驗光中的散光量和散光軸位，其與角膜曲率計讀數(shù)相差的部分

為內(nèi)散光（晶狀體）。

4.角膜地形儀檢查發(fā)現(xiàn)不規(guī)則散光。角膜地形儀可以早期發(fā)現(xiàn)因圓錐角

膜而出現(xiàn)的散兆現(xiàn)象。

【治療方案及原則】

1.散光應(yīng)以柱鏡矯正，如不能適應(yīng)全矯，可先予以較低度數(shù)矯正，再逐漸增

加度數(shù)。以既能被舒服接受又能達(dá)到最好矯正視力為處方確定原則。

2.早期發(fā)現(xiàn)和早期矯正，避免屈光性弱視或斜視的發(fā)生。

3.早期以框架眼鏡矯正為主要的選擇，對于屈光參差較大者，可選擇角膜接

觸鏡。用于矯正散光的角膜接觸鏡有多種類型，一般為硬鏡。

4.不規(guī)則散光無法用框架眼鏡達(dá)到較好的矯止視力，可試用硬性角膜接觸鏡

矯正。

第四節(jié)屈光參差

【概述】

雙眼屈光度數(shù)不等者稱為屈光參差。由于人的融像功能可以克服低度屈光參

差造成的雙眼單視融像問題，因此在臨床上只有當(dāng)兩眼屈光度數(shù)相差超過

2.5OD以上時，此時框架眼鏡造成的雙眼融像大小差異在5%,才會因融像困難

出現(xiàn)癥狀，但個體間存在差異。由于人眼的調(diào)節(jié)活動是雙眼同時性的，屈光參差

者的度數(shù)較高眼常處于視覺模糊狀態(tài)，容易引起弱視C屈光參差的遠(yuǎn)視者，其度

數(shù)較高眼更容易成為弱視眼。單眼無晶狀體眼是典型的屈光參差。

對屈光參差者進(jìn)行屈光矯正時，需考慮矯正方法的視網(wǎng)膜像放大率。如單眼

為無晶狀體者，配戴框架眼鏡后雙眼視網(wǎng)膜像大小差異約為25%,無法融像而

產(chǎn)生許多癥狀。若配戴角膜接觸鏡，則放大率的差異約為6%o接近雙眼融像

的能力范圍(5%),可以減少因融像困難帶來的視覺癥狀。

【臨床表現(xiàn)】

1.屈光參差低于2.50D,或屈光參差大于2.50D但未行屈光矯正狀態(tài)下,

患者一般不表現(xiàn)任何癥狀。

2.只有對屈光參差超過2.50D同時進(jìn)行屈光矯正，特別是進(jìn)行框架眼鏡矯

正時，會出現(xiàn)一些因融像問題導(dǎo)致的癥狀，主要表現(xiàn)為視物變形、路面傾斜、頭

暈、惡心等非特異性癥狀。

【診斷要點】

1.通過規(guī)范驗光可以確定雙眼屈光度數(shù)和雙眼度數(shù)的差異，同時可以發(fā)現(xiàn)是

否存在因屈光參差造成的弱視和斜視。

2.部分患者的高度數(shù)眼可能出現(xiàn)弱視，屈光參差造成的弱視主要發(fā)生在遠(yuǎn)視

眼。

【治療方案及原則】

當(dāng)屈光參差造成融像困難而出現(xiàn)癥狀時，常用的處理為：

1.配戴角膜接觸鏡，可以減少雙眼視網(wǎng)膜像的大小差異。

2.高度數(shù)眼需配戴角膜接觸鏡，度數(shù)等于屈光參差量，然后配戴等度數(shù)的框

架眼鏡。

3.也可在符合條件的狀態(tài)下，行單眼或雙眼屈光手術(shù)。

第五節(jié)老視

【概述】

隨著年齡增長，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而

引起眼的調(diào)節(jié)功能逐漸下降。大約在40-45歲開始，出現(xiàn)閱讀等近距離工作困

難，這種由于年齡增長所致的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視.老視是一種生理現(xiàn)象，

不論屈光狀態(tài)如何，每個人均會發(fā)生老視。老視不屬于屈光不正，但由于在處理

上與屈光不正類似，仍將其歸在此章。

【臨床表現(xiàn)】

1.老視者初期常感覺將目標(biāo)放得遠(yuǎn)些才能看清，在光線不足時更為明顯，隨

著年齡的增長，這種現(xiàn)象逐漸加重。

2.老視明顯時，在一臂距離無法看清閱讀物。

3.原屈光狀態(tài)將影響老視癥狀出現(xiàn)的時間，未行矯正的遠(yuǎn)視者較早發(fā)生老視,

近視者發(fā)生較晚。

【診斷要點】

1.老視的檢測首先應(yīng)進(jìn)行遠(yuǎn)視力檢查和驗光，矯正屈光不正，同時了解被

檢者的工作性質(zhì)和閱讀習(xí)慣，選擇合適的閱讀距離進(jìn)行老視驗配。

2.老視驗兒的步驟

(1)在以下幾種方法中選擇一種，進(jìn)行選擇試驗性閱讀近附加。

1)根據(jù)年齡和屈光不正的關(guān)系。

融合性交叉柱鏡

2)(FCC)0

3)調(diào)節(jié)幅度一半的原則。

(2)精確附加，作負(fù)相對調(diào)節(jié)(NRA)和正相對調(diào)節(jié)(PRA),并調(diào)整附加

度數(shù)使其處于NRA/PRA的中點。

（3）試戴和調(diào)整試鏡架，并開出處方（應(yīng)包括遠(yuǎn)距處方和閱讀附加）。

3.老視的診斷應(yīng)與低度遠(yuǎn)視者進(jìn)行鑒別。低度遠(yuǎn)視者在年輕時表現(xiàn)為隱性遠(yuǎn)

視，裸眼視力通常比較好，隨著年齡增大，一般在35歲（根據(jù)遠(yuǎn)視的度數(shù)而定）

左右出現(xiàn)閱讀疲勞、視近模糊等典型的老視癥狀，配戴閱讀鏡后癥狀解除。在臨

床應(yīng)用過程中，這一附加度數(shù)隨著年齡增大變?yōu)橐曔h(yuǎn)度數(shù)。通過規(guī)范驗光，根

據(jù)癥狀出現(xiàn)的年齡可以綜合判斷和鑒別。

【治療方案及原則】

1.配戴單光閱讀鏡單光閱讀鏡的特點是經(jīng)濟(jì)、驗配要求低，但只適合閱讀,

不能看遠(yuǎn)距和中距的物體，日常生活和工作中需要不停地戴上和取下。

2.配戴雙光鏡特點是可以同時視遠(yuǎn)和視近，但不能看中距離物體，不美觀，

有跳躍現(xiàn)象c

3.配戴漸變多焦點鏡從遠(yuǎn)距離至近距離擁有連續(xù)和清晰的視力，良好的立

體感，美觀舒適。但是驗配要求相對較高，需要準(zhǔn)確驗光和測量眼部參數(shù)，需要

配戴者的理解和對驗配指導(dǎo)的依從性，視野相對減少，有一定的變形區(qū)域，需要

一定時間的適應(yīng)。

4.配戴角膜接觸鏡

（1）雙光或多焦知膜接觸鏡：是一種特殊設(shè)計的角膜接觸鏡，利用視遠(yuǎn)視

近躥孔的變化或眼瞼的變化來調(diào)整鏡片或鏡片的主要注視位置，達(dá)到視近加光的

效果，其特點還包括保持了角膜接觸鏡的其他特點，如保持自然面容，但也包括

所有?角膜接觸鏡的問題，如操作、眼部問題等。

（2）角膜接觸鏡單眼視：雙眼配戴角膜接觸鏡，但一眼的矯正符合視遠(yuǎn)用，

一眼的矯正符合視近用。

第六節(jié)無晶狀體眼

【概述】

無晶狀體眼是因為各種原因，如外科手術(shù)后或穿孔傷等失去晶狀體的一種狀

態(tài)。雖然人工晶狀體植入技術(shù)發(fā)展得很快，但人工晶狀體并非適合于所有去除晶

狀體的患者。對于那些眼外傷、復(fù)雜的眼內(nèi)手術(shù)術(shù)后，以及相對年輕的患者，尤

其嬰兒，植入人工晶狀體被認(rèn)為是有危險性的。所以還是有很多人單眼或雙眼為

無晶狀體眼。

使用框架眼鏡進(jìn)行屈光矯正，其產(chǎn)生的像的大小約是正視眼的130%,因

此會出現(xiàn)融像問題，以及融像問題所誘發(fā)的弱視和斜視問題。若為單眼無晶狀體

眼，由于兩眼像的大小相差太大，無法達(dá)到雙眼