ICS03.080.01

CCSA12

15

內(nèi)蒙古自治區(qū)地方標(biāo)準(zhǔn)

DB15/T3017—2023

老年人照護(hù)需求評估

Ratingspecificationforeldercareneeds

2023-05-11發(fā)布2023-06-11實(shí)施

內(nèi)蒙古自治區(qū)市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB15/T3017—2023

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4評估對象...........................................................................1

5評估指標(biāo)...........................................................................1

6評估實(shí)施...........................................................................2

7評估流程...........................................................................2

8評估原則...........................................................................4

附錄A（規(guī)范性）老年人照護(hù)需求評估申請表.............................................5

附錄B（規(guī)范性）老年人照護(hù)需求評估表.................................................6

附錄C（規(guī)范性）老年人照護(hù)需求評估結(jié)果..............................................20

附錄D（規(guī)范性）確認(rèn)聲明............................................................22

附錄E（規(guī)范性）老年人照護(hù)需求評估復(fù)評申請表........................................23

I

DB15/T3017—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳提出并歸口。

本文件起草單位：煙臺市蓬萊區(qū)蕾娜范健康管理有限公司、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、蕾娜范（北京）

咨詢服務(wù)有限公司、蕾娜范（呼和浩特）養(yǎng)老服務(wù)有限公司、內(nèi)蒙古民生養(yǎng)老服務(wù)評估發(fā)展中心、赤峰

市兒童福利院。

本文件主要起草人：王倩、鄒艷慧、王寧、趙曰鋒、李圩、張楚函、盛美娜。

II

DB15/T3017—2023

老年人照護(hù)需求評估

1范圍

本文件規(guī)定了老年人照護(hù)需求評估的評估對象、評估指標(biāo)、評估主體、評估流程、評估原則。

本文件適用于對有照護(hù)需求的老年人進(jìn)行等級評估工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T42195老年人能力評估規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

照護(hù)需求評估careneedsassessment

通過對健康評估、特殊醫(yī)療需求、老年人能力評估、疾病狀況等影響老年人日常生活的核心指標(biāo)進(jìn)

行評估,明確老年人目前存在的功能缺陷和缺陷程度,確定老年人照護(hù)需求及照護(hù)等級。

能力ability

個體順利完成某一活動所必需的身體條件。

4評估對象

有照護(hù)需求并提出照護(hù)服務(wù)評估申請的老年人。

享受本地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)或照護(hù)服務(wù)政策待遇的人員，或其他需要評估的人員。

申請老年人護(hù)理補(bǔ)貼的人員。

申請居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的人員。

5評估指標(biāo)

評估指標(biāo)

評估指標(biāo)分為背景參數(shù)和主要參數(shù)。

1

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背景參數(shù)

背景參數(shù)設(shè)2個一級指標(biāo)，分別為：健康評估、特殊醫(yī)療需求。

主要參數(shù)

主要參數(shù)分為為老年人能力評估、疾病狀況。

5.3.1老年人能力評估

老年人能力評估共設(shè)4個一級指標(biāo)，按GB/T42195規(guī)定執(zhí)行，分別為：

——自理能力，包括8個二級指標(biāo)：進(jìn)食、修飾、洗澡、穿/脫上衣、穿/脫褲子和鞋襪、小便控

制、大便控制、如廁；

——基礎(chǔ)運(yùn)動能力，包括4個二級指標(biāo)：床上體位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯；

——精神狀態(tài)，包括9個二級指標(biāo)：時間定向、空間定向、人物定向、記憶、理解能力、表達(dá)能

力、攻擊行為、抑郁癥狀、意識水平；

——感知覺與社會參與，包括5個二級指標(biāo)：視力、聽力、執(zhí)行日常事務(wù)、使用交通工具外出、

社會交往能力。

5.3.2疾病狀況

疾病狀況設(shè)2個一級指標(biāo)，分別為：I類疾病、Ⅱ類疾病。

6評估實(shí)施

評估要求

6.1.1評估中，注意保護(hù)被評估者和評估者的安全，尊重個人隱私。

6.1.2評估時，宜設(shè)立單獨(dú)的評估室，評估室內(nèi)物品滿足評估需要，不得不應(yīng)放置與評估無關(guān)的物品。

評估室內(nèi)環(huán)境應(yīng)清潔、安靜、光線充足、空氣清新、溫度適宜。評估室外有連續(xù)的臺階和帶有扶手的通

道，可供評估使用。臺階踏步的寬度不小于0.30m，踏步高度為0.13m～0.15m，臺階有效寬度不小

于0.9m，走道扶手安裝高度0.8m～0.9m。

6.1.3老年人群集中評估時，應(yīng)在相對獨(dú)立的評估空間內(nèi)逐一進(jìn)行。

評估主體

6.2.1開展評估工作的機(jī)構(gòu)應(yīng)為依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會組織，并獲得行業(yè)主管部門的認(rèn)可。

6.2.2開展評估工作的機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配置5名專/兼職評估人員。

6.2.3評估人員應(yīng)具有全日制高中或中專以上學(xué)歷，有5年以上從事醫(yī)療護(hù)理、健康管理、養(yǎng)老服務(wù)、

老年社會工作等實(shí)務(wù)經(jīng)歷并具有相關(guān)專業(yè)背景，理解評估指標(biāo)內(nèi)容，掌握評估要求，需接受行業(yè)主管部

門認(rèn)可的專業(yè)培訓(xùn)。

7評估流程

評估申請

7.1.1個人申請。

7.1.2機(jī)構(gòu)申請。

2

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受理審核

受理申請后，由評估主體采取集中或入戶等形式實(shí)施評估。

現(xiàn)場評估

7.3.1每次評估至少應(yīng)由2名評估人員同時進(jìn)行，至少有1人具有醫(yī)護(hù)專業(yè)背景。評估人員應(yīng)規(guī)范著

裝，佩戴有自己身份標(biāo)識的證件，態(tài)度和藹，使用禮貌用語，并進(jìn)行全過程影像記錄。在開展評估前應(yīng)

首先保證評估對象的安全。

7.3.2評估人員按照附錄A、附錄B內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)評估。

7.3.3評估過程結(jié)束后，評估對象或其法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人應(yīng)當(dāng)對評估過程真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，簽

署附錄D“確認(rèn)聲明”。相關(guān)記錄及時錄入評估系統(tǒng)；評估信息(含錄像)由評估機(jī)構(gòu)妥善保管，以備

動態(tài)評估、爭議處理或監(jiān)督檢查時使用。

照護(hù)等級確定

7.4.1綜合老年人能力評估、疾病狀況2個主要參數(shù)指標(biāo)確定老年人照護(hù)需求等級。在此基礎(chǔ)上結(jié)合

背景參數(shù)中健康評估、特殊醫(yī)療需求等內(nèi)容對照護(hù)需求等級進(jìn)行修正。

7.4.2老年人照護(hù)需求劃分為6個等級：

a)照護(hù)0級：能力完好0級，疾病狀況0級；

b)照護(hù)1級：能力完好0級，疾病狀況1級；

c)照護(hù)2級：能力輕度受損（輕度失能）1級，疾病狀況1級；

d)照護(hù)3級：能力重度受損（中度失能）2級，疾病狀況1級；

e)照護(hù)4級：能力重度受損（重度失能）3級，疾病狀況2級；

f)照護(hù)5級：能力完全喪失（完全失能）4級，疾病狀況3級。

注：等級修正條款。

7.4.3有以下情況之一者，應(yīng)在原有級別上提高一個等級，原有等級為照護(hù)5級則不再提升：

a)經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家診斷有認(rèn)知障礙/失智癥；

b)有特殊醫(yī)療需求的；

c)近30天內(nèi)發(fā)生過跌倒、噎食、自殺/傷、走失等的；

d)處于昏迷狀態(tài)。

7.4.4當(dāng)建議養(yǎng)老服務(wù)類型與個人養(yǎng)老意愿不一致時，如果個人養(yǎng)老意愿為居家社區(qū)養(yǎng)老，應(yīng)以個人

養(yǎng)老意愿為準(zhǔn)；如果個人養(yǎng)老意愿為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，應(yīng)以養(yǎng)老服務(wù)類型建議為準(zhǔn)。評估對象為無民事行為能

力人或限制民事行為能力人時，以法定監(jiān)護(hù)人的意愿作為個人養(yǎng)老意愿。

公示與送達(dá)

7.5.1評估人員依據(jù)評估結(jié)果填寫《老年人照護(hù)需求評估結(jié)果》見附錄C，經(jīng)評估機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)后，出

具給評估對象或其法定監(jiān)護(hù)人，由其在評定報告上簽字或留存文件寄送簽收證明。

7.5.2評估結(jié)果將在評估后進(jìn)行公示，享受政府補(bǔ)貼或政府購買服務(wù)的評估對象應(yīng)公示，對評估結(jié)果

有異議的可在規(guī)定期限內(nèi)提出復(fù)核復(fù)審。

復(fù)核與結(jié)論

7.6.1申請人或其法定監(jiān)護(hù)人收到《老年人照護(hù)需求評估結(jié)果》后，如對評估結(jié)論有異議的，可以自

收到評定報告之日起5個工作日內(nèi)申請復(fù)核,詳見附錄E。

評估機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到復(fù)核申請之日起15個工作日內(nèi)，重新安排評估人員進(jìn)行復(fù)核評估，并做出復(fù)核

3

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意見，參與首次評估的評估人員不得參與復(fù)核評估。復(fù)核評估要求如下：

a)復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論一致時，維持原評估結(jié)論；

b)復(fù)核結(jié)論與原結(jié)論不一致時，告知新結(jié)論。

7.6.2復(fù)核評估結(jié)論為評估的最終結(jié)論。

動態(tài)評估

申請人或其法定監(jiān)護(hù)人接受初次評估或復(fù)核評估后，若無特殊變化，至少每12個月應(yīng)定期評估一次，

程序與首次評估相同；出現(xiàn)特殊原因?qū)е履芰Πl(fā)生變化時，可申請即時評估。

8評估原則

獨(dú)立性

評估人員應(yīng)遵照規(guī)范規(guī)定的評估參數(shù)和事項(xiàng)進(jìn)行評判。

公正性

評估工作以事實(shí)為依據(jù)，客觀公正，不受非相關(guān)因素的影響。

保密性

保護(hù)評估對象的個人隱私，未經(jīng)評估對象或其法定監(jiān)護(hù)人書面許可，不得對外披露評估對象個人及

評估的相關(guān)信息。

動態(tài)性

應(yīng)根據(jù)評估對象身體、病情變化或?qū)嶋H需要進(jìn)行動態(tài)評估。

安全性

評估過程應(yīng)在安全的環(huán)境下進(jìn)行。評估信息在必要的范圍內(nèi)進(jìn)行保存和轉(zhuǎn)移,并記錄信息的保存范

圍和場所。殺毒、防護(hù)軟件定期更新,安裝安全補(bǔ)丁。定期檢查系統(tǒng)的運(yùn)行情況,及時進(jìn)行故障處理。在

系統(tǒng)更新、維護(hù)期間確保數(shù)據(jù)的安全。

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A

A

附錄A

（規(guī)范性）

老年人照護(hù)需求評估申請表

老年人照護(hù)需求評估申請見表A.1。

表A.1老年人照護(hù)需求評估申請表

姓名性別出生年月文化程度

曾從事職業(yè)婚姻狀況居住情況

社保類別□職工□居民□其他身份證號

現(xiàn)住址手機(jī)號碼

所屬街道居委會

既往病史/目前病情/主要診斷：

擬申請照護(hù)服務(wù)形式：□居家照護(hù)□居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心照護(hù)

□機(jī)構(gòu)照護(hù)□其他：_____________

溫馨提示：

1.根據(jù)有關(guān)規(guī)定，申請上述服務(wù)的人員，應(yīng)接受專業(yè)人員對其個人基本信息、健康評估、特殊醫(yī)療需求、自理能力、基

礎(chǔ)運(yùn)動能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會參與、疾病狀況的評估。評估人員將現(xiàn)場調(diào)查生活環(huán)境等情況，并實(shí)施查看病歷資

料、詢問病情、查體等工作，根據(jù)需要，必要時需錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請人、監(jiān)護(hù)人及其他相關(guān)人員應(yīng)給

予積極配合。因不配合導(dǎo)致無法完成評估工作的，將終止評估。

2.請將身份證復(fù)印件粘貼于本表背面。

□本人已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，理解并愿意配合做好上述工作。

申請人（監(jiān)護(hù)人）簽字：監(jiān)護(hù)人與申請人關(guān)系：

年月日

受理機(jī)構(gòu)意見（蓋章）：

經(jīng)辦人簽字：

年月日

注：本表由受理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)放并指導(dǎo)申請人填寫。由照護(hù)機(jī)構(gòu)受理的一式2份，照護(hù)機(jī)構(gòu)與申請人各1份；由評估機(jī)構(gòu)

受理的一式2份，評估機(jī)構(gòu)與申請人各1份。

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

老年人照護(hù)需求評估表

B.1老年人照護(hù)需求評估表見圖B.1。

老年人照護(hù)需求評估表

被評估人姓名：

住址：

評估類別：□首次評估□動態(tài)評估□復(fù)核評估

評估日期：

評估編號：

評估員：

圖B.1老年人照護(hù)需求評估表

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B.2個人基本信息見表B.1。

表B.1個人基本信息

基本資料

姓名：性別：□男□女出生日期：年月日

籍貫：民族：身份證號：社?？ㄌ枺?/p>

曾從事職業(yè)：

婚姻狀況：1.□未婚2.□已婚3.□離婚4.□喪偶5.□其他

文化程度：1.□文盲.2.□小學(xué)3.□初中4.□高中5.□大專6.□本科及以上7.□其他：

宗教信仰：1.□無2.□佛教3.□基督教4.□伊斯蘭教5.□其他：

居住狀況：1.□獨(dú)居2.□與配偶/伴侶居住3.□與子女居住4.□與親屬居住5.□其他：

醫(yī)療保險類別：

一、醫(yī)療費(fèi)用支付方式：1.□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3.□新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.□貧困救助5.□商業(yè)醫(yī)療保險6.□全公費(fèi)

7.□全自費(fèi)

二、是否有殘疾證：1.□是2.□申請中3.□否

三、經(jīng)濟(jì)來源：1.□子女供應(yīng)2.□退休金3.□親友資助

4.□社會福利補(bǔ)助5.□其他

現(xiàn)住地址：

聯(lián)系電話：

姓名關(guān)系年齡是否同住備注（照護(hù)、探視情況等）

□是□否

家□是□否

庭

成

員

□是□否

□是□否

□是□否

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B.3背景參數(shù)健康評估見表B.1。

表B.2背景參數(shù)健康評估

1.1.1.1跌倒1無2發(fā)生過1次3發(fā)生過2次4發(fā)生過3次以上□

11.1.2噎食1無2發(fā)生過1次3發(fā)生過2次4發(fā)生過3次以上□

近1.1.3自殺1無2發(fā)生過1次3發(fā)生過2次4發(fā)生過3次以上□

301.1.4走失1無2發(fā)生過1次3發(fā)生過2次4發(fā)生過3次以上□

天

內(nèi)

意

1.1.5其他

外

事

件

1.2.1過去三個月中，是否因食欲

不振，咀嚼或吞咽困難，消化不良1是2否3其他：□

等問題導(dǎo)致進(jìn)食量越來越少？

1無

2抱怨吞咽困難或吞咽時會疼痛；

1.

3吃東西或喝水的時候出現(xiàn)咳嗽或嗆咳；

21.2.2吞咽困難情況□

4用餐后口中仍含有食物或留有殘余食物；

營

5當(dāng)飲用或吃流食、固體食物時，食物會從嘴角邊流失；

養(yǎng)

6有流口水的情況

狀

1體重減輕>3公斤2體重減輕1～3公斤

況1.2.3近三個月體重變化□

3體重?zé)o改變4不清楚

1.2.4身體質(zhì)量指數(shù)（BMI)體重1BMI<18.5218.5≤BMI<24324≤BMI<28

□

（公斤）/身高（公尺）2428≤BMI≤325BMI＞32

1.2.5小腿圍（CC）（cm）（若無1CC＜31

□

BMI）2CC≥31

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B.4背景參數(shù)特殊醫(yī)療需求見表B.3。

表B.3背景參數(shù)特殊醫(yī)療需求

1年均5千元以下

2年均5千～1萬

2.1.1近兩年醫(yī)藥費(fèi)使用情況

3年均1萬～2萬

4年均2萬元以上

1特級護(hù)理2一級護(hù)理

2.1.2最后一次出院護(hù)理級別

3二級護(hù)理4三級護(hù)理□

1清醒2模糊3嗜睡

2.1.3意識狀態(tài)

4昏迷5其他□

1留置鼻胃管

2留置導(dǎo)尿管

2.1.4管道留置

3氣管套管□

4其他

1制氧機(jī)2呼吸機(jī)

3其他□

2.2.1.5醫(yī)療設(shè)備使用情況（有創(chuàng)/無創(chuàng)）

1持續(xù)使用2間斷使用

1

3其他□

特

2.1.6透析1次/周2其他□

殊

1Ⅰ期2Ⅱ期

醫(yī)

3Ⅲ期4Ⅳ期

療2.1.7壓瘡

5不明確分期□

護(hù)

6可疑的深部組織損傷

理

1無

需

2輕微疼痛

求

2.1.8疼痛（可多選）3中度疼痛（可以忍受）□

4重度疼痛（無法忍受）

5無法判斷

1無

2擦傷

3燒燙傷

2.1.9傷口情況（可多選）4術(shù)后傷口□

5糖尿病足潰瘍

6血管性潰瘍

7其他

1無2一次

2.1.10近兩年住院情況3二次4三次□

5四次以上

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B.5信息提供者及聯(lián)系人信息見表B.4。

表B.4信息提供者及聯(lián)系人信息

信息提供者與被評估者的關(guān)系□配偶□子女□其他親屬□照護(hù)者□其他

聯(lián)系人（主要監(jiān)護(hù)人）

聯(lián)系人電話

信息提供者簽名

注：此表選項(xiàng)可做多項(xiàng)選擇。

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DB15/T3017—2023

B.6自理能力評估見表B.5。

表B.5自理能力評估表

自理能力總分等級評分

4分：獨(dú)立使用器具將食物送入口中并咽下，沒有嗆咳

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒有嗆咳

1.1進(jìn)食：使用適當(dāng)?shù)钠骶?/p>

□分2分：進(jìn)食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾（每月一次及以上）嗆咳

將食物送入口中并咽下

1分：在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常（每周一次及以上）嗆咳

0分：完全依賴他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，或留置營養(yǎng)管

4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助

1.2修飾：指洗臉、刷牙、3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

□分

梳頭、刮臉、剪指（趾）甲等2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立完成，不需要協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

□分

1.3洗澡：清洗和擦干身體2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

1.4穿/脫上衣：指穿/脫上□分

2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

身衣服、系扣、拉拉鏈等

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

1.5穿/脫褲子和鞋襪：指

□分2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

穿/脫褲子、鞋襪等

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常

3分：白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較

差，或自行使用尿布、尿墊等輔助用物

2分：白天大部分時間可自行控制排尿，偶出現(xiàn)（每天＜1次，但每周＞

1.6小便控制：控制和排出

□分1次）尿失禁，夜間控制排尿較差，或他人少量協(xié)助使用尿布、尿墊等

尿液的能力

輔助用物

1分：白天大部分時間不能控制排尿（每天≥1次，但尚非完全失控），

夜間出現(xiàn)尿失禁，或他人大量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物

0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導(dǎo)尿管

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表B.5自理能力評估表（續(xù)）

自理能力總分等級評分

4分：可正常自行控制大便排出

3分：有時出現(xiàn)（每周＜1次）便秘或大便失禁，或自行使用開塞露、尿

墊等輔助用物

1.7大便控制：控制和排出2分：經(jīng)常出現(xiàn)（每天＜1次，但每周＞1次）便秘或大便失禁，或他人

□分

糞便的能力少量協(xié)助使用開塞露、尿墊等輔助用物

1分：大部分時間均出現(xiàn)（每天≥1次）便秘或大便失禁，但尚非完全失

控，或他人大量協(xié)助使用開塞露、尿墊等輔助用物

0分：嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他人協(xié)助排便或清潔皮膚

1.8如廁：上廁所排泄大小4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

便，并清潔身體3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

注：評估中強(qiáng)調(diào)排泄前解開褲□分2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

子、完成排泄后清潔身體、穿1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

上褲子0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

得分：

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B.7基礎(chǔ)運(yùn)動能力評估見表B.6。

表B.6基礎(chǔ)運(yùn)動能力評估表

基礎(chǔ)運(yùn)動能力總分等級評分

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2.1床上體位轉(zhuǎn)移：臥床翻

□分2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

身及坐起躺下

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立完成，不需要他人協(xié)助

3分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2.2床椅轉(zhuǎn)移：從坐位到站

□分2分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

位，再從站位到坐位的轉(zhuǎn)換過程

1分：主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合

0分：完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合

4分：獨(dú)立平地步行50m左右，不需要協(xié)助，無摔倒風(fēng)險

2.3平地行走：雙腳交互的

3分：能平地步行50m左右，存在摔倒風(fēng)險，需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)，或使

方式在地面行動，總是一只腳在

用拐杖、助行器等輔助工具

前□分

2分：在步行時需要他人少量扶持協(xié)助

注：包括他人輔助和使用輔

1分：在步行時需要他人大量扶持協(xié)助

助具的步行。

0分：完全不能步行

3分：可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10個～15個臺階），不需要協(xié)助

2分：在他人指導(dǎo)或提示下完成

2.4上下樓梯雙腳交替完

□分1分：需要他人協(xié)助，但以自身完成為主

成樓梯臺階連續(xù)的上下移動

0分：主要依靠協(xié)助，自身能給予配合；或完全依賴他人協(xié)助，且不能

給予配合

得分：

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B.8精神狀態(tài)評估見表B.7。

表B.7精神狀態(tài)評估表

精神狀態(tài)總分等級評分

4分：時間觀念（年、月）清楚，日期（或星期幾）可相差一天

3分：時間觀念有些下降，年、月、日（或星期幾）不能全部分清（相差

3.1時間定向：知道并確兩天或以上）

□分

認(rèn)時間的能力2分：時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)

1分：時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間

0分：無時間觀念

4分：能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購物

等

3.2空間定向：知道并確3分：不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址信息

□分

認(rèn)空間的能力2分：不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址信息

1分：不能單獨(dú)外出，但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息

0分：不能單獨(dú)外出，無空間觀念

4分：認(rèn)識長期共同一起生活的人，能稱呼并知道關(guān)系

3分：能認(rèn)識大部分共同生活居住的人，能稱呼或知道關(guān)系

3.3人物定向：知道并確

□分2分：能認(rèn)識部分日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱呼或知道關(guān)系等

認(rèn)人物的能力

1分：只認(rèn)識自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等

0分：不認(rèn)識任何人（包括自己）

4分：總是能保持與社會、年齡所適應(yīng)的記憶能力，能完整的回憶

3分：出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時信息，3個詞語經(jīng)過

5分鐘后僅能回憶0個～1個）

3.4記憶：短時、近期和2分：出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一

□分

遠(yuǎn)期記憶能力頓飯吃了什么）

1分：出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己

老朋友）

0分：記憶完全紊亂或者完全不能對既往事物進(jìn)行正確回憶

4分：能正常理解他人的話

3.5理解能力：理解語言

3分：能理解他人的話，但需要增加時間

信息和非語言信息的能力

□分2分：理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)

（可借助平時使用助聽設(shè)備

1分：理解有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助

等），即理解別人說的話

0分：完全不能理解他人的話

4分：能正常表達(dá)自己的想法

3.6表達(dá)能力：表達(dá)信息3分：能表達(dá)自己的需要，但需要增加時間

能力，包括口頭的和非口頭□分2分：表達(dá)需要有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)

的，即表達(dá)自己的想法1分：表達(dá)有嚴(yán)重困難，需要大量他人幫助

0分：完全不能表達(dá)需要

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表B.7精神狀態(tài)評估表（續(xù)）

精神狀態(tài)總分等級評分

3.7攻擊行為：身體攻擊1分：未出現(xiàn)

行為（如打/踢/推/咬/抓/摔

東西）和語言攻擊行為（如罵□分

0分：近一個月內(nèi)出現(xiàn)過攻擊行為

人、語言威脅、尖叫）

注：長期的行為狀態(tài)。

3.8抑郁癥狀：存在情緒1分：未出現(xiàn)

低落、興趣減退、活力減退等

癥狀，甚至出現(xiàn)妄想、幻覺、□分

0分：近一個月內(nèi)出現(xiàn)過負(fù)性情緒

自殺念頭或自殺行為

注：長期的負(fù)性情緒。

3.9意識水平：機(jī)體對自2分：神志清醒，對周圍環(huán)境能做出正確反應(yīng)

身和周圍環(huán)境的刺激做出應(yīng)

1分：嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動老年人的肢體時可

答反應(yīng)的能力程度，包括清醒

喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡；意識模

和持續(xù)的覺醒狀態(tài)

糊，注意力渙散，對外界刺激不能清晰的認(rèn)識，空間和時間定向力障礙，

注：處于昏迷狀態(tài)者，直□分

理解力遲鈍，記憶力模糊和不連貫

接評定為重度失能。

0分：昏睡，一