血液透析室管理制度

目錄

一、血液透析室質(zhì)量管理制度……3

1.血液透析室工作制度……3

2.血液透析室管理制度……

3.血液透析室醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度……

4.血液透析室護(hù)士培訓(xùn)制度……

5.血液透析室工作人員體檢制度……

6.血液透析治療的杳對(duì)制度……

7.血液透析室冰箱藥物管理制度……

8.血液透析室透析用抗凝藥配制規(guī)定……

9.血液透析室透析記錄單的書寫規(guī)范……

10.血液透析室新病人管理制度……

11.血液透析室患者管理制度……

12.血液透析室透析患者實(shí)名制管理制度……

13.血液透析患者登記和病歷管理制度……

14.病區(qū)血液透析患者管理規(guī)定……

15.血液透析室患者接診制度……

16.血液透析室水處理間管理制度……

17.血液透析室配液間管理制度……

18.血液透析室透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度……

19.血液透析室?guī)旆抗芾碇贫取?/p>

20.血液透析室清潔區(qū)管理制度……

21.血液透析室治療準(zhǔn)備間管理制度……

22.血液透析室環(huán)境管理規(guī)定……

二、醫(yī)院感染有關(guān)制度……

1.血液透析室消毒隔離制度……

2.血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度……

3.血液透析室感染管理制度……

4.血液透析室感染監(jiān)測(cè)制度……

5.隔離透析室管理制度……

6.血液透析室污水消毒處理制度……

7.血液透析室醫(yī)療廢物管理制度……

8.血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度……

三、醫(yī)療設(shè)備有關(guān)制度……

1.血透設(shè)備檢查、維護(hù)制度……

2.血液透析室透析材料提取使用檢查登記制度

3.血液透析室設(shè)施設(shè)備及一次性物品管理制度

4.血液透析室醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度

一、血液透析室質(zhì)量管理制度

血液透析室工作制度

一、目的

保證患者透析治療的順利進(jìn)行，逐漸提高患者透析質(zhì)量。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程（SOP）。

三、管理程序

1.以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不停提高服務(wù)質(zhì)量。

2.堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士、技師不得擅離職守。

3.醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療日勺適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治患者，組織血液透析治療的實(shí)行和

對(duì)危重患者H勺急救。

4.醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查患者并做好醫(yī)療文獻(xiàn)H勺書寫。

5.嚴(yán)格杳對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完畢當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)直，并做好次日的工

作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)匯報(bào)。

6.合理安排患者透析時(shí)間，對(duì)透析患者做詳細(xì)登記。擇期透析的患者若想更改透析日期，提前一

天聯(lián)絡(luò)，需急診透析患者所在科室值班醫(yī)師與血液透析室聯(lián)絡(luò)，血液透析室工作人員做好透析安

排。

7.定期檢查急救器材、藥物，保證急救工作正常進(jìn)行。

8.加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不停提高專業(yè)水平，對(duì)新技術(shù)口勺開展應(yīng)做到有指證、有把握、

有準(zhǔn)備。

血液透析室醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

一、目的

督促各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作

制度以及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范保證患者透析治療安全性，防止和減少醫(yī)療事故隱患。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程（SOP）。

三、管理程序

1.從室血液凈化治療工作的醫(yī)師必須具有大學(xué)本科以上學(xué)歷且具有衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)口勺執(zhí)業(yè)

醫(yī)師執(zhí)照，由通過腎臟病?？朴?xùn)練、具有全面日勺腎科診斷操作技術(shù)的腎臟?？漆t(yī)師擔(dān)任，基礎(chǔ)理

論和專業(yè)知識(shí)扎實(shí)。

2.住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵照和完畢規(guī)范化培訓(xùn)所規(guī)定H勺科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，如實(shí)填寫住院醫(yī)師培訓(xùn)登記手

冊(cè)；完畢通過重慶市規(guī)定的繼續(xù)教育，主治醫(yī)師以上按規(guī)定完畢繼續(xù)教育任務(wù)。

3.初次從事血液凈化治療工作口勺醫(yī)師須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行不少于三個(gè)月的崗位培訓(xùn)，

4.經(jīng)崗位培訓(xùn)后能掌握多種血液凈化方式的原理、血液凈化的適應(yīng)癥及禁忌癥，能獨(dú)立操作中心

靜脈臨時(shí)、長(zhǎng)期透析導(dǎo)管置管、拔管術(shù)，熟悉各項(xiàng)機(jī)型透析機(jī)的操作規(guī)則，報(bào)警識(shí)別。

5.純熟掌握透析中低血壓、高血壓、心律失常、透析失衡綜合征，透析器反應(yīng)等并發(fā)癥II勺識(shí)別、

防止和處理。熟悉并掌握透析意外多種應(yīng)急預(yù)案和防止措施，不停加強(qiáng)基礎(chǔ)技能培訓(xùn)。

6.腎內(nèi)科每月進(jìn)行2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將血液凈化治療有關(guān)信息、新經(jīng)驗(yàn)、新知識(shí)傳授給每位工

作人員。

血液透析室護(hù)士培訓(xùn)制度

一、目的

更好的完畢透析任務(wù)和保證透析護(hù)理質(zhì)量，防止和減少醫(yī)療事故隱患。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程（SOP）。

2.嚴(yán)格執(zhí)行2023年版《血液透析?？谱o(hù)理操作指南》、2023年版《血液透析導(dǎo)管護(hù)理操作指南》、

2023年版《血液透析室醫(yī)院感染防控護(hù)理管理指南》。

3.參照護(hù)理部有關(guān)護(hù)士培訓(xùn)規(guī)定與計(jì)劃。

三、管理程序

1.血液透析專業(yè)護(hù)師應(yīng)具有中等專業(yè)以上學(xué)歷，為了更好適應(yīng)目前形勢(shì)口勺需要，鼓勵(lì)護(hù)理人員自

學(xué)或函授到達(dá)大專、本科以上學(xué)歷。

2.熟悉多種透析方式的原理，熟悉掌握各項(xiàng)機(jī)型透析機(jī)的操作規(guī)則，報(bào)警識(shí)別，透析并發(fā)癥識(shí)別

和緊急處理。

3.嚴(yán)格按操作規(guī)則進(jìn)行上下機(jī)，嚴(yán)格無菌操作。

4.不停加強(qiáng)基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，如CPR、輸液、輸血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、除顫、微泵等，尤其掌握多

種血管通路建立的措施如內(nèi)屢穿刺，深靜脈置管護(hù)理等。

5.純熟掌握急性心力衰竭，透析低血壓，高血壓，透析失衡綜合征，初次使用綜合征等并發(fā)癥的

護(hù)理。熟悉并掌握透析意外多種應(yīng)急預(yù)案和防止措施。

6.在做好透析治療的同步，注意加強(qiáng)患者的透析治療知識(shí)的宣傳教育（如飲食的指導(dǎo)，內(nèi)痍的保

護(hù)，充足透析日勺重要性等）及心理疏導(dǎo)工作。

7.積極參與科教科和護(hù)理部組織H勺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1?2次，碰到難題或新問題

隨時(shí)學(xué)習(xí)，參與護(hù)理部組織口勺理論考試和科室組織口勺專業(yè)理論及操作考試。

8.更新專業(yè)?？浦R(shí)，不停提高護(hù)士口勺理論和操作能力，每年選派1?2名護(hù)士參與血液凈化短期

學(xué)習(xí)班，按規(guī)定完畢繼續(xù)教育任務(wù)。

9.因業(yè)務(wù)不停擴(kuò)大，故要做好新同志的帶教工作，帶教工作須由主管護(hù)師以上且在血液透析室工

作5年以上的骨干勝任。

10.新同志須通過三個(gè)月培訓(xùn)后，理論與操作考試合格方可獨(dú)立上班，根據(jù)工作能力酌情參與24

小時(shí)值班。

血液透析室工作人員體檢制度

一、目的

保證患者透析治療安全性，防止院內(nèi)交叉感染。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程（SOP）。

2.嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室醫(yī)院感染管理制度。

三、管理程序

1.血液透析室工作人員應(yīng)遵照醫(yī)院感染管理制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

2.血液透析室工作人員每年進(jìn)行肝功能，肝炎病毒標(biāo)志物（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊

型肝炎）監(jiān)測(cè)。

3.對(duì)乙肝陰性的J工作人員注射乙肝疫苗，直至產(chǎn)生乙肝表面抗體。

4.保留原始化驗(yàn)記錄單，專人負(fù)責(zé)。

5.如遇針刺傷后，按院感有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

血液透析治療的查對(duì)制度

1.物品準(zhǔn)備時(shí)與醫(yī)囑查對(duì)透析器型號(hào)，檢查透析器及管路、透析液外包裝與否完好、有無破損，

查看有效日期、型號(hào)。

2.透析治療嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。查對(duì)病人姓名、性別、透析號(hào)、血管通路、透析方式、抗凝劑量

及抗凝措施及問詢有無出血狀況、干體重、血流量、超濾量、透析液配方、管路連接與固定、有

無滲血等。

3.上機(jī)后自查、第二人再次查對(duì)并簽名。查對(duì)次序依次查：

（1）動(dòng)脈靜穿刺點(diǎn)或?qū)Ч芙涌谟袩o滲血、腫脹、固定與否妥善、連接與否緊密；

（2）動(dòng)脈泵前補(bǔ)液側(cè)管夾閉、輸液開關(guān)關(guān)閉；

（3）血泵聲音無異常，泵管內(nèi)無氣泡，血流量符合規(guī)定；

（4）肝素泵啟動(dòng)，夾子打開，時(shí)間、速率對(duì)口勺，與注射器連接緊密；

（5）動(dòng)脈壺液面超過三分之二以上，側(cè)管夾閉，安全帽旋緊；透析器型號(hào)對(duì)的，與管路連接緊密,

與透析液連接方向?qū)Φ模▋烧吡鲃?dòng)方向相反）；

（6）靜脈壺中段接觸液面監(jiān)測(cè)器，液面超過三分之二以上，側(cè)管夾閉，安全帽旋緊，靜脈壓監(jiān)測(cè)

夾子打開，連接緊密；

（7）靜脈壺下段管路卡入血液鑒別器內(nèi)。

血液濾過治療，查對(duì)置換方式選擇與否對(duì)的。

透析機(jī)治療參數(shù)設(shè)定無誤：治療模式，超濾曲線、超濾量、置換量、時(shí)長(zhǎng)，透析液鈉濃度、鈉曲

線、溫度、流速，血流量，報(bào)警范圍區(qū)間等。

4.初次透析須查對(duì)患者透析談話記錄單、術(shù)前四項(xiàng)檢查成果等。

血液透析室冰箱藥物管理制度

1.冰箱每周清潔一次，除霜一次。

2.每天查看冰箱溫度并記錄，保持在2-8攝氏度。

3.冰箱內(nèi)只寄存按規(guī)定需低溫保留的藥物，不得有其他雜物、食物。

4.每班清點(diǎn)冰箱自備藥與代管藥數(shù)量。代管的藥物如促紅素等按規(guī)格分類放入冰箱整頓盒內(nèi)，不

得隨意擺放。

5.備尿激酶、魚精蛋白固定基數(shù)2支，每天清點(diǎn)。

6.如需要使用尿激酶，督促醫(yī)生盡量當(dāng)次開方取藥，如確需借藥日勺作好借藥登記本記錄，由辦公

班護(hù)士負(fù)責(zé)償還，并銷借。

7.冰箱內(nèi)代存管的患者藥物有疑問及時(shí)查對(duì)。。

8.每月定期查對(duì)■藥物有效斑，不得有過期藥物；按標(biāo)示寄存，不得混放藥物。

9.不啟動(dòng)時(shí)保持冰箱門緊閉狀態(tài)。

血液透析室透析用抗凝藥配制規(guī)定

詳細(xì)規(guī)定：

1.責(zé)任到人：第一班由早班護(hù)士配制；第二班透析用抗凝藥物向班護(hù)士配制。

2.配制時(shí)間：7：00-7：30；10：30-11：00。

3.配制地點(diǎn)：治療準(zhǔn)備室。

4.配制規(guī)定：三查七對(duì)，無菌操作。

5.配制流程：

清點(diǎn)本班透析人次，確定一般肝素、低分子肝素的患者數(shù)。

一般肝素統(tǒng)一用20ML注射器以生理鹽水配制成2mg/ml*20nli，根據(jù)人數(shù)配制對(duì)應(yīng)份數(shù)。配制完畢,

再次查對(duì)后鋪好無菌盤連同治療車推至透析間備用。

低分子肝素統(tǒng)一一人一針，一次性使用。

6.注意事項(xiàng)：

1）病區(qū)患者的低分了?肝素統(tǒng)一先從科室備藥中取用，辦公班護(hù)士接受到藥物查對(duì)無誤后即補(bǔ)充到

科室備藥中。

2）門診患者日勺低分子肝素由配制護(hù)士從其寄存在科室的I患者私人藥盒中取用，對(duì)H勺查對(duì)，并記錄。

血液透析室透析記錄單的書寫規(guī)范

1.眉欄:對(duì)口勺完整填寫。

2.臨床評(píng)估：如實(shí)進(jìn)行各項(xiàng)H勺評(píng)估,對(duì)口勺填寫。

3.透析處方：不得有空項(xiàng)，由醫(yī)生對(duì)的填寫，護(hù)士查對(duì)后執(zhí)行。

4.臨時(shí)醫(yī)囑：促紅素、左卡尼汀等臨時(shí)醫(yī)囑開具后與患者確認(rèn)后再執(zhí)行，并注明時(shí)間、簽名。

5.監(jiān)測(cè)記錄：精確及時(shí)填寫各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，在對(duì)應(yīng)口勺時(shí)間欄內(nèi)填寫患者癥狀、體征，并有處理及

轉(zhuǎn)歸。

6.透析后狀況：評(píng)估凝血程度、予以相對(duì)應(yīng)的宣傳教育并記錄。醫(yī)生記錄透析小結(jié)。

7.字跡清晰、文字工整、表述精確、客觀真實(shí)，不得用刮、粘、涂等措施清除本來字跡，

8.換藥、穿刺、治療、查對(duì)、下機(jī)護(hù)士簽名、醫(yī)生簽名完善。

血液透析室新病人管理制度

1.首診護(hù)士做好病歷：透析須知、血液透析新病人宣傳教育記錄單、血液透析治療記錄單，檢查

感染四項(xiàng)檢查成果。

2.初次透析責(zé)任護(hù)士查看血液透析治療知情同意書與否簽字，并留取一份透析室保留；建立透析

患者基本信息檔案；向醫(yī)生索要透析號(hào)。

3.新入患者，填寫“血透患者登記本”。

4.告之透析治療費(fèi)用祥情、尿毒癥特病辦理流程。

5.按血液透析新病人宣傳教育記錄單進(jìn)行宣傳教育及評(píng)價(jià)，并簽名，宣傳教育病人家眷管理制度。

6.初次透析病情監(jiān)測(cè)記錄精確完整，包括導(dǎo)管的護(hù)理、血管通路類型、建立時(shí)間、血流量與否充

足、透析中癥狀及反應(yīng)等。

7.醫(yī)生負(fù)責(zé)新患者透析病歷H勺書寫。

血液透析患者管理制度

一、目日勺

保證患者透析治療安全性，防止和減少醫(yī)療事故隱患，提高透析質(zhì)量。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室透析患者登記和病歷管理制度。

三、管理程序

1.血液透析室為急慢性腎功能衰竭、急進(jìn)性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓罐、中毒

等患者提供包括血液透析、血液透析濾過、血液灌流、、持續(xù)性血液凈化、血漿置換等血液凈化

治療。

2.每一位新進(jìn)入透析口勺患者予建立完整的病歷記錄，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)絡(luò)、住址、工作單

位、透析病歷包括透析病史，階段評(píng)估，長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、簽字單，化驗(yàn)單和檢查匯報(bào)單和

透析記錄單。血液透析患者實(shí)行實(shí)名制管理。新血液透析患者透析前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾

滋病感染H勺有關(guān)檢查。對(duì)于HbsAg、HbsAb及HBcAb均陰性的患者提議接種乙肝疫苗。對(duì)于HCV

抗體陽性H勺患者，予深入行HCVRNA及肝功能指標(biāo)H勺檢測(cè)。每六個(gè)月對(duì)透析患者進(jìn)行上述感染指標(biāo)

復(fù)查。對(duì)于與血液透析有關(guān)的有創(chuàng)性操作，例如動(dòng)脈-靜膿內(nèi)痰成型術(shù)、中心靜脈置管術(shù)、體外循

環(huán)技術(shù)（一般血液透析、血液透析濾過、血液灌流、、持續(xù)性血液凈化、血漿置換等），均向患

者及家眷講明該操作的目的、也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽訂知情同意書。每3個(gè)月對(duì)患者

進(jìn)行透析充足性等生化指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，并予登記在血液透析質(zhì)控上報(bào)系統(tǒng)中。每次透析均有規(guī)范

合理H勺透析診斷流程，透析開始前醫(yī)師對(duì)每位透析患者進(jìn)行病情評(píng)估，制定當(dāng)口的透析方案，并

予處理特殊狀況，護(hù)士在透前對(duì)■患者進(jìn)行基本日勺生命體征如血壓、體溫、心率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄，

并對(duì)H勺執(zhí)行透析治療口勺醫(yī)嗯，嚴(yán)格查對(duì)程序，認(rèn)真實(shí)行透析治療護(hù)理常規(guī)。透析中定期巡視患者,

觀測(cè)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，做好透析記錄，發(fā)現(xiàn)異常狀況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)狀況。醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格

遵照手衛(wèi)生的規(guī)定穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。

3.血液透析室每天24小時(shí)為急診患者和長(zhǎng)期血液透析患者提供醫(yī)療服務(wù)。

4.門診患者和病情穩(wěn)定、能安全轉(zhuǎn)運(yùn)的住院患者在血液透析室接受治療，1CU患者以及病重患者

不能安全轉(zhuǎn)運(yùn)的由血液透析室護(hù)士及醫(yī)生到床邊行血液凈化治療。

5.患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程

患者血透執(zhí)行時(shí)間由血液透析室護(hù)士告知病房，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者一般狀況后選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工

具護(hù)送患者進(jìn)血液透析室。透析結(jié)束后由血液透析室護(hù)士評(píng)估患者一般狀況后選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工

具將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。血液透析前后，危重患者病房護(hù)士和血液透析室護(hù)士應(yīng)做好交接班，并記

錄。如患者有特殊病情變化，由透析室醫(yī)生和病房醫(yī)生進(jìn)行交接班。

6.血液透析室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有醫(yī)院感染緊急狀況日勺處理預(yù)案，患者進(jìn)入血

液凈化室前進(jìn)行乙肝、丙肝梅毒及艾滋病感染的有關(guān)檢查，并定期復(fù)查，對(duì)有傳染性的I乙肝、閃

肝患者分辨別機(jī)隔離透析，感染區(qū)的護(hù)士不進(jìn)入非感染區(qū)進(jìn)行操作，并配置感染患者?？诳谏淄肝?/p>

操作用品車。感染患者使用H勺設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等均有標(biāo)識(shí)。

排班表、病歷及有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識(shí)。每日進(jìn)行有效R勺空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)

菌V500cfu/m3,每次透析結(jié)束均更換床單，每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)對(duì)所有的

物品表面(如透析機(jī)外部、小桌板等)及地面進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭

消毒，假如血液污染到透析機(jī)，立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑日勺?次性布擦拭去掉血跡后，

再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。透析管路、透析器及穿刺針均為一次性使用。

醫(yī)療廢棄物管理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。透析廢水排入醫(yī)療污水

系統(tǒng)，每月對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量。每月對(duì)物體表面、

空氣及醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每年對(duì)透析用水的化學(xué)污染物進(jìn)行測(cè)定一次。每做完一種患

者即進(jìn)行透析機(jī)消毒，每天進(jìn)行脫鈣，在線監(jiān)測(cè)透析用水的電導(dǎo)度、硬度，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常予及

時(shí)校正。每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)中反滲水輸水管路的末端采樣行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)并記錄數(shù)據(jù),

每次檢測(cè)細(xì)菌數(shù)V100cfu/ml,內(nèi)毒素VO.25EU/mL透析用水符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)原則《血

液透析和有關(guān)治療用水》(YY0572-2023)H勺規(guī)定。A、B粉為從廠家購置透析粉劑，由經(jīng)培訓(xùn)的

專職人員負(fù)責(zé)配制，每月對(duì)透析液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每月對(duì)透析液進(jìn)行1-2次的PH、電解質(zhì)、及碳

酸氫根U勺檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常予及時(shí)校正。對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均保留原始記錄并建立登記表。

7.為了保障血液透析室工作正常有序的進(jìn)行，我們制定了醫(yī)療制度、護(hù)理制度、消毒隔離制度、

水處理間規(guī)章制度、透析液配制室規(guī)章制度等規(guī)章，并在平常工作嚴(yán)格執(zhí)行。

8.為患者和家眷提供血透，靜脈插管，動(dòng)靜脈內(nèi)痍保護(hù)，飲食控制教育，并不定期進(jìn)行健康教育

指導(dǎo)。

血液透析室透析患者實(shí)名制管理制度

一、目日勺

保證患者透析治療安全性，防止和減少醫(yī)療事故隱患。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行血透中心透析患者實(shí)名制管理制度。

三、管理程序

1.嚴(yán)格執(zhí)行血液透析患者實(shí)名制管理制度。

2.所有透析患者在我院透析期間均必須在血透患者信息管理中登記姓名，性別，年齡，身份證號(hào)

碼，家庭住址和聯(lián)絡(luò)。

3.給每一例患者分派1個(gè)固定透析號(hào)，根據(jù)患者入院透析時(shí)間進(jìn)行持續(xù)編號(hào)，再次入院時(shí)根據(jù)身

份證有對(duì)，繼續(xù)使用同一編號(hào)。

4.給每一例患者建立患者信息和透析檔案，在血液透析室保留30年。

血液透析患者登記和病歷管理制度

一、目口勺

保證患者透析治療安全性，防止和減少醫(yī)療事故隱患，提高透析質(zhì)量。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室透析患者登記和病歷管理制度。

三、管理程序

1.所有透析患者在我院透析期間必須在血透患者信息管理中登記，包括姓名，性別，年齡，身份

證號(hào)碼，家庭住址和聯(lián)絡(luò)等。

2.給每一例患者分派1個(gè)固定透析號(hào)，根據(jù)患者入院透析時(shí)間進(jìn)行持續(xù)編號(hào)，再次入院時(shí)根據(jù)身

份證查對(duì)，繼續(xù)使用同一編號(hào)。

3.每一例血液透析患者均建立有透析檔案（紙質(zhì)文檔）。

4.透析病歷包括透析病史，階段評(píng)估，長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、簽字單，化驗(yàn)單和檢查匯報(bào)單和透

析記錄單。

5.透析病史是透析患者進(jìn)入透析中心后，醫(yī)生詳細(xì)問詢病史和進(jìn)行體格檢查，作出疾病和并發(fā)癥

的診斷書寫。

6.階段評(píng)估：每季度對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括透析頻率、干體重、抗凝劑及多種常規(guī)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

7.透析記錄單記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全過程的醫(yī)療、護(hù)理、多種檢測(cè)記錄。醫(yī)生、

護(hù)士均需簽名。

8.病歷在本院血液透析室保留23年。

病區(qū)血液透析患者管理規(guī)定

1.各病區(qū)在治療本上新建“血液透析?”項(xiàng)目欄，以備病區(qū)內(nèi)有患者需進(jìn)行血液透析時(shí)登記使用。

2.醫(yī)生開具血液透析醫(yī)囑，病區(qū)護(hù)士在治療本上做好血液透析患者登記。

3.初次透析患者感染四項(xiàng)（丙肝、乙肝、梅毒、HIV）的有關(guān)檢查按規(guī)范完善。

4.門診透析中用藥由血透醫(yī)生開醫(yī)囑，辦公班護(hù)士從藥房取藥將藥發(fā)到病人。

5.病區(qū)護(hù)士按規(guī)范準(zhǔn)備好透析用藥，將患者連同藥物準(zhǔn)時(shí)送到血透室。

6.患者血液透析結(jié)束回病房后，病區(qū)護(hù)士查對(duì)病人治療方式及收費(fèi)項(xiàng)目，完善護(hù)理記錄,

7.如為危重、臥床不起、有特殊交班口勺患者需醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

8.透析間期透析患者H勺透析導(dǎo)管及內(nèi)疹狀況病區(qū)護(hù)士需做好觀測(cè)，有問題及時(shí)與血液透析室護(hù)士

聯(lián)絡(luò)。

9.透析患者拔除透析導(dǎo)管或患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡及時(shí)告知血透室。

血液透析室患者接診制度

1.以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不停提高服務(wù)質(zhì)量。

2.建立規(guī)范合理的透析接診流程。

3.實(shí)行患者實(shí)名制管理，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)絡(luò)、住址、工作單位等。

4.初診血液透析患者要認(rèn)真問詢病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染H勺有關(guān)檢杳。

5.對(duì)于發(fā)熱日勺血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行親密觀測(cè)，必要時(shí)隔離透析，并

上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。

6.常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)當(dāng)每六個(gè)月進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的檢查。

7.詳細(xì)問詢病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。

8.建立完整的病歷記錄，透析病歷包括初次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

9.嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

10.建立良好II勺醫(yī)患溝通渠道，對(duì)于與血液透析有關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，

并簽訂知情同意書。

11.按照衛(wèi)生部H勺有關(guān)規(guī)定，完畢血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

血液透析室水處理間管理制度

一、目的

保證透析用水日勺質(zhì)量安全，防止各類意外發(fā)生。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程(SOP)。

2.制定透析用水的質(zhì)量安全指標(biāo)。

三、管理程序

1.人員管理

(1)進(jìn)出水處理間隨手關(guān)門并鎖門，非本科人員不得進(jìn)入水處理間，進(jìn)修參觀人員需領(lǐng)導(dǎo)同意并登

記，否則一律不得進(jìn)入。

(2)技師須有具有大專以上學(xué)歷，具有機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)及一定的醫(yī)療知識(shí)。

2.環(huán)境管理

(1)室內(nèi)保持清潔整潔，墻上無灰塵、霉點(diǎn)、裂縫、蜘蛛網(wǎng)、地面無垃圾，水處理機(jī)表面無積灰，

每周大掃除一次。

(2)每周擦拭水處理間物體表面一次，水處理間有專用時(shí)抹布和拖把。

(3)水處理間定期通風(fēng)換氣，使室內(nèi)空氣保持潔凈，下班關(guān)好門窗:

3.水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)：

(1)每六個(gè)月應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)；

(2)設(shè)置水處理設(shè)備檔案，每日志錄運(yùn)行狀況(反滲水產(chǎn)水量、電導(dǎo)度、各工作點(diǎn)日勺壓力范圍等)。

(3)水處理設(shè)備艮)濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家規(guī)定或根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)成果進(jìn)行更

換。

(4)每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，保證安全范圍，保證透析供水。

(5)做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。

(6)對(duì)反滲水每月進(jìn)行細(xì)菌數(shù)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)。

(7)化學(xué)污染物至少每年測(cè)定1次。

(8)水處理設(shè)備使用時(shí)應(yīng)注意用電，用水H勺安全，下班前必需關(guān)閉電源(預(yù)處理設(shè)備電源除外)。

4.整改措施：一旦測(cè)定透析用水內(nèi)毒素測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，立即進(jìn)行復(fù)查如達(dá)標(biāo)，繼續(xù)觀測(cè),

如仍不達(dá)標(biāo)，查找原因并進(jìn)行整改，整改后再復(fù)查至正常。

血液透析室配液間管理制度

一、目的

保證患者透析治療的順利進(jìn)行，逐漸提高患者透析質(zhì)量。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程(SOP)。

2.制定透析液日勺質(zhì)量安全指標(biāo)。

三、管理程序

LA、B透析液由通過培訓(xùn)的護(hù)理人員配制。

2.工作人員進(jìn)入稀釋間前應(yīng)穿工作服、戴口罩和手套、更換水靴，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，非血

液透析室工作人員不得入內(nèi)。

3.嚴(yán)格按照透析液配制流程進(jìn)行配制，透析液必須由濃縮液加反滲水配制而成。透析液和透析粉

應(yīng)符合國家藥物監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的有關(guān)H勺醫(yī)療器械規(guī)定.

4.A、B透析粉應(yīng)完全溶解后，清澈無混濁方可使用，以防止出現(xiàn)離子濃度偏差和影響患者透析效

果，甚至危及生命。

5.A、B透析液具有可揮發(fā)性，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，A透析液應(yīng)在配制完畢后7天內(nèi)用完，B透析液應(yīng)在

配制完畢后24h內(nèi)用完。

6.嚴(yán)格消毒隔離制度。一般透析室與隔離透析室所需的透析液和透析機(jī)消毒液應(yīng)分開配制和放置，

先配制一般透析室所需的透析液和透析機(jī)消毒液，再配制隔離透析室所需的透析液和透析機(jī)消毒

液，嚴(yán)禁混配、混放或配制次序顛倒。

7.透析液配制桶在配制前后應(yīng)用反滲水沖洗潔凈（包括表面和內(nèi)部）。每周應(yīng)予消毒透析液配制

桶和容器30nlin,反滲水反復(fù)沖洗并用測(cè)試紙確認(rèn)無殘留消毒液后備用。消毒時(shí)需放置.“消毒中”

警示牌。

8.透析液配制桶濾芯每周更換1次。

9.嚴(yán)格遵守查對(duì)?制度。杳對(duì)A、B液配制桶和容器的標(biāo)識(shí)，不能交叉使用；杳對(duì)配制前后A、B透

析粉的份數(shù)，不可同步配制，嚴(yán)防配錯(cuò)、配混、配漏；查對(duì)放置于透析機(jī)底盤上備用的A、B透析

液，嚴(yán)防錯(cuò)放、混放。

10.空氣消毒：每口透析液配制完畢后予紫外線照射消毒2h,每月做一次空氣培養(yǎng)，保證空氣達(dá)

林。

11.透析液配制間應(yīng)保持潔凈、整潔，桌面和地面每FI予500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭兩次。

12.透析液檢測(cè)：透析液口勺溶質(zhì)濃度測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)每月進(jìn)行?次，內(nèi)毒素檢測(cè)每季度?次。采樣

口應(yīng)在旁路入口處。細(xì)菌數(shù)V100cfu/ml,細(xì)菌內(nèi)毒素V0.25EU/ml。

13.配制透析液用的反滲水檢測(cè)：細(xì)菌培養(yǎng)每月進(jìn)行一次，菌落數(shù)VlOOcfu/ml；內(nèi)毒素檢測(cè)每季

度一次，細(xì)菌內(nèi)毒素VO.25EU/ml.

血液透析室透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度

一、目的

保證透析用水和透析液的質(zhì)量安全，防止各類意外發(fā)生。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程(SOP)。

2.制定透析用水的質(zhì)量安全指標(biāo)

三、管理程序

1.透析用水H勺水質(zhì)監(jiān)測(cè)

(1)純水的JpH值應(yīng)維持在5?7時(shí)正常范圍。

(2)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，規(guī)定細(xì)菌數(shù)100cfu/ml；采樣部位為水分派回路的第一種和最終一種

出口透析機(jī)與供水軟管連接處。

(3)內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，規(guī)定內(nèi)毒素＜0.25EU/ml；采樣部位同上。

(4)化學(xué)污染物狀況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度(治療結(jié)束后)及游離氯(開機(jī)后15min)檢測(cè)

每天進(jìn)行1次，透析用水必須符合國家食品藥物監(jiān)督總局公布H勺《血液透析和有關(guān)治療用水》

(YY0572-2023)的規(guī)定。

2.透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)

透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，規(guī)定細(xì)菌數(shù)V100cfu/ml；透析液的內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1

次，內(nèi)毒素V0.5EU/ml。每臺(tái)透析機(jī)每年至少一次。

3.整改措施：一旦測(cè)定透析用水和透析液內(nèi)毒素測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，立即進(jìn)行夏查如達(dá)標(biāo)，

繼續(xù)觀測(cè)，如仍不達(dá)標(biāo)，查找原因并進(jìn)行整改，整改后再復(fù)查至正常。

血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

一、目的

滿足多種物品口勺保質(zhì)保量供應(yīng)，保證透析安全。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程（SOP）。

2.庫房符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》（GB15982-1995）中規(guī)定的IH類環(huán)境。

三、管理程序

1.在清潔區(qū)設(shè)庫房，庫房分干、濕庫房，專人負(fù)責(zé)。

2.干庫房又分一次性物品儲(chǔ)存室（干庫房1）和被褥及其他物品儲(chǔ)存室（干庫房2）o

3.一次性物品應(yīng)放置在離地面20cm、離墻壁5cm、離頂50cm。分類放置，準(zhǔn)時(shí)間次序有計(jì)劃地使

用。

4.濕庫房?jī)?chǔ)存生理鹽水、干粉及鹽。

5.透析液應(yīng)分別放置，標(biāo)簽明顯，保證有效時(shí)間。

6.被服按分類放置。認(rèn)真做好清點(diǎn)及報(bào)損工作，保證患者的供應(yīng)需求。

7.庫房應(yīng)通風(fēng)良好，保持庫房口勺清潔、整潔。

血液透析室清潔區(qū)管理制度

一、目的

保證清潔區(qū)整潔，防止醫(yī)院交叉感染。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的J血液凈化原則操作規(guī)程（SOP）。

2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。

三、管理程序

1.血液透析室應(yīng)當(dāng)布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)及其通道必須分開。

2.血液透析室設(shè)清潔區(qū)有：醫(yī)護(hù)人員辦公室和更衣室、水處理間、配液室、庫房。

3.嚴(yán)格執(zhí)行各區(qū)域功能的有關(guān)規(guī)定和規(guī)范。

4.清潔區(qū)設(shè)有專用的抹布和拖把。

5.保持清潔區(qū)的清潔衛(wèi)生整潔，無障礙物。

6.非工作人員不得進(jìn)入。

血液透析室治療準(zhǔn)備室管理制度

1.無關(guān)人員不得進(jìn)入治療準(zhǔn)備室。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，操作前衣，帽整潔，洗手，戴口罩府的執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。

3.操作前必須認(rèn)真做好查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

4.嚴(yán)格H勺遵守交接班制度，物品要認(rèn)真的清點(diǎn)，班班交接并登記，物品外借要辦理手續(xù)，

5.室內(nèi)分清潔區(qū)，無菌區(qū)，污染區(qū)，無菌物品與有菌物品，清潔物品與污染物品分別放置，定期

檢查多種物品的有效期，過期物品要及時(shí)到更換。

6.多種消毒液配制對(duì)的定期更換。

7.室內(nèi)常常保持清潔整潔，治療完畢要整頓用物，護(hù)士負(fù)責(zé)治療準(zhǔn)備室衛(wèi)生。

8.治療準(zhǔn)備室必須每天進(jìn)行空氣消毒。

9.透析室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物不得帶入治療準(zhǔn)備室。

22.血液透析室環(huán)境管理規(guī)定

1.每班透析結(jié)束更換床單位、物表擦拭、地面清潔，空氣消毒每天一次，每次1小時(shí)，保持環(huán)境

清潔衛(wèi)生。

2.將物品分類、定位放置并標(biāo)識(shí)，力爭(zhēng)以便取用，使用后及時(shí)歸位，防止凌亂保持整潔，

3.用盆景、貼畫點(diǎn)綴美化環(huán)境，悉心養(yǎng)護(hù)，適時(shí)更新。

4.物品分類分層擺放，辦公桌上不得有食物，餐后及時(shí)收拾。

5.鞋子入柜，不得隨意脫放。

6.在候診室，提供桌椅、筆等便民措施。

7.透析治療間放塑料框?種，寄存病區(qū)送入藥物。

8.多種登記本及時(shí)歸位，保持護(hù)士站柜子整潔，多種書寫記錄單分類寄存。

二、醫(yī)院有關(guān)感染制度

血液透析室消毒隔離制度

一、目日勺

保證患者透析安全性，防止交叉感染。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化原則操作規(guī)程(SOP)。

2.嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室管理制度。

三、管理程序

1.消毒隔離制度

(1)血液透析室必須劃分清潔區(qū)，半污染區(qū)，污染區(qū)。

(2)工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服，戴口罩、帽子、換工作鞋。醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)性

診斷和治療操作時(shí)，應(yīng)認(rèn)真洗手且戴一次性手套；對(duì)不一樣的患者進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)洗手或使用速十

手洗手液后串換手套。特殊狀況下，工作人員應(yīng)使用個(gè)人防護(hù)裝皆，如圍裙、口罩和眼罩等。

(3)新患者初次血液透析前，常規(guī)檢杳肝功能、腎功能、血常規(guī)、測(cè)定肝炎標(biāo)志物包括乙肝標(biāo)志物

(HbsAg、HBs-Ab.HBc-Ab.HbeAg、Hbe-Ab)、丙肝抗體(抗HCV)和梅毒、測(cè)定HIV抗體。對(duì)

于HBsAg、HBsAc及HBcAb均陰性的患者提議予以乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)深入

行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)深入行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)放

入檢測(cè)，至少每6個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。建立HCV、HBV

陽性血液透析患者登記制度并專人負(fù)責(zé)將檢查成果記錄在冊(cè)。

(4)透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

(5)血液透析室設(shè)置傳染病透析治療單元，專人負(fù)責(zé)。治療單元的I物品相對(duì)固定如：治療車、心電

監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、聽診器、體溫表等，且有隔離標(biāo)識(shí)。HIV感染患者應(yīng)送?？漆t(yī)院接受透析。護(hù)

理人員應(yīng)相對(duì)固定，在傳染病透析治療單元口勺護(hù)士不能同步兼管非傳染病透析治療單元的患者。

(6)患者進(jìn)入透析間應(yīng)更換拖鞋(一人一用)；原則上限制陪伴進(jìn)入血液透析治療間。

(7)透析器和透析管路一次性使用。使用后按院感規(guī)定用醫(yī)療垃圾袋扎緊密封，由醫(yī)院統(tǒng)一回收和

處理，并有登記。

(8)每班透析結(jié)束后，每班透析機(jī)消毒一次。同步做好透析機(jī)的表面、地面的清潔與消毒(500mg/L

含氯消毒劑，污染時(shí)用150。mg/L含氯消毒劑)。空氣通風(fēng)30分鐘。及時(shí)更換床單、被套，做到

一人一換。換下的被褫，應(yīng)放入專門的容器，由被服洗滌供應(yīng)中心統(tǒng)一收取消毒、清洗，

(9)每天治療結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒1小時(shí)，并做好記錄。

(10)透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療污水系統(tǒng)。

(11)按衛(wèi)生部的I血液凈化原則操作規(guī)程(S0P)的規(guī)定。每月做好空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng);

每月一次透析液、反滲水、置換液的內(nèi)毒素、細(xì)菌數(shù)監(jiān)測(cè)。

(12)工作人員應(yīng)每I年參與醫(yī)院組織的體格檢杳，每年1次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查，

乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)當(dāng)接種乙肝疫苗；乙肝表面抗體陽性H勺工作人員應(yīng)調(diào)離血液透析

室。

消毒隔離管理制度

(I)分管護(hù)士每月對(duì)室內(nèi)環(huán)境、物體表面、消毒液、手采樣做細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)，并做好記錄。

(2)護(hù)士長(zhǎng)或透析組長(zhǎng)監(jiān)督每位工作人員認(rèn)真執(zhí)行消費(fèi)隔離制度。

(3)科室分管醫(yī)院感染質(zhì)控人員每月定期或不定期對(duì)血液透析室消毒隔離狀況進(jìn)行督查。

2.血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度

一、目日勺

保證患者透析治療安全性，防止院內(nèi)交叉感染。

二、原則

1.嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部2023年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

2.嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室感染管理制度。

三、管理程序

醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2023年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，

在透析操作中做到如下幾點(diǎn)：

1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用迅速手消毒劑擦手。

2.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)也許被污染H勺物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫

下手套。

3.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行如下操作前后應(yīng)洗手或用迅速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套：深靜脈

插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處埋插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗

透析機(jī)時(shí)。

4.在接觸不一樣患者、進(jìn)入不一樣治療單元、清洗不一樣機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用迅速手消毒劑擦手并

更換手套。

5.如下狀況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用迅速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后;

從同?患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

血液透析室感染管理制度

1.為認(rèn)真貫徹國家及醫(yī)院感染管理有關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、原則，本透析室成立感染監(jiān)控

小組，全面領(lǐng)導(dǎo)本透析室感染管理工作。

2.根據(jù)防止醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)規(guī)定，研究并制定適合本透析室的感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)

劃時(shí)實(shí)行進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。

3.研究并確定感染發(fā)生和控制U勺重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)原因及采用的干預(yù)措施，明確各

類人員在防止和控制感染中U勺職責(zé)。

4.對(duì)透析室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防止感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的

技術(shù)指導(dǎo)工作。

5.透析室工作人員每年進(jìn)行一次肝功、肝炎、梅毒及艾滋病感染有關(guān)檢查；新聘工作人員在

完畢上述檢查并確認(rèn)正常后，方可進(jìn)入本透析室工作。

6.本透析室工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，在進(jìn)行操作前、接觸患者分泌物、排泄物和

嘔吐物前要戴手套、口罩，以加強(qiáng)自身防護(hù)。

7.透析室工作人員有專門的工作服和工作鞋，進(jìn)入液透析室前應(yīng)更換工作服和工作鞋，戴帽

子、口罩。

8.非本透析室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)，遇參觀人員及特殊狀況必須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)同意后，按規(guī)定規(guī)

定進(jìn)入。

9.透析患者每六個(gè)月進(jìn)行一次肝功能、肝炎檢查和每年進(jìn)行一次梅毒及艾滋病檢查；新人透

析患者應(yīng)在完畢上述檢查后，方可進(jìn)入本透析室進(jìn)行透析治療；未經(jīng)上述檢查的急診透析患

者應(yīng)安排在專用的急診透析機(jī)進(jìn)行血液透析治療，治療結(jié)束后做好消毒隔離措施。

10.透析患者入室前更換衣服和拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒，被特殊感染

患者污染口勺衣物、床單、被套、枕套等應(yīng)用三層黃色膠袋裝、密封并作特殊感染警示標(biāo)志，

送洗衣房消毒清洗。

11.對(duì)帶有傳染性疾病H勺透析患者采用隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行專區(qū)專機(jī)專人透析制度。

12.每年進(jìn)行一次感染控制管理會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和處理有關(guān)感染管理方面的問題。

血液透析室感染監(jiān)測(cè)制度

1.成立感染監(jiān)控小組，組長(zhǎng)為科室主任任姜汶，副組長(zhǎng)為科室護(hù)士長(zhǎng)戚寧萍，感控護(hù)士為顏

玉華。

2.根據(jù)國家及重慶市衛(wèi)生行政部門有關(guān)防止醫(yī)院感染的法律法規(guī)、原則，研究并制定適合感

染控制規(guī)劃及工作計(jì)劃，組織制定感染控制的有關(guān)規(guī)章制度，并對(duì)其實(shí)行進(jìn)行檢查、監(jiān)督和

評(píng)價(jià)。

3.定期或不定期對(duì)透析室各個(gè)專區(qū)，做空氣、物體表面、工作人員手H勺微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促

檢查防止感染工作。

4.分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)科室和人員反饋信息，采用有效措施，減少多種感

染的危險(xiǎn)原因，減少感染率。

5.對(duì)透析室發(fā)生的感染狀況進(jìn)行調(diào)查分析，提出有效口勺控制措施，并組織實(shí)行。

6.負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防止與管理。

7.對(duì)購入的消毒器械，一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品，醫(yī)用垃圾等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及

用后處理進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督。

8.對(duì)透析機(jī)、一次性透析器及管路II勺使用和消毒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)

行指導(dǎo)監(jiān)督。

9.對(duì)消毒物品、無菌物品等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月作無菌檢查一次。

10.每月進(jìn)行空氣感染監(jiān)測(cè)：對(duì)透析治療室、治療準(zhǔn)備間、置管室、透析液配制間進(jìn)行空氣細(xì)

菌培養(yǎng)，各區(qū)細(xì)菌總數(shù)均不得超過500cfu/m3。

11.每月進(jìn)行水質(zhì)感染監(jiān)測(cè)：對(duì)透析液和反滲水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)以到達(dá)EDTA原則

（透析液細(xì)菌總數(shù)不得超過100cfu/ml,內(nèi)毒素檢測(cè)不得超過0.25EU/ml；反滲水細(xì)菌總數(shù)不

得超過100cfu/ml,內(nèi)毒素檢測(cè)不得超過0.25EU/ml）。

12.每月對(duì)治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員H勺手等進(jìn)行細(xì)菌含最監(jiān)測(cè)：對(duì)治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人

員的手等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，物體表面細(xì)菌總數(shù)不得超過lOcfu/cm?；手表面細(xì)菌總數(shù)不得超過

10cfu/cm\

13.對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查狀況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析整改。

隔離透析室管理制度

1.隔離透析室有明確的標(biāo)識(shí)，隔離室患者應(yīng)在指定"勺范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)隨意走動(dòng)到其他治療室。

2.隔離透析室每H固定工作人員進(jìn)行操作，并按規(guī)定做好進(jìn)入隔離透析室前的準(zhǔn)備，嚴(yán)禁其他人

員隨意進(jìn)出隔離透析室。

3.隔離透析室內(nèi)所有物品均與一般透析室分開放置并有明確的紅色標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁混放，混用。

4.陽性患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行專區(qū)專機(jī)透析，治療結(jié)束時(shí)嚴(yán)格做到一人一機(jī)一消器.

5.患者透析前需接受肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒、HIV篩查。HBV標(biāo)志物和HCV抗體每6個(gè)月里查1

次，梅毒、HIV每1年復(fù)查1次并做好登記。

6.對(duì)乙肝抗原陰性的維持性血液透析患者，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。若抗體水平低于應(yīng)

強(qiáng)化疫苗接種1次。

7.物品做到一人一物一消毒。血壓計(jì)袖帶、體溫表、止血帶等專人專用；氧氣濕化瓶一人一用一

消毒；被服為一人一換一消毒，使用后予三層黃色垃圾袋密封、集中放置，交洗衣班高壓蒸汽滅

菌。

8.擦拭機(jī)器外殼用的毛巾為500mg/L濃度的含氯消毒液浸泡的一次性布，如有血液污染處，應(yīng)立

即用具有1500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭去掉血跡后，再用500nig/L濃度H勺含氯消毒液擦拭。

9.手消毒：操作前后均應(yīng)用免洗手消毒液、7步洗手法洗手，戴手套。

10.醫(yī)療垃圾應(yīng)集中放置，行明確標(biāo)識(shí)，內(nèi)套三層黃色朔料袋，2/3滿后密封，由保潔企業(yè)統(tǒng)一處

理。

11.傳染病患者透析器均一次性使用，使用過口勺透析器及管路放入三層黃色垃圾袋中密封，由保潔

企業(yè)集中處理。

12.未進(jìn)行傳染病標(biāo)志檢查的急診透析患者應(yīng)在透析前留取血標(biāo)本進(jìn)行檢查，同步使用急診透析機(jī)

（11號(hào)機(jī)）進(jìn)行透析治療，治療結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離工作，透析器和回路管必須一次性使用。

13.職業(yè)暴露事件發(fā)生后，立即處理，并填寫《醫(yī)院職業(yè)暴露卡》，向感染控制透析室匯報(bào)，并由

感染控制透析室提出申請(qǐng)、醫(yī)教部同意對(duì)暴露者進(jìn)行徹底檢測(cè)和深入處理。

血液透析室污水消毒處理制度

1.科室污水直接經(jīng)下水道流入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

2.醫(yī)院污水必須經(jīng)有效含氯消毒液消毒處理，需要通過濾、沉淀清除水中的懸浮物。

3.經(jīng)氧化池等進(jìn)行氧化處理。

4.遇有特殊污染（傳染?。?yīng)按規(guī)定增長(zhǎng)含氯制劑，使有效余氯量不小于6.5%。

5.處理后U勺污水必須符合規(guī)定排放原則，才能排放。

6,并保持污水排放系統(tǒng)順利暢通,定期對(duì)排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。

7.保持污水處理站及周圍環(huán)境H勺清潔衛(wèi)生與綠化。

血液透析室醫(yī)療廢物管理制度

1.血液透析室的醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格分類搜集和運(yùn)轉(zhuǎn)，并有明確標(biāo)識(shí)，所用污物袋應(yīng)為堅(jiān)韌耐用不漏

水時(shí)可降解膠袋，當(dāng)口搜集后立即進(jìn)行規(guī)范化處理。

2.對(duì)有傳染病的透析患者應(yīng)安排在隔離室進(jìn)行透析，所有醫(yī)療廢物也應(yīng)單獨(dú)放置處理，并有明確

標(biāo)識(shí)。

3.血透室護(hù)士在病人透析結(jié)束后應(yīng)把病人所用的物品分類處理：

（1）注射器、輸液器、穿刺針需毀形；針頭、利器應(yīng)單獨(dú)放置于專用的銳器桶內(nèi)。

（2）廢棄的J透析器與回路管應(yīng)置于套有雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，密封后，由保潔企業(yè)統(tǒng)

一回收處理。

（3）手套、治療巾等應(yīng)置于套有雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi).

（4）盛裝醫(yī)療廢物的容器容量到達(dá)2/3后應(yīng)及時(shí)封口，并進(jìn)行一日一清，由保潔企業(yè)集中搜集運(yùn)

送。

4.傳染病患者使用過的物品應(yīng)置于套有三層不漏水黃色垃圾袋密封盛裝的垃圾桶里：

（1）傳染病透析患者使用后的注射器、輸液器、穿刺針放置于套有三層黃色垃圾袋的專用醫(yī)療垃

圾桶內(nèi)，針頭、利器應(yīng)單獨(dú)放置于專用的銳器桶內(nèi)，并與其他醫(yī)療廢物分開放置。

（2）廢棄的透析器與回路管應(yīng)置于套有三層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并與其他醫(yī)療廢物分開

放置。

(3)手套：工作人員為傳染病患者進(jìn)行治療操作時(shí)做到一人一手套。使用完畢后放入套有黃色垃

圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

(4)血壓計(jì)、袖帶：血壓計(jì)為標(biāo)明有隔離治療間的專用血壓計(jì)。

(5)隔離治療空的廢液回收桶內(nèi)套三層黃色醫(yī)療垃圾袋。

(6)棉簽、治療巾等放入隔離治療間黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

(7)盛裝醫(yī)療廢物H勺5用垃圾桶的容量到達(dá)2/3后應(yīng)及時(shí)封口，標(biāo)有明確標(biāo)識(shí)，并與其他醫(yī)療垃

圾分開放置，進(jìn)行一日一清，由保潔企業(yè)集中搜集運(yùn)送。

5.生活垃圾與醫(yī)療垃圾嚴(yán)格辨別，嚴(yán)禁混裝。生活垃圾置于套有黑色垃圾袋的生活垃圾桶內(nèi)，由

保潔企業(yè)對(duì)生活垃圾和醫(yī)療垃圾統(tǒng)一進(jìn)行分類搜集運(yùn)送。

6.保潔企業(yè)工作人員搜集時(shí)應(yīng)與護(hù)士查對(duì)種類、數(shù)量及重量并在登記本上記錄簽名后統(tǒng)一密封運(yùn)

送處理。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)防廢物暴露、泄露、遺失。

血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

1._L作人員應(yīng)掌握和遵照血液透析室感染控制制度和規(guī)范。

2.對(duì)血液透析室工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員提議注射

乙肝疫苗。

3.工作人員遇針刺傷后。

(1)緊急處理措施：輕輕擠壓傷口，盡量擠出損傷出的血液，再用流動(dòng)水沖洗(黏膜用生理鹽水

反復(fù)沖洗)，然后用消毒液(75%的酒精)進(jìn)行消毒并包扎傷口。

(2)填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室立案。

被HBV’或HCV陽性患者血液、體液污染H勺銳器刺傷，提議在24h內(nèi)注射乙肝疫苗高價(jià)球蛋白，同

步進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于其后1-3月再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

三、醫(yī)療設(shè)備有關(guān)制度

血透設(shè)備檢查、維護(hù)制度

1.血透設(shè)備檢查、保養(yǎng)、維修由科室工程技術(shù)人員和廠家工程師負(fù)責(zé)。

2.建立完整日勺血透設(shè)備檔案，包括機(jī)器使用和維修記錄登記本。

3.注意監(jiān)測(cè)血透機(jī)工作環(huán)境日勺溫度(<35*0和濕度(<85%),要符合設(shè)計(jì)規(guī)定，以免影響設(shè)備正

常使用。

4.每班均應(yīng)嚴(yán)密觀測(cè)、監(jiān)控設(shè)備自檢過程有無報(bào)警、機(jī)器運(yùn)行有無異常，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)告知科室

技師或廠家工程師。

5.透析機(jī)表面有血漬污染時(shí)，應(yīng)立即用1500mg/L濃度的含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血跡，再

用500mg/L濃度的含氯消毒液毛巾擦拭消毒機(jī)器外殼。每日治療結(jié)束后予500mg/L濃度的含氯消

毒液常規(guī)擦拭機(jī)器外殼。

6.對(duì)血透機(jī)的重要參數(shù)如動(dòng)、靜脈壓、空氣報(bào)警敏捷度、超濾電導(dǎo)度、溫度、漏血報(bào)警敏捷度進(jìn)

行監(jiān)控、測(cè)試、調(diào)校，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

7.透析機(jī)每使用2500h應(yīng)更換部分老化部件，減少機(jī)器故障發(fā)生率。

8.1次/月清潔機(jī)器的防塵濾網(wǎng)。用專用的除