2025年醫(yī)保知識競賽題庫(醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險法規(guī)實施考試題庫)及解析答案一、單項選擇題（共20題）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案，以下哪類藥品可優(yōu)先納入調(diào)整范圍？A.近年獲批的非臨床必需、療效不明確的新藥B.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的罕見病治療藥品C.已被列入國家重點監(jiān)控合理用藥目錄的藥品D.成本高、臨床可替代的仿制藥答案：B解析：2025年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》明確，優(yōu)先納入范圍包括：國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的新藥（尤其是罕見病、兒童用藥、重大傳染病用藥）、符合條件的中藥新藥、通過醫(yī)保談判續(xù)約的藥品等。選項B符合“罕見病治療藥品”優(yōu)先條件；A、C、D均為限制或排除范圍（非臨床必需、重點監(jiān)控、可替代藥品）。2.某患者因治療需要使用醫(yī)保談判藥品“甲藥”，該藥品未在就診醫(yī)院配備，但通過“雙通道”藥店購藥。根據(jù)2025年醫(yī)保政策，其報銷比例應(yīng)（）。A.低于醫(yī)院內(nèi)報銷比例B.與醫(yī)院內(nèi)報銷比例一致C.由藥店自行設(shè)定報銷比例D.按居民醫(yī)保和職工醫(yī)保區(qū)分，居民醫(yī)保更低答案：B解析：2025年《關(guān)于完善“雙通道”管理機(jī)制的通知》要求，談判藥品在“雙通道”藥店的支付政策應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，即參保人在醫(yī)院或“雙通道”藥店購藥，報銷比例、起付線、封頂線等標(biāo)準(zhǔn)一致，避免因購藥渠道不同導(dǎo)致待遇差異。3.下列中藥飲片，2025年可納入醫(yī)保目錄的是（）。A.主要用于滋補(bǔ)保健作用的“阿膠”B.國家藥品標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)識為“毒性中藥”的“生川烏”C.省級藥品標(biāo)準(zhǔn)收載的“XX地方特色中藥”（已通過安全性、有效性論證）D.價格昂貴、臨床極少使用的“野生人參”答案：C解析：《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（2025年修訂）規(guī)定，不得納入醫(yī)保目錄的中藥飲片包括：主要起滋補(bǔ)作用的藥品（A）、含國家瀕危野生動植物藥材的藥品（D）、毒性中藥（B）；省級藥品標(biāo)準(zhǔn)收載的中藥飲片，經(jīng)省級醫(yī)保部門組織論證其安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性后，可納入省級醫(yī)保目錄（C符合）。4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2025年適用），定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定保管財務(wù)賬目、處方等資料，導(dǎo)致無法驗證基金使用情況的，醫(yī)保行政部門可處（）。A.警告B.5萬元以下罰款C.10萬元以上50萬元以下罰款D.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定保存資料，導(dǎo)致無法驗證基金使用情況的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，并可處10萬元以上50萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)保結(jié)算資格。5.2025年起，醫(yī)保目錄內(nèi)“乙類藥品”的個人先行自付比例調(diào)整規(guī)則為（）。A.全國統(tǒng)一為10%B.由省級醫(yī)保部門根據(jù)基金運(yùn)行情況自行確定，不超過20%C.由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門自行確定，無上限D(zhuǎn).取消個人先行自付，直接按比例報銷答案：B解析：2025年《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險乙類藥品管理政策的通知》明確，乙類藥品個人先行自付比例由省級醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力、藥品價格等因素確定，原則上不超過20%，避免地區(qū)間差異過大。6.參保人小李因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其醫(yī)療費(fèi)用（）。A.不可報銷B.需回參保地手工報銷，報銷比例降低10%C.可直接結(jié)算，報銷比例與參保地一致D.可直接結(jié)算，但報銷比例降低5%答案：C解析：2025年《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》要求，取消異地急診住院備案手續(xù)，參保人持醫(yī)保電子憑證或身份證直接結(jié)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，報銷比例與參保地同級別醫(yī)院一致。7.某醫(yī)院為增加收入，將“普通病房床位費(fèi)”按“特需病房床位費(fèi)”收費(fèi)，屬于（）。A.過度診療B.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)C.串換收費(fèi)D.重復(fù)收費(fèi)答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》釋義（2025年版）明確，“串換收費(fèi)”指將低價項目按高價項目收費(fèi)，或?qū)⒉豢蓤箐N項目串換為可報銷項目。本題中“普通病房”串換為“特需病房”屬于典型串換收費(fèi)。8.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“目錄外藥品”通過談判納入的，其支付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于（）。A.該藥品的市場零售價B.同治療領(lǐng)域平均價格C.國際參考價格的80%D.企業(yè)申報的最低采購價答案：D解析：2025年《藥品目錄談判工作規(guī)程》規(guī)定，談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)按照“以量換價”原則，綜合企業(yè)成本、市場價格、基金承受能力等因素確定，原則上不高于企業(yè)向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低采購價。9.參保人王某偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)申請醫(yī)保報銷，涉及金額2萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門除責(zé)令退回基金外，還可處（）罰款。A.1倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.不予罰款，移交司法機(jī)關(guān)答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定，個人騙保的，責(zé)令退回基金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。本題中王某騙保2萬元，未達(dá)刑事立案標(biāo)準(zhǔn)（一般5000元以上可立案，但具體需結(jié)合當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)），故處2-5倍罰款。10.2025年起，醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄實行動態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法》（2025年修訂）規(guī)定，耗材目錄調(diào)整周期原則上不超過1年，對臨床必需、療效明確、價格合理的新耗材可隨時納入，淘汰臨床可替代、性價比低的舊耗材。二、多項選擇題（共10題）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，按支付標(biāo)準(zhǔn)分為（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.談判藥品D.國家組織集中采購中選藥品答案：ABCD解析：2025年藥品目錄結(jié)構(gòu)優(yōu)化，明確分為四類：甲類（全額納入報銷）、乙類（部分自付后報銷）、談判藥品（通過談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)）、集采中選藥品（按集采價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)）。2.下列情形中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶挠校ǎ?。A.參保人因打架斗毆導(dǎo)致的外傷治療費(fèi)用B.參保人在國外旅游期間發(fā)生的住院費(fèi)用C.參保人因職業(yè)病進(jìn)行的康復(fù)治療費(fèi)用D.參保人使用目錄外藥品且未履行知情同意程序的費(fèi)用答案：ABD解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)（A）、在境外就醫(yī)（B）的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》（2025年版）要求，使用目錄外藥品需經(jīng)參保人或家屬簽字同意，未履行程序的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)（D）。職業(yè)病屬于工傷保險支付范圍（C可由工傷保險報銷，非醫(yī)保）。3.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門可對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取的監(jiān)管措施包括（）。A.突擊檢查B.調(diào)取復(fù)制財務(wù)賬目C.暫停醫(yī)保結(jié)算D.公開曝光違規(guī)行為答案：ABCD解析：條例第二十二條、第三十條規(guī)定，醫(yī)保行政部門可行使檢查、調(diào)查、調(diào)取資料等職權(quán)；對違規(guī)機(jī)構(gòu)可暫停醫(yī)保結(jié)算（第三十九條）；對重大違法案件可公開曝光（第二十九條）。4.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“西藥和中成藥”的調(diào)入條件包括（）。A.已通過國家藥監(jiān)局注冊批準(zhǔn)B.具有明確的臨床價值C.價格或費(fèi)用合理D.符合醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ鸢福篈BCD解析：《國家基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第八條規(guī)定，調(diào)入目錄的藥品需同時滿足：經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市、臨床必需/安全有效/價格合理、符合醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ葪l件。5.參保人在定點藥店購藥時，下列行為屬于欺詐騙保的有（）。A.用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品B.將醫(yī)保卡借給他人購買降壓藥C.虛構(gòu)購藥記錄套取現(xiàn)金D.購買目錄內(nèi)藥品但未提供處方答案：AC解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，定點藥店通過串換藥品（如買化妝品）、虛構(gòu)記錄套取現(xiàn)金屬于騙保（A、C）；B屬于“將本人醫(yī)保憑證交由他人使用”，屬于違規(guī)但非騙保（第四十一條）；D若藥店未按規(guī)定核驗處方，屬于藥店違規(guī)（第三十八條），參保人無責(zé)。三、判斷題（共10題）1.2025年醫(yī)保目錄中的“中藥配方顆?！弊詣蛹{入支付范圍。（）答案：×解析：2025年《關(guān)于規(guī)范中藥配方顆粒醫(yī)保支付管理的通知》明確，中藥配方顆粒需經(jīng)省級醫(yī)保部門組織專家評審，符合安全、有效、可追溯要求的，可按程序納入省級醫(yī)保目錄，不自動納入。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成DRG付費(fèi)總額控制指標(biāo)，拒絕收治病情較重的參保患者，屬于違規(guī)行為。（）答案：√解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》（2025年版）規(guī)定，定點機(jī)構(gòu)不得因支付方式改革拒絕收治患者或推諉重癥患者，否則視為違規(guī)，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.參保人異地就醫(yī)住院，出院結(jié)算時只需支付個人自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院直接結(jié)算。（）答案：√解析：2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策已全面實施，參保人住院費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，個人僅需支付自付部分，統(tǒng)籌部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。4.醫(yī)保目錄內(nèi)“甲類藥品”的報銷比例高于“乙類藥品”。（）答案：√解析：甲類藥品全額納入報銷基數(shù)，乙類藥品需先由個人自付一定比例（如10%），剩余部分再按比例報銷，因此甲類實際報銷比例更高。5.某藥店為擴(kuò)大銷量，將醫(yī)保目錄內(nèi)的“感冒靈顆?！辈鹆沅N售，屬于違規(guī)行為。（）答案：√解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（2025年修訂）規(guī)定，定點藥店需按藥品最小包裝銷售，拆零銷售可能影響藥品質(zhì)量追溯，屬于違規(guī)。四、案例分析題（共5題）案例1：2025年3月，某三級醫(yī)院被舉報存在“掛床住院”行為。經(jīng)查，醫(yī)院將10名未實際住院的參保人記錄為“住院”，虛構(gòu)檢查、治療項目，涉及醫(yī)?；?萬元。問題：該醫(yī)院的行為屬于何種違規(guī)類型？應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案與解析：（1）違規(guī)類型：屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”騙保行為（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條）。（2）法律責(zé)任：①責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?萬元；②處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（即10萬-25萬元）；③由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，給予警告；④情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保結(jié)算6個月至1年，或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員，處5000元以上1萬元以下罰款；⑥構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（本題涉及金額5萬元，已達(dá)刑事立案標(biāo)準(zhǔn)，可能涉嫌詐騙罪）。案例2：參保人張某（職工醫(yī)保）因高血壓在A市定點醫(yī)院就診，醫(yī)生開具目錄內(nèi)“降壓藥X”（乙類，個人先行自付比例10%），單價50元/盒，開具4盒（一個月用量）。張某醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷比例為80%，起付線為0（門診已累計超過起付線）。問題：張某需自付多少費(fèi)用？答案與解析：（1）乙類藥品需先自付10%：50元/盒×4盒×10%=20元；（2）剩余90%部分按80%報銷：50×4×90%×80%=144元；（3）個人需自付金額=先行自付部分+未報銷部分=20元+（50×4-144-20）=20元+（200-144-20）=20+36=56元。（注：若門診統(tǒng)籌無封頂線限制，計算如上；若有封頂線且未超，則結(jié)果一致。）案例3：2025年5月，某藥店被發(fā)現(xiàn)存在“串換藥品”行為：將非醫(yī)保目錄內(nèi)的“保健品Y”以醫(yī)保目錄內(nèi)“維生素C片”的名義上傳結(jié)算，涉及醫(yī)保基金3萬元。問題：該藥店的行為如何定性？醫(yī)保行政部門應(yīng)如何處理？答案與解析：（1）定性：屬于“通過串換藥品騙取醫(yī)?；稹钡倪`法行為（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條）。（2）處理措施：①責(zé)令退回騙取的3萬元；②處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（6萬-15萬元）；③由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，給予警告；④情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保結(jié)算3個月至1年，或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤對直接責(zé)任人員處5000元以上1萬元以下罰款；⑥若構(gòu)成犯罪（如金額超過5000元），移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（本題3萬元已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)）。案例4：參保人李某（居民醫(yī)保）在B市參保，因急性闌尾炎在C市（跨?。┘痹\住院，發(fā)生總費(fèi)用1.2萬元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用1萬元，目錄外費(fèi)用2000元。B市居民醫(yī)保住院報銷政策：起付線800元，報銷比例70%（市內(nèi)三級醫(yī)院），異地住院報銷比例降低5%。問題：李某可報銷多少費(fèi)用？答案與解析：（1）異地急診直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”：目錄外費(fèi)用2000元不報銷；（2）目錄內(nèi)費(fèi)用1萬元，扣除起付線800元后