肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論考試（題庫）一、單選題1.肝的臟面有“H”形的溝，其中右縱溝前部內(nèi)有（）A.肝圓韌帶B.靜脈韌帶C.膽囊D.下腔靜脈E.肝門靜脈答案：C解析：肝的臟面有“H”形的溝，右縱溝前部容納膽囊，后部內(nèi)有下腔靜脈；左縱溝前部有肝圓韌帶，后部有靜脈韌帶；橫溝為肝門，有肝門靜脈、肝固有動脈、肝左、右管、神經(jīng)和淋巴管等出入。2.細(xì)菌性肝膿腫最主要的感染途徑是（）A.膽道系統(tǒng)B.肝動脈C.門靜脈D.淋巴系統(tǒng)E.直接蔓延答案：A解析：膽道系統(tǒng)是最主要的入侵途徑和最常見的病因。由于膽道蛔蟲、膽管結(jié)石等原因所致的膽道梗阻，并發(fā)化膿性膽管炎時，細(xì)菌沿膽管上行，感染肝臟形成膿腫。3.肝癌與肝膿腫相同的表現(xiàn)是（）A.發(fā)熱B.肝大、壓痛C.血白細(xì)胞增高D.同位素掃描有占位性病變E.以上都不是答案：D解析：肝癌和肝膿腫在同位素掃描時都可表現(xiàn)為有占位性病變。發(fā)熱、肝大壓痛、血白細(xì)胞增高多見于肝膿腫，肝癌一般無明顯發(fā)熱、血白細(xì)胞增高等表現(xiàn)，故答案選D。4.原發(fā)性肝癌主要轉(zhuǎn)移的部位是（）A.肝內(nèi)B.肺C.左鎖骨上淋巴結(jié)D.骨E.腹腔內(nèi)種植答案：A解析：原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散，甚至阻塞門靜脈主干引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝外血行轉(zhuǎn)移最多見于肺，其次為骨、腦等。5.關(guān)于肝破裂的描述，下列哪項是錯誤的（）A.肝損傷常合并膽汁性腹膜炎B.肝破裂右肝較左肝多C.肝破裂如肝靜脈主干有損傷，有并發(fā)空氣栓塞的可能D.肝破裂應(yīng)行肝葉切除術(shù)E.肝破裂常有膽道出血答案：D解析：肝破裂的治療應(yīng)根據(jù)損傷的類型和程度選擇不同的治療方法，并非都要行肝葉切除術(shù)。肝損傷常合并膽汁性腹膜炎；右肝體積較大，暴露在外，受傷機會較多，故右肝破裂較左肝多；肝靜脈主干損傷時，有并發(fā)空氣栓塞的可能；肝破裂常有膽道出血。二、多選題1.肝蒂內(nèi)包含的結(jié)構(gòu)有（）A.肝動脈B.肝靜脈C.肝門靜脈D.肝總管E.神經(jīng)和淋巴管答案：ACDE解析：肝蒂內(nèi)包含肝固有動脈、肝門靜脈、肝左、右管、神經(jīng)和淋巴管等。肝靜脈位于肝實質(zhì)內(nèi)，收集肝血注入下腔靜脈，不屬于肝蒂內(nèi)結(jié)構(gòu)。2.肝膿腫的手術(shù)適應(yīng)證包括（）A.大的單個膿腫B.慢性局限性肥厚性膿腫C.位于肝左葉的膿腫D.膿腫已穿破胸腔E.并發(fā)肝外感染答案：ABCDE解析：大的單個膿腫，全身中毒癥狀明顯，藥物治療效果不佳時應(yīng)手術(shù)切開引流；慢性局限性肥厚性膿腫，藥物治療難以治愈，需手術(shù)治療；肝左葉膿腫，因靠近膈頂，易穿破膈肌引起胸腔并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)治療；膿腫已穿破胸腔、并發(fā)肝外感染等情況，也需要手術(shù)干預(yù)。3.肝癌的臨床表現(xiàn)有（）A.肝區(qū)疼痛B.肝大C.黃疸D.腹水E.消瘦、乏力答案：ABCDE解析：肝癌患者常有肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛；肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平；黃疸一般在晚期出現(xiàn)，多由于肝細(xì)胞損害或癌塊壓迫、侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致；腹水較多見，可因門靜脈或肝靜脈癌栓形成而加重；患者還可出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲不振等全身癥狀。4.肝臟的生理功能包括（）A.代謝功能B.解毒功能C.凝血功能D.免疫功能E.分泌膽汁答案：ABCDE解析：肝臟具有多種重要的生理功能。代謝功能包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等物質(zhì)的代謝；解毒功能可將體內(nèi)的有毒物質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)化和排出；肝臟合成多種凝血因子，參與凝血功能；肝臟是人體重要的免疫器官，具有免疫功能；肝細(xì)胞分泌膽汁，有助于脂肪的消化和吸收。5.肝破裂的非手術(shù)治療指征包括（）A.血流動力學(xué)穩(wěn)定B.神志清楚，能配合治療C.無腹膜炎體征D.損傷局限，血腫較小E.診斷明確答案：ABCDE解析：肝破裂的非手術(shù)治療指征包括：患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，神志清楚，能配合治療；無明顯腹膜炎體征，提示損傷可能較局限；損傷局限，血腫較小，估計出血可自行停止；診斷明確，可密切觀察病情變化。三、簡答題1.簡述細(xì)菌性肝膿腫的治療原則。答：細(xì)菌性肝膿腫的治療原則是早期診斷，早期治療，以控制感染，消除膿腫，防止并發(fā)癥為目的。具體如下：（1）非手術(shù)治療：支持治療：給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，必要時多次小量輸血和血漿以增強機體抵抗力?？股刂委煟簯?yīng)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。在未確定病原菌之前，可根據(jù)感染途徑等推斷可能的病原菌，選用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果出來后，再調(diào)整用藥。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個較大的膿腫，在B超引導(dǎo)下穿刺置管，術(shù)后用生理鹽水或抗生素溶液反復(fù)沖洗膿腔，直至膿腔縮小、無膿液引出為止。（2）手術(shù)治療：膿腫切開引流術(shù)：適用于較大膿腫，估計有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔；慢性肝膿腫。肝葉切除術(shù)：適用于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開引流后膿壁不塌陷、留有死腔或竇道長期不愈、并有經(jīng)常性發(fā)作等情況。2.簡述肝癌的診斷方法。答：肝癌的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢查等綜合判斷。（1）臨床表現(xiàn)：早期肝癌常無明顯癥狀，中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸、腹水、消瘦、乏力等癥狀，但這些癥狀缺乏特異性。（2）血清學(xué)檢查：甲胎蛋白（AFP）：是診斷肝癌的重要指標(biāo)，AFP持續(xù)升高且大于400μg/L，或持續(xù)升高且大于200μg/L達(dá)8周，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，高度懷疑肝癌。其他腫瘤標(biāo)志物：如γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（GGTⅡ）、異常凝血酶原（APT）、αL巖藻糖苷酶（AFU）等，對肝癌的診斷也有一定的參考價值。（3）影像學(xué)檢查：B超：是肝癌篩查的首選方法，可顯示肝內(nèi)占位性病變的大小、位置、數(shù)目等，并能鑒別其性質(zhì)。CT：能更清晰地顯示肝臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系等，對肝癌的診斷和分期有重要價值。MRI：對軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，對肝癌的診斷和鑒別診斷有一定的優(yōu)勢。肝動脈造影：是一種有創(chuàng)檢查，可顯示肝動脈的走行、分支及腫瘤的血供情況，對小肝癌的診斷和介入治療有重要指導(dǎo)意義。（4）肝穿刺活檢：在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢，獲取病變組織進(jìn)行病理檢查，是診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，有一定的出血、腫瘤種植轉(zhuǎn)移等風(fēng)險。3.簡述肝破裂的手術(shù)治療方法。答：肝破裂的手術(shù)治療方法主要有以下幾種：（1）肝單純縫合術(shù)：適用于裂口較淺、出血不多、創(chuàng)緣較整齊的肝破裂。在清創(chuàng)后，用絲線或可吸收線間斷縫合裂口，必要時可在裂口內(nèi)放置明膠海綿、止血紗布等止血材料。（2）肝動脈結(jié)扎術(shù)：當(dāng)肝破裂出血洶涌，其他方法難以控制出血時，可考慮結(jié)扎肝固有動脈或其分支。但結(jié)扎肝動脈后可能會影響肝臟的血液供應(yīng)，導(dǎo)致肝功能損害，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（3）肝切除術(shù)：適用于嚴(yán)重的肝破裂，如肝組織大塊破損、粉碎性肝破裂、肝葉或肝段的嚴(yán)重?fù)p傷等。切除損傷的肝組織，可達(dá)到徹底止血和清除失活組織的目的。（4）填塞止血法：對于裂口較深或肝組織廣泛損傷，無法進(jìn)行縫合或切除時，可采用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維素等填入裂口，再用長紗條或紗布條填塞壓迫止血。填塞物一般在術(shù)后35天開始逐步拔出。（5）肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷的處理：此類損傷出血兇猛，死亡率高。手術(shù)時應(yīng)迅速阻斷肝門，控制出血，然后根據(jù)損傷的情況進(jìn)行修補或重建。四、病例分析題患者，男性，55歲，右上腹隱痛伴乏力、消瘦3個月。既往有乙肝病史20年。查體：肝肋下3cm，質(zhì)地堅硬，表面不光滑，有結(jié)節(jié)感，脾肋下1cm。實驗室檢查：AFP800μg/L，ALT60U/L，AST50U/L。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉有一5cm×6cm大小的占位性病變。1.該患者最可能的診斷是什么？答：根據(jù)患者有乙肝病史20年，右上腹隱痛伴乏力、消瘦，肝大、質(zhì)地堅硬、表面不光滑有結(jié)節(jié)感，AFP800μg/L（明顯升高），B超發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變，最可能的診斷是原發(fā)性肝癌。2.為明確診斷，還需要做哪些檢查？答：為明確診斷，還需要做以下檢查：CT或MRI檢查：進(jìn)一步清晰顯示肝臟占位性病變的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系等，有助于判斷腫瘤的分期。肝動脈造影：可以了解腫瘤的血供情況，對于小肝癌的診斷和判斷能否進(jìn)行介入治療有重要意義。肝穿刺活檢：在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行肝穿刺活檢，獲取病變組織進(jìn)行病理檢查，以明確腫瘤的性質(zhì)，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。3.該患者的治療方案有哪些？答：該患者的治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、患者的身體狀況等綜合考慮，主要有以下幾種：（1）手術(shù)治療：肝切除術(shù)：如果患者肝功能良好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤局限于一葉或一段，可考慮行肝葉或肝段切除術(shù)。肝移植術(shù)：對于符合肝移植適應(yīng)證的患者，肝移植是一種有效的治療方法，但存在供肝短缺、費用高昂等問題。（2）非手術(shù)治療：肝動脈化療栓塞（TACE）：適用于不能手術(shù)切除的肝癌患者，通過向肝動脈內(nèi)注入化療藥物和栓塞劑，阻斷腫瘤的血供，達(dá)到抑制腫瘤生長的目的。射頻消融、微波消融、冷凍