醫(yī)院感染暴發(fā)與流行的調(diào)查處理

醫(yī)院感染是普遍存在的問題，其流行與暴發(fā)在國內(nèi)外醫(yī)

療和醫(yī)療衛(wèi)生保健機構中時有發(fā)生，有時甚至成為嚴重的公

共衛(wèi)生事件。國內(nèi)外均發(fā)生過輸血引起的大規(guī)模HIV感染事

件，廣東省某市的婦幼機構使用配制濃度不當?shù)南緞κ?/p>

術器械消毒，導致產(chǎn)婦傷口的分枝桿菌感染暴發(fā)；2003年亞

洲多個城市發(fā)生了以院內(nèi)感染為特征的SARS暴發(fā)和流行。

醫(yī)院感染管理的關鍵是監(jiān)測、識別事件，對事件展開調(diào)

查并控制感染在可接受的范圍內(nèi)。由于各種原因，監(jiān)測和報

告的醫(yī)院感染暴發(fā)事件往往僅為實際情況的冰山一角，許多

事件或未被監(jiān)測識別發(fā)現(xiàn)，或未按要求上報，使得衛(wèi)生行政

管理部門不能及時掌握流行情況，從而采取措施控制醫(yī)院感

染或終止暴發(fā)。

醫(yī)院感染的流行過程與一般傳染病的流行、傳播相似,

必須具備感染源、感染途徑和易感人群三個環(huán)節(jié)，缺一不可。

當醫(yī)院感染在醫(yī)院內(nèi)流行、暴發(fā)時，醫(yī)院應該組織院內(nèi)感染

部門進行流行病學調(diào)查，追溯分析可能的感染源、感染途徑

及影響因素，采取相應的控制措施，終止流行。

第一節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)與流行的概念

一、基本概念

醫(yī)院感染流行是指任何與時間、地點相關的感染發(fā)生率

增加并超過通常水平，且統(tǒng)計學上有顯著意義。醫(yī)院感染暴

發(fā)是指在較短時間內(nèi)，醫(yī)院同一病區(qū)或某一類人群群體中出

現(xiàn)數(shù)例（N3例）或大量的同類感染，或者出現(xiàn)新發(fā)類型的

感染病例。暴發(fā)是醫(yī)院感染流行的一種特殊形式，暴發(fā)與流

行有時難以區(qū)別。一般暴發(fā)在地區(qū)分布上較局限，流行則地

區(qū)概念較寬泛。

醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，感染發(fā)生率的增加可以是總感

染發(fā)生率的增加，也可以是某種特異性感染性疾病發(fā)病率的

增加，還可以是某些特殊微生物感染發(fā)病率的增加。因此，

醫(yī)院感染流行有許多類型，這與社區(qū)傳染病的流行有所不同。

社區(qū)傳染病的流行、暴發(fā)多由同種病原體引起某一傳染病發(fā)

病率或感染率的增加，混合感染引起的傳染病暴發(fā)或流行事

件較少見，而醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可以由不同的病原體引起,

更強調(diào)傳播途徑或流行因素的一致性。

醫(yī)院感染流行、暴發(fā)分為以下4種類型。

1.感染癥狀（綜合征）的暴發(fā)、流行

在感染暴發(fā)、流行時，出現(xiàn)各種不同類型的感染，感染

的病原體可以不同，但都有感染的典型癥狀，如高熱、白細

胞增多、局部紅腫熱痛炎癥等。如當消毒供應室壓力蒸汽滅

菌不合格時，同一批無菌包會引起患者不同部位的感染。

2.疾病的暴發(fā)、流行

感染流行、暴發(fā)時通常只出現(xiàn)一種感染性疾病，如敗血

癥或泌尿道感染。例如，使用同一批受污染溶媒進行抗生素

稀釋注射可導致注射部位的化膿感染或敗血癥，其病原體相

同。

3.病原菌的暴發(fā)、流行

由同種同型病原菌引起感染的暴發(fā)、流行，感染類型可

以不同，既可以有呼吸道感染，也可有手術切口的感染。這

與某些傳染病的病原體表現(xiàn)類似，如腸道病毒可以引起普通

的手足口病，也可以引起中樞神經(jīng)、心肌感染，MRSA所致感

染的暴發(fā)、流行，可引起患者各個部位的感染。

4,質(zhì)粒的暴發(fā)、流行

主要指由某種耐藥性質(zhì)粒在病原體中傳播，導致感染的

暴發(fā)、流行。如SchiappaDA等對一起血液感染流行進行調(diào)

查發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌和大腸桿菌兩種分離培養(yǎng)到的細菌均

為該起感染流行的致病菌，而且這些細菌都對頭抱拉定耐藥,

脈沖場凝膠電泳分析顯示為多克隆暴發(fā)，但這些分離的菌株

都帶有產(chǎn)生TEM10超廣譜B-內(nèi)酰胺酶的質(zhì)粒，證明這次感

染為質(zhì)粒暴發(fā)。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)和流行的特點

醫(yī)院感染與社區(qū)流行的傳染病有相同的地方，如同屬感

染性疾病，但后者具有傳染性，而前者病原體除個別外多為

域性的流行，也可僅局限于個別醫(yī)院或某一病區(qū)甚至僅存在

于某一病室。

3.感染特點

一次流行可以由單一病因引起同類感染，也可以是同一

暴發(fā)、流行有許多類型的感染，還可以同種同型病原體引起

同類感染。

4.病原體

醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行中，病原體可以同種同型同源,

也可以不同。

5,感染源或傳染源

因多屬于條件致病，病原體既可在病例標本中分離到,

還可以在非病例、正常人和環(huán)境中檢測到。因此，醫(yī)院感染

流行的感染源或傳染源常無法確定，分離到的病原體需要加

以詳細的流行病學調(diào)查分析和進行深入的分子生物學等技

術檢測方能確定。

三、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行調(diào)查的步驟

發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，常表明醫(yī)院內(nèi)存在某些不

同于平常的感染傳播因素，有些則表明在醫(yī)院感染的防護措

施中存在著某種缺陷，有些可能未被人們所認識，如軍團菌

的傳播初期不為人們所認識。流行病學調(diào)查的目的，就是要

迅速查明導致醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的主要因素，采取有針對

性的控制措施，通過調(diào)查總結，提高醫(yī)院感染控制水平。如

SARS醫(yī)院內(nèi)感染的調(diào)查促進了全球呼吸內(nèi)科、傳染病病區(qū)醫(yī)

護人員防護意識的提升。

醫(yī)院感染暴發(fā)、流行通常從以下幾方面展開調(diào)查：

(1)確定暴發(fā)、流行的范圍、時間經(jīng)過、涉及的患者

群體等。

(2)確定主要病原微生物及其特性。

(3)查找病原體的來源。

(4)確定感染的方式及造成感染的因素。

(5)尋找導致患者易感性增加的醫(yī)源性因素。

(6)常規(guī)防護措施存在的缺陷及應采取的有效措施。

第二節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的發(fā)現(xiàn)與識別

一、發(fā)現(xiàn)暴發(fā)或流行的線索

有關醫(yī)院感染暴發(fā)或流行線索可以通過以下途徑實現(xiàn)。

1.開展醫(yī)院感染監(jiān)測

這是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疫情的有效途徑。醫(yī)院感染專職

人員應加強監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)疫情的早期跡象。無專職人員

的醫(yī)院應強化病區(qū)醫(yī)生或護士的監(jiān)測意識，發(fā)現(xiàn)疫情及時報

告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病應按《傳染病防治法》的要求及時進行

報告，發(fā)現(xiàn)聚集性法定或非法定傳染病或異常感染均需要按

傳染病報告規(guī)范進行傳染病報告，達到突發(fā)公共衛(wèi)生相關信

息報告標準的還需要進行網(wǎng)絡突發(fā)公共衛(wèi)生相關信息報告。

在短時間內(nèi)一個病區(qū)(房)同時或連續(xù)發(fā)生2例以上的，應

警惕并及時報告。此外，當某種感染癥狀或體征(發(fā)熱、腹

瀉或流感樣癥候群或綜合征等)大量出現(xiàn)時，或者感染與某

種診療行為或特殊環(huán)境有密切關系時，都應警惕醫(yī)院感染暴

發(fā)和流行的可能。

2.對臨床微生物實驗室結果進行分析和報告

臨床微生物實驗室監(jiān)測一旦發(fā)現(xiàn)有特殊菌屬、菌種或者

出現(xiàn)特殊的藥敏結果，要注意甄別是否醫(yī)院感染暴發(fā)或流行

的情況出現(xiàn)。檢驗人員發(fā)現(xiàn)下列情況時應考慮是否存在暴發(fā)

或流行。

(1)檢出傳染性強的病原體。

(2)某些常見病原菌的檢出率在短時間內(nèi)明顯增加。

(3)新的耐藥菌株或多重耐藥株的出現(xiàn)。

(4)發(fā)現(xiàn)新的或罕見的醫(yī)院感染病原體。

醫(yī)院臨床微生物實驗室是醫(yī)院感染監(jiān)測的重要單位，對

一些感染高危病區(qū)、部門要進行監(jiān)測，對檢出的病原體種類、

耐藥模式應及時統(tǒng)計報告，以預測某種感染病原體的流行趨

勢。

3.對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行常規(guī)分析

醫(yī)院感染控制人員通過及時分析比較各病區(qū)醫(yī)院感染

常規(guī)監(jiān)測資料，了解感染發(fā)生的動態(tài)變化，根據(jù)監(jiān)測報告發(fā)

病率與日常監(jiān)測建立的基線水平比較，判斷是否存在異常,

及時察覺感染流行跡象或病例聚集的現(xiàn)象。

二、暴發(fā)或流行的識別

當醫(yī)院感染發(fā)病率增高或在某一病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染病

例聚集現(xiàn)象，醫(yī)院感染專職人員應認真分析，判斷是否存在

真正的醫(yī)院感染流行暴發(fā)，判斷的程序如圖8-1所示。如果

發(fā)現(xiàn)是假流行，應該及時終止流行病學調(diào)查，避免不必要的

人力、物力和時間的浪費。造成假流行暴發(fā)的原因主要有3

種。

1.標本被污染

標本在收集、運輸和實驗室處理的過程中任何一個環(huán)節(jié)

都有被污染的可能，標本污染可產(chǎn)生有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行

的錯誤結論。識別這種假流行主要結合臨床病例進行考慮。

如果臨床表現(xiàn)與實驗室結果不符，應考慮可能是假流行。如

某調(diào)查者發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)結果草綠色鏈球菌的檢出陽性率增加

了3倍，但調(diào)查初期發(fā)現(xiàn)，患者并無鏈球菌菌血癥表現(xiàn)，其

臨床表現(xiàn)與血培養(yǎng)結果不符。進一步分析發(fā)現(xiàn)，這是因為一

名采血者患有嚴重濕疹，在檢測時發(fā)現(xiàn)了草綠色鏈球菌，因

而這是采血者所造成的采血污染，并非醫(yī)院感染流行。

2.醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的改變

醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的改變也可造成假流行，這些改變包

括醫(yī)院感染的定義和標準變化、實行新的醫(yī)院感染的監(jiān)測方

法、新的監(jiān)測人員的加入、發(fā)現(xiàn)病例的方法等的改變，這些

都會給人以醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的假象，應設法排除。

3.實驗室方法的改變

包括引進新的診斷試驗方法或原有方法的改進，使用新

的試劑、儀器，甚至檢測人員的變更等。這些改變可提高病

原菌的檢出率，造成暴發(fā)、流行的假象。另外，有些微生物

的自動檢驗系統(tǒng)一旦某一部分有缺陷，也可造成假陽性結果,

給人以誤導，形成假陽性、假流行。檢測人員對可疑陽性結

果判斷偏差，也會造成感染暴發(fā)或流行的假象。

第三節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的調(diào)查步驟與方法

醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的調(diào)查，應根據(jù)流行病學原理，其

步驟與方法遵循一般的疾病流行調(diào)查方法，但醫(yī)院感染的暴

發(fā)或流行調(diào)查又有其自身的特殊性。在醫(yī)院感染的暴發(fā)、流

行事件中，由于問題性質(zhì)不盡一致，因此調(diào)查的步驟有所不

同，可以根據(jù)實際情況、調(diào)查的投入資源、所具備的條件進

行調(diào)整，且某些步驟往往是同時進行的，調(diào)查過程的順序也

可以有所不同。歸納起來有以下步驟。

一、核實診斷，確定調(diào)查方向

有關醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的信息常來自于臨床醫(yī)師或護

士以及臨床微生物實驗室的檢驗結果，因此，醫(yī)院感染控制

的專職人員應首先確定這些信息是否準確，病例診斷是否可

靠，判斷是否屬于誤報和確實存在異常情況和事件。核實診

斷要把臨床、實驗室檢查與流行病學資料結合起來，綜合分

析作出判斷。如病區(qū)報告醫(yī)務人員或住院患者、陪護者中出

現(xiàn)“流感”流行，接到報告后醫(yī)院感染專職管理人員應展開

調(diào)查，如果只是個別病例出現(xiàn)流感癥狀，多數(shù)為普通感冒表

現(xiàn)，則可以通過綜合分析排除流感暴發(fā)。核實診斷十分重要，

它涉及調(diào)查是繼續(xù)展開還是終止，有助于合理使用調(diào)查資源,

確定調(diào)查的初步方向和處理措施。

二、建立病例的定義

病例定義是醫(yī)院感染暴發(fā)、流行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)病例的依據(jù),

因此，應規(guī)定什么樣的病例才能納入調(diào)查范圍之內(nèi)。

病例定義包括時間、空間和目標人群三個要素，即誰被

感染（人）、什么時間或時期出現(xiàn)的病例（時間）和患者出

現(xiàn)的地區(qū)或場所（地點）。定義可以從一般到特異，可以是

分層次的，如可疑的、臨床診斷的、實驗室確診的。在制定

病例定義時，應充分考慮不典型病例和輕型病例，包括有臨

床表現(xiàn)的和感染者，以免遺漏。病例定義可以根據(jù)目的、調(diào)

查進程、掌握的證據(jù)、實驗結果不斷地修訂調(diào)整，開始調(diào)查

可以適當放寬，大型暴發(fā)流行時可能會有遺漏，但應盡力通

過建立的病例定義把大部分病例納入調(diào)查統(tǒng)計視野。如某醫(yī)

院門診肌肉注射引起的分枝桿菌感染事件，調(diào)查單位2006

年10月接到報告后介入調(diào)查，初次調(diào)查時由于沒有確切的

病原學檢測結果，調(diào)查制定的病例定義為：“7月以來在該門

診接受過肌肉注射、注射部位出現(xiàn)難愈合膿腫或硬結的患

者“。隨著調(diào)查的深入，逐步擴大到5月、6月，同時把病例

定義為僅限使用糖鹽水作為稀釋溶媒肌肉注射抗生素的患

者。

病例定義一旦確定，就應該進行病例的確認工作。在同

一暴發(fā)、流行事件中，若規(guī)定的病例定義不同，調(diào)查可能會

得出不同的結論。因調(diào)查是不斷深入的，定義也可能多次被

修改。因此，調(diào)查期間保留良好的調(diào)查記錄（包括病例及其

定義，以及做的所有決定）是必需的。

1.根據(jù)癥狀和體征確定病例定義

在調(diào)查初期或在流行的初期，如果不知道醫(yī)院感染暴發(fā)、

流行的病原體，感染控制人員可根據(jù)感染患者的臨床癥狀和

體征確定病例的定義。例如，對壞死性腸炎的病例定義可以

是“任何具有血性腹瀉、胃腸不適和X線檢查具有特異性表

現(xiàn)的患者”，并據(jù)此開展病例對照調(diào)查。根據(jù)感染癥狀和體

征確定病例的定義，可將不同病原體引起的具有相同臨床表

現(xiàn)的患者納入調(diào)查范圍，這種情況在醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的

調(diào)查中經(jīng)常遇到。

2.根據(jù)病原體確定病例定義

如果已知引起醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的病原體，在確定感

染病例定義時應考慮這一點。感染控制人員根據(jù)所要解決問

題的側重點不同，對同一醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行事件，可確

定不同的感染病例定義。如在一起由金黃色葡萄球菌引起的

醫(yī)院感染流行事件中，調(diào)查人員確定的病例定義為“任何由

金黃色葡萄球菌引起的感染”，并根據(jù)此展開調(diào)查搜索病例；

而另一起事件調(diào)查中，調(diào)查者定的病例定義為“由MRSA引

起的醫(yī)院感染二

三、初步假設

在收集和初步分析首批暴發(fā)、流行病例原始資料的同時,

感染控制人員應查閱有關文獻資料，了解類似事件的感染源、

感染途徑和危險因素，并提出本次感染暴發(fā)、流行的感染源

和感染途徑的假設。這種假設是根據(jù)初步調(diào)查所得到的一些

不完整資料而建立的，因此，不一定完善。在調(diào)查的過程中，

可不斷地進行修改甚至更換。建立假設是進一步調(diào)查的基礎,

對整個調(diào)查過程具有指導作用。假設是否正確對調(diào)查影響很

大，它可以影響調(diào)查的方向、調(diào)查時機的把握和是否獲得正

確的結論等。

四、確定調(diào)查目標

醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的調(diào)查目標是查明感染的性質(zhì)、感

染發(fā)生的規(guī)模（范圍、程度）、可能的原因和影響因素，調(diào)

查可以有多個方面的目標，為避免遺漏，事前可以列表。

1.查明感染所發(fā)生的性質(zhì)

包括感染發(fā)生的種類及其診斷，是否屬醫(yī)院感染，所涉

及病原體的種類及特性（致病力、耐藥譜等），該感染傳染

性的大小等。

一般在調(diào)查前，對感染患者已有初步診斷，但調(diào)查時仍

需進行核實診斷，因病例的確診十分重要，它影響調(diào)查的方

向和處理的方法。在進行病例的確診時，應以大多數(shù)病例的

臨床表現(xiàn)（加感染部位、癥狀和體征）為依據(jù)，并結合流行

病學特征（如病例發(fā)生的時間及患者群體）以及細菌學或血

清學的結果。

2.確定感染發(fā)生的范圍、程度，分析可能原因

感染控制人員應詳細了解感染已發(fā)生的病例數(shù)，首例發(fā)

生的時間、各例發(fā)生的時間順序，前期（如前半年）有無類

似現(xiàn)象的發(fā)生；病例分布于哪些部門，其他病區(qū)有無類似病

例的發(fā)生；病例主要發(fā)生于哪類患者，其特點包括年齡、基

礎疾病、發(fā)病前有無特殊診療操作或處理等，通過這些資料

可分析。

（1）是否存在感染的暴發(fā)、流行或聚集性發(fā)生，其發(fā)

展趨勢如何，是繼續(xù)蔓延還是下降？判斷是否存在感染的暴

發(fā)、流行主要依據(jù)發(fā)病人數(shù)或罹患率顯著高于過去同期的發(fā)

病水平或者顯著高于前期的水平。

（2）推測暴發(fā)、流行的性質(zhì)或可能原因。根據(jù)病例發(fā)

生的時間和地區(qū)分布，可初步判斷暴發(fā)、流行的類型，比如

是同源性還是非同源性傳播。若在短時間內(nèi)于同一病區(qū)突然

發(fā)生多例同類感染，則常為同源性感染。當病例陸續(xù)或間斷

發(fā)生、流行緩慢則為非同源性感染的特點。

根據(jù)感染的性質(zhì)、發(fā)生的范圍、程度等可推測其暴露的

因素，如腸道感染，其同源感染源可能是食物、飲用水或某

些藥物；尿路感染，其同源感染源可能是有關泌尿道的診療

操作等。

五、現(xiàn)場調(diào)查

現(xiàn)場調(diào)查的主要內(nèi)容包括環(huán)境觀察、查找病例、查明感

染源及感染途徑、采集運送標本、采取應急的治療和控制措

施等。

1.病例調(diào)查

感染暴發(fā)、流行時，病例調(diào)查的目的：一是為采取治療

和隔離措施，防止疾病擴散提供依據(jù)；二是估計暴發(fā)、流行

的強度；三是查明感染人群；四是明確感染源和感染方式。

在進行調(diào)查時，制定統(tǒng)一的調(diào)查表，逐項登記有關資料。

一般包括下述內(nèi)容。

（1）一般項目：患者的姓名、性別、年齡、病歷號、

入院日期和感染m期等。

（2）病原學檢查及其他相關檢查的結果。

（3）感染疾病和原發(fā)疾病的診斷：患者感染的癥狀、

體征、化驗結果及感染部位等（泌尿道、敗血癥、消化道或

皮膚）。

（4）患者的地區(qū)分布：如科室、病房號和床位號，注

意患者在醫(yī)院的轉(zhuǎn)科流轉(zhuǎn)問題以及多次出入院問題。若為手

術患者，應包括手術間號、手術時間、是否接臺手術、手術

者、麻醉師、所用手術器械情況等。

（5）患者所接受的診療處理記錄：包括操作，如導管、

靜脈插管的使用，呼吸機的應用，內(nèi)窺鏡檢查等。

（6）患者所用的藥物清單：要特別注意局部用藥的情

況，如使用眼藥水、傷口清洗液、膀胱沖洗液等。

（7）患者的食物清單（食譜調(diào)查）：若懷疑為食物所致，

至少應記錄患者的飲食情況，包括記錄患者發(fā)病當天和前一

天所吃的食物名殊及來源。一般食物中毒的食譜調(diào)查為病前

72h（3d）的飲食史，如果為腸道傳染病則應根據(jù)懷疑病種

的潛伏期決定調(diào)查的范圍。

進行病例調(diào)查時，特別強調(diào)的是應同時進行“對照調(diào)查二

對病例進行調(diào)查的同時也要對非病例進行調(diào)查，即對同一病

區(qū)、同時期處于用同條件下未發(fā)生感染的患者，按同樣的內(nèi)

容展開調(diào)查，這對查明感染暴發(fā)、流行的原因十分重要。如

果可能，可以進行配對的病例對照調(diào)查研究。

2.標本采集與檢驗

在醫(yī)院感染暴發(fā)、流行調(diào)查中，標本的采集及檢驗是必

不可少的步驟，檢驗結果可為明確診斷、確定感染源和感染

方式提供充分的證據(jù)。要充分重視標本的采集、保存和送檢,

這往往是決定調(diào)查是否成功的關鍵。

標本采集包括病例標本、可疑感染源標本和感染媒介物

標本。病例標本以感染部位標本為主；可疑感染源標本包括

可疑攜帶者和環(huán)境儲菌所標本；感染媒介物標本包括醫(yī)務人

員手、鼻咽腔標本，各種診療器械、藥液、一次性無菌醫(yī)療

用品及各種與患者密切接觸的可疑生活用品等。對照標本也

十分重要，其檢測結果對實驗標本的正確解讀很重要，調(diào)查

時要一并采集檢測，包括對照人群、環(huán)境和物表樣品、外理

前后標本等。

病原學檢查應鑒定到種，應分型和做藥敏試驗，有條件

的醫(yī)院應進行進一步的分析，如質(zhì)粒分型和DNA序列分析,

以深入進行標本、病例間的同源性分析，判斷可能的感染源。

這對感染患者的治療，分析暴發(fā)、流行的性質(zhì)和感染的控制

具有重要意義。每次檢出的病原體包括提取的核酸、質(zhì)粒應

予保留，以便最后進行比對和進行進一步的研究。

許多情況下需要對調(diào)查目標區(qū)域和對照區(qū)域進行環(huán)境

衛(wèi)生學調(diào)查評價，特別是呼吸道傳播的疾病，要進行空氣、

物體表面細菌學監(jiān)測和微小氣候的監(jiān)測等。

3.收集其他有關資料

包括應調(diào)查感染暴發(fā)、流行期間病區(qū)住院的患者人數(shù),

以便計算罹患率；此類感染以往的發(fā)生情況（6?12個月）;

該流行菌株過去的檢出情況；本院其他科室疾病控制措施和

效果評價；其他區(qū)、部門類似感染的發(fā)生情況；感染暴發(fā)、

流行期間人員的流動和環(huán)境改變情況等。

此外，還有調(diào)查子資料的分析，推薦預防控制措施和結

果交流與溝通。

第四節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的資料分析

醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的資料分析的目的在于確定感染

暴發(fā)的流行病學特征、證實引起暴發(fā)或流行的原因，為制定

防控措施的決策提供依據(jù)。資料分析包括三部分內(nèi)容：流行

病學資料、臨床資料和實驗室資料。

一、流行病學資料分析

流行病學資料首先描述暴發(fā)的“三問”分布（即時間、

空間和人群間），發(fā)現(xiàn)暴發(fā)的規(guī)律，確定傳染源，以阻斷醫(yī)

院感染的繼續(xù)傳播。

1.時間分布

主要手段為描繪以發(fā)病時間為橫軸、感染病例為縱軸的

流行曲線。下面以醫(yī)院感染常見的4種流行曲線為例進行說

明。

（1）一次性同源傳播：發(fā)生醫(yī)院感染的病例全部在該

病的最短和最長潛伏期內(nèi)出現(xiàn)，則該暴發(fā)屬于一次性同源傳

播。其特點為病例數(shù)突然增加，迅速達到高峰，繼而突然下

降。但實際該類型并不多見。

(2)人與人之間接觸傳播：病原體通過人宿主間的接

觸進行傳播，特點是首例感染出現(xiàn)后，病例數(shù)緩慢增加，高

峰平坦，下降也緩慢。這種類型的流行曲線在醫(yī)院感染暴發(fā)

或流行中最常見。

(3)間歇傳播：病例散在分布于整個流行期間，無明

顯規(guī)律。如消毒劑使用不當引起的器械接觸傳播或醫(yī)院內(nèi)潛

在的儲菌未被清除引起的持續(xù)性接觸傳播。

(4)同源暴露后發(fā)生人與人接觸傳播：感染的第一個

高峰為“同源暴露”導致，后來又發(fā)生人與人接觸傳播，高

峰平坦，緩慢增加與下降。此類型的流行曲線常見于病毒性

醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行。

2.空間分布

類似經(jīng)典的對倫敦寬街霍亂暴發(fā)的分析，JohnSnow繪制

出霍亂流行的地理圖示，發(fā)現(xiàn)受污染的水是導致霍亂流行的

原因，從而成功阻斷了繼續(xù)流行?？蓪⑨t(yī)院的不同科室、不

同朝向的房間等地理位置進行發(fā)病情況分析，尋找感染流行

的病因。

3.人群間分布

按醫(yī)院感染病例的特征進行分組統(tǒng)計，分析罹患率，如

年齡、性別、某種介入性操作及暴露于某一可能的帶菌源等,

以發(fā)現(xiàn)病因線索。

病例對照研究省時、省力，投入少，運作方便，是醫(yī)院

感染暴發(fā)調(diào)查中經(jīng)常應用的一種調(diào)查手段，即除病例組外,

另外選擇一組人群作為對照，要求除可能的暴發(fā)因素外，其

他條件盡量與病例組齊同。如果發(fā)現(xiàn)兩組暴露于某因素的差

別有統(tǒng)計學意義，則可初步確定該因素即是病因。

例如，要調(diào)查醫(yī)院感染經(jīng)濟損失，可選某醫(yī)院某年度一

定數(shù)量的醫(yī)院感染患者，選擇同期住院而未被感染的患者,

按1：1配對，要求病例按照年齡相差5歲以內(nèi)，入院日期

相近，性別、住院科室、出院診斷、手術操作相同，疾病嚴

重程度和易感因素基本相同。采用回顧性調(diào)查方法對醫(yī)院感

染病例和對照病例按照統(tǒng)計的調(diào)查表，收集各種醫(yī)療、費用

信息和住院天數(shù)。數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計學處理即可得出醫(yī)院感染造

成的經(jīng)濟損失。

二、臨床資料分析

明確的臨床診斷對于控制醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行具有

積極意義。臨床診斷的主要依據(jù)是癥狀和體征。在感染的暴

發(fā)或流行中，由于同時出現(xiàn)大量表現(xiàn)類似的病例，故診斷比

較容易。在診斷癥候群的過程中，應注意如下問題。

(1)同一病原體可以引起不同的癥候群。

(2)有些癥狀及體征有時是暫時的或難以被發(fā)現(xiàn)的，

如黃疸。

（3）感染的初始階段癥狀往往不典型。

（4）只有部分病例才有典型的癥狀及體征。

（5）暴發(fā)或流行的病原體可能是一種以上。

三、實驗室資料分析

與流行病學資料和臨床資料不同，實驗室的陽性結果

（醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的基因型別和實驗室檢出的型別一致）

可直接確證醫(yī)院感染的病因，但實驗室的結果可能會受到其

他一些因素的干擾。比如，某些致病菌在非流行期也可檢出，

這就帶來了推斷過程的困擾。加之實驗室檢測往往費時、花

費大。因此，要結合具體的流行病學特征及臨床診斷進行綜

合分析。

第五節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)與流行的控制措施

一、控制措施

當感染暴發(fā)時，感染控制人員可根據(jù)所掌握的原始資料,

制定一些初步的控制措施，并加以實施。但需注意保護重要

的現(xiàn)場，及時采集標本。例如，懷疑病區(qū)出現(xiàn)軍團菌暴發(fā)時，

應立即采集相應的中央空調(diào)冷卻水塔水標本送實驗室檢測，

然后再對空調(diào)系統(tǒng)進行清洗消毒。若感染難以控制，可適當

采取封閉病房甚至封閉醫(yī)院等臨時措施，這些決定必須由參

加調(diào)查的人員與醫(yī)院管理、醫(yī)療和護理部門共同作出。醫(yī)療

機構應在其管理制度或醫(yī)院感染控制預案中對發(fā)生醫(yī)院感

染暴發(fā)、流行時的控制措施的權限作出明確規(guī)定。只有這樣,

醫(yī)院感染控制人員才能順利進行調(diào)查，并采取措施來控制、

終止暴發(fā)流行，降低發(fā)病和病死率。一旦完成調(diào)查，應根據(jù)

調(diào)查結果制定和調(diào)整預防控制措施，實施更有針對性的控制

策略。這些措施包括有利于消除感染來源和預防感染的進一

步擴散。必須明確，暴發(fā)調(diào)查應有兩個重要目標：一是發(fā)現(xiàn)

暴發(fā)的原因；二是在識別來源和危險因素的同時控制暴發(fā)。

調(diào)查不是唯一和終極的目標，不能為調(diào)查而調(diào)查，而應強調(diào)

調(diào)查的目的是為預防控制服務。調(diào)查應和控制并舉，邊調(diào)查

邊處理，隨著調(diào)查的深入不斷調(diào)整控制措施。不能等完成全

部調(diào)查查明原因后才實施控制措施，這樣會造成不必要的感

染擴散。

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的控制措施一般包括下述幾方面。

(1)加強感染源的管理，對易感人群實行保護性隔離：

當引起感染流行的病原體毒力大、傳染性強時，應及時隔離

感染患者，以防止病原體擴散。一般情況下，醫(yī)院感染為條

件致病、隔離患者為非必要的和非首選的措施。但對于抵抗

力低下者，易感人群的保護也很重要，如HIV感染者容易患

口腔真菌感染等。在處理住院傳染病病例或疑似病例時，對

患者進行病房調(diào)整時應特別注意，以免導致感染的擴散。

(2)加強醫(yī)院感染的監(jiān)測：通過監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)俄感

染暴發(fā)、流行的發(fā)展趨勢，判斷評估前期實施的控制措施是

否有效。如果效果不明顯就應考慮措施是否落實，或者措施

本身的問題，及時調(diào)整和采取控制措施。

(3)加強臨床抗生素應用的管理：尤其是某些特殊抗

生素的應用，如臨床上大量出現(xiàn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的腸桿

菌屬細菌的流行暴發(fā)時，應及時嚴格控制頭抱拉定的應用。

(4)加強醫(yī)院診療器械清洗、消毒、滅菌的監(jiān)測：對

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，立即采取相應的改進措施。

(5)加強醫(yī)務人員手的清潔與消毒，強化無菌操作：

這一點在任何情況下都特別重要，要反復督促和宣傳，使醫(yī)

務人員自覺執(zhí)行。

(6)加強醫(yī)院生物學監(jiān)測：及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，不

要只看表面現(xiàn)象。

(7)加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測與管理。

(8)嚴格探視與陪護制度。

(9)加強臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品的管理。

(10)加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染

部位的醫(yī)院感染管理。

(11)必要時實施分組護理，將護理感染性患者的護理

人員與非護理感染性患者的工作人員分開，并將感染性患者

盡量安置在相對集中的病房，避免發(fā)生交叉感染。

(12)及時總結和反饋臨床上分離的病原體及其對抗生

素的敏感性。

（13）對醫(yī)務工作人員、住院患者、陪護人員開展醫(yī)院

感染的宣傳教育。

上述措施應根據(jù)具