醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)記錄

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（表一）

2..環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

3.手術(shù)切口監(jiān)測(cè)

4.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測(cè)

5.泌尿置管的監(jiān)測(cè)

6.血管相關(guān)性血流感染監(jiān)測(cè)

7.新生兒的監(jiān)測(cè)

8.ICU患者的監(jiān)測(cè)

9.多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

10.抗菌藥物的合理應(yīng)用

表一醫(yī)院感染管理個(gè)案登記表

姓名:科室:性別：年齡:住院號(hào):

入院診斷:]

出院診斷:

愈合：治愈［］好轉(zhuǎn)［]無效［］死亡［］其他［]

醫(yī)院感染:有[]無［]感染日期:年月日

醫(yī)院感染部位：上呼吸道［］下呼吸道［］泌尿道［］胃腸道［］血液［］

皮膚粘膜軟組織［］手術(shù)切口［］其他［］

醫(yī)院感奧病原學(xué)檢查:做［］未做［］送檢日期:年月B

標(biāo)本名稱：1、［2、[]3、[]

病原體名稱：1、［]2、[]3、[

醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素:

泌尿道插管是［（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是［]否[］）否［]

動(dòng)靜脈插管是［]（動(dòng)靜脈插管日期在血液感染日期之前是［]否[］）否［]

使用呼吸機(jī)是［]（使用呼吸機(jī)日期在肺部感染日期之前是［而］）否［]

氣管切開是［］（氣管切開日期在肺部感染日期之前是［］否［］）否［］

血液透析是［]否［]

免疫抑制劑是［]否［]

腎上腺糖皮質(zhì)激素是［]否［]

放射治療是［]否［]

化學(xué)藥物治療是［]否［]

手術(shù)手術(shù)切口I類切口［］II類切口［］口類切口［］IV類切口［］未手術(shù)［］

手術(shù)切口愈合等級(jí)甲[]乙[]丙[]

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別0級(jí)手術(shù)［］1級(jí)手術(shù)［］2級(jí)手術(shù)［］3級(jí)手術(shù)［］

手術(shù)部位淺層組織手術(shù)［］深部組織手術(shù)［］器官手術(shù)［］腔隙內(nèi)手術(shù)［］

抗菌藥物使用情況：抗菌藥物使用是[]否[]

目的治療用藥［］預(yù)防用藥［］治療+預(yù)防用［］

聯(lián)用一聯(lián)［］二聯(lián)［］三聯(lián)［］1四聯(lián)及以上［］

治療使用抗菌藥物病原學(xué)檢查：做［］未做［］送檢日期：生月日

抗菌藥物名稱使用起止時(shí)間單次使用劑量給藥途徑

主管醫(yī)師簽名：出院日期：年月日

表二手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表

一、基本情況：

科室：姓名：性別：男女年齡：歲月天：

住院號(hào)：床號(hào)：入院日期年月日出院日期年月日

入院診斷：

二、手術(shù)情況：

診斷：手術(shù)類別：

手術(shù)名稱：手術(shù)日期年月日

手術(shù)類型：L擇期急診」麻醉類型：全麻硬膜腰麻局麻

手術(shù)者:手術(shù)時(shí)間：開始時(shí)分結(jié)束時(shí)分

切口分類：[1234]ASA評(píng)分：（IIIIIIIVV）危險(xiǎn)因素：（D123）

植入物：是否腔鏡手術(shù)：是否術(shù)中出血量：ml術(shù)中輸血：無有（ml）

三、抗菌藥物使用情況：

術(shù)前、術(shù)中用藥

藥品名稱劑量方式用法開始時(shí)間停藥時(shí)間預(yù)防用藥治療用藥地點(diǎn)執(zhí)行人

術(shù)后用藥

開始停藥開始停藥

藥品名稱劑量方式用法藥品名稱劑量方式用法

時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間

四

四、醫(yī)院感染情況：

手術(shù)部位感染：有無感染部位：表淺切口深部切口器官/腔隙

感染日期：—年—月—日

五、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：細(xì)菌培養(yǎng):有無標(biāo)本名稱：送檢日期：年_月_日

涂片結(jié)果：

培養(yǎng)結(jié)果及藥敏：

病原菌1：敏感S耐藥R

病原菌2：敏感S耐藥R

病原菌3：敏感S耐藥R

調(diào)查者_(dá)__________登記日期年月日

表三留置導(dǎo)尿相關(guān)性泌尿道感染監(jiān)測(cè)登記表

科室：床位：住院號(hào)：

姓名：性別：男女年齡：歲

入院日期:年月日出院日期：年月日

入院診斷:1Q99999999999999999993.???

院內(nèi)感染：是否？？？？？？？？??感染日期：年月日

危險(xiǎn)因素

基礎(chǔ)疾病：1.昏迷？？是否2.糖尿病是？?否

???????3、？躁動(dòng)？？？？是?？否

接受手術(shù)：？是否？？？？使用皮質(zhì)激素：？?是否

有皮膚破損：？是否?？???動(dòng)靜脈插管：？？是?？否

膀胱沖洗：？？??是否？？？？??膀胱沖洗次數(shù)：？？次/日

膀胱沖洗選用品種：生理鹽水？？抗菌藥物？？其他？???????

尿道口清潔：？？??是否導(dǎo)尿管更換次數(shù)：

導(dǎo)尿管堵塞：從未發(fā)生？？??曾發(fā)生？?????次

病原體

名稱

調(diào)查日期年月日調(diào)查者:

表五血透室中心靜脈置管監(jiān)測(cè)調(diào)查表

床號(hào)住院號(hào)姓名性別男女年齡歲

診斷：

入院日期：年月日出院日期：年月口

疾病轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無變化惡化死亡（與死亡關(guān)系：直接間接無關(guān)）

插管日拔管日

導(dǎo)管類型導(dǎo)管腔數(shù)部位插作置管地點(diǎn)

期期T

①單腔

①抗感染①頸靜脈①血透室

②雙腔

②非抗感②鎖骨下靜②手術(shù)室

③三腔

染脈③病房

④其他

③PICC③股靜脈

④其他④肘上靜脈

⑤肘下靜脈

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：（是否）感染日期年月日

中心靜脈置管固定的方法：（免縫針有縫針）封管液是否含有抗菌藥物（是否）

穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼的種類（帶棉紗透明敷貼不帶棉紗透明敷貼紗布）

中心靜脈置管前：外周血白細(xì)胞107L中性粒細(xì)胞107L血漿白蛋白

g

外科手術(shù)（是否）其他部位感染（有無）

易感因素：

糖尿病、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、血液病、腎病、免疫功

能低下、透析、器官移植、昏迷、長(zhǎng)期臥床

病原學(xué)檢驗(yàn)：否是檢驗(yàn)方法：鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)；

標(biāo)本類型：外周血送檢日期：年月日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無

中心靜脈血送檢日期：年月日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無

導(dǎo)管尖端送檢日期：年月日；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：陰、陽(yáng)、無

藥敏試驗(yàn)結(jié)果：

病原體

名稱

調(diào)查日期：年月日調(diào)查者:

表六ICU患者日志

監(jiān)測(cè)月份：年月報(bào)告日期：年月日

日期新住進(jìn)住在留置導(dǎo)尿管動(dòng)靜脈插使用呼吸

患者數(shù)患者數(shù)患者數(shù)管患者數(shù)機(jī)患者數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

合計(jì)

注1、新住進(jìn)患者數(shù)指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者數(shù)：住在患者數(shù)指當(dāng)日住在ICU的患者數(shù)，包

括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICL.的患者；留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管和使用呼吸機(jī)的患者數(shù)，指當(dāng)口使用的

患者數(shù)。2、月合計(jì)為ICU患者日志各項(xiàng)的累計(jì)。

表七新生兒病房日志

監(jiān)測(cè)月份：年月

日w<w11

A>2500g

已

已

BW已

期

lo已o1g505025

入

入

入

^

入

4

b

cccc

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

合計(jì)

a：指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)b：指當(dāng)日住在新生兒病房或新生

兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒。c

指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次。d：指當(dāng)日

應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)；

表八濰醫(yī)附院新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)表

科室：住院號(hào)：床號(hào)：姓名：性別：男女天數(shù)：

出生體重(W1000g100T1500g1501?2500?g>2500?g)

感染日期：年月日感染部位:

危險(xiǎn)因素：（中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)）

細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：細(xì)菌培養(yǎng)：有無標(biāo)本名稱:送檢日期：年月日

培養(yǎng)結(jié)果及藥敏：病原菌1:敏感S耐藥R

病原菌2：敏感S耐藥R

病原菌3：敏感S耐藥R

調(diào)查者_(dá)_____登記n期_____年_月_EI

表九呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎調(diào)查表

床號(hào)住院號(hào)姓名性別男女年齡歲

診斷：

入院日期：年月a出院日期：年月S

插管日期：年月H拔管日期：年月0

疾病轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無變化惡化死亡（與死亡關(guān)系：直接間接無關(guān)）

導(dǎo)管類型插管日期拔管日期或轉(zhuǎn)出日期插管操作者

①經(jīng)鼻插管