醫(yī)保報銷專員筆試試題一、填空題（每空2分，共20分）基本醫(yī)療保險基金實(shí)行______和個人賬戶相結(jié)合。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員應(yīng)當(dāng)持本人______就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“______、就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地管理”的原則。醫(yī)保藥品目錄分為甲類目錄和乙類目錄，其中乙類藥品由參保人員先自付一定比例，再按醫(yī)保規(guī)定支付，自付比例由______確定。生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致，按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位______繳費(fèi)比例。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、______等情況。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障行政部門可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行______、申辯。參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算______個月至12個月。職工基本醫(yī)療保險個人賬戶不得用于支付______（除醫(yī)保政策規(guī)定外）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳費(fèi)和______相結(jié)合的籌資方式。二、單項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.符合基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品費(fèi)用B.境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用C.符合基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄的診療項(xiàng)目費(fèi)用D.符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下列說法錯誤的是（）。A.經(jīng)醫(yī)療保障行政部門確定并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議B.為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任C.可以隨意拒絕為參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)D.應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策參保人員偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下下列哪種情況不可以辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算？（）A.異地長期居住人員B.常駐異地工作人員C.因旅游突發(fā)疾病在異地就醫(yī)D.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行費(fèi)用審核時，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)存在不合理費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)（）。A.直接拒付全部費(fèi)用B.與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商處理C.按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理D.上報上級主管部門后再處理職工基本醫(yī)療保險的最低繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿（）年、女滿（）年，退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。A.25，20B.30，25C.20，15D.35，30下列哪項(xiàng)屬于醫(yī)保乙類目錄藥品的特點(diǎn)？（）A.臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高C.基本不納入醫(yī)保報銷范圍D.全部由參保人員自付費(fèi)用醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。醫(yī)療保障基金與（）分開核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。A.財政資金B(yǎng).慈善資金C.社會保險基金D.其他社會保險基金定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行（），向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。A.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例B.價格和收費(fèi)管理規(guī)定C.基本醫(yī)療保險藥品目錄D.基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄參保人員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)保報銷決定不服的，可以依法申請（）或者提起行政訴訟。A.行政復(fù)議B.仲裁C.調(diào)解D.申訴三、判斷題（每題2分，共20分）基本醫(yī)療保險參保人員可以將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用。（）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員身份，確保人證相符。（）醫(yī)療保障基金支付范圍由省級醫(yī)療保障行政部門自行確定。（）異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，參保人員在備案地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可直接結(jié)算。（）參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分全部由個人自付。（）定點(diǎn)零售藥店可以為參保人員串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出。（）職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可以繼承。（）醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查對象可以拒絕提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料。（）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報銷比例通常高于在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報銷比例。（）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)保基金撥付、續(xù)簽服務(wù)協(xié)議等掛鉤。（）四、案例分析題（每題15分，共30分）某參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，出院結(jié)算時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷金額與自己預(yù)期差異較大。經(jīng)了解，該醫(yī)院在治療過程中使用了部分自費(fèi)藥品，但未提前告知參保人員。請分析該醫(yī)院的行為是否違規(guī)？若違規(guī)，違反了哪些規(guī)定？參保人員應(yīng)如何維護(hù)自己的權(quán)益？醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核時，發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)存在過度檢查、過度治療的情況，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛高。請闡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理該問題？處理過程中需要遵循哪些原則和程序？醫(yī)保報銷專員筆試試題答案一、填空題社會統(tǒng)籌醫(yī)療保障憑證參保地待遇省級醫(yī)療保障部門職工基本醫(yī)療保險結(jié)余陳述3生活消費(fèi)支出政府補(bǔ)貼二、單項(xiàng)選擇題BCBCCABDBA三、判斷題×√×√√×√×√√四、案例分析題該醫(yī)院的行為違規(guī)。違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人員如實(shí)告知使用自費(fèi)藥品等費(fèi)用情況的規(guī)定，侵犯了參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)。參保人員可以先與醫(yī)院進(jìn)行溝通協(xié)商，要求醫(yī)院對自費(fèi)藥品使用情況進(jìn)行解釋說明；若協(xié)商不成，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門投訴，醫(yī)療保障行政部門將依據(jù)相關(guān)規(guī)定對醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查處理，督促醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，并對參保人員合理訴求進(jìn)行處理，保障參保人員的合法權(quán)益。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理，如暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議等。處理過程中需遵循公平、公正、公開的原則，以事實(shí)為依據(jù)，以法律、法規(guī)和服務(wù)協(xié)議為準(zhǔn)繩。首先，對發(fā)現(xiàn)的過度檢查、過度治療情況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)；然后，將調(diào)查結(jié)果告知