張掖同和醫(yī)院感染管理制度

一、總則

1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、

《中華人民共和國傳染病防治法實行細則》及《醫(yī)院感染管理措

施》、《消毒管理措施》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長日勺重

要職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立

院內(nèi)感染辦公室，全面負責院內(nèi)感染管理工作。

2、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員

為監(jiān)測對象，記錄住院病人感染率。

3、院感室定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做

空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查防止院內(nèi)

感染工作。

4、醫(yī)院要制定和實行醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措

施、效果評價和登記匯報制度，確定臨床防止和減少醫(yī)院感染的

重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期

進行核查。

5、把對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感

染管理指標H勺完畢狀況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核H勺范

圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。

6、建立醫(yī)院感染控制日勺在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進

行防止醫(yī)院感染H勺宣傳與教育。

7、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴

格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、

口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、

血液透析室、導管室、臨床檢查部門和消毒供應室等重點部門的

醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨

床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實行細則，

堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實行抗菌藥物用量

動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干

預。

9、應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢

物管理措施》H勺規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流

失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

二、院感領導機構

1、院感領導小組：

組長：李維東

組員：羅桂琴、趙永生、楊海善、劉麗君、申秀玲、王琴

2、辦公室負責人：羅桂琴

3、基本職責

1）領導小組在院長領導下，負責全院醫(yī)院感染管理的平

常工作。

2）負責全院醫(yī)院感染監(jiān)測、院內(nèi)感染防止和控制工作。

3）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、記錄分析，并向醫(yī)院

感染控制委員會匯報。

4）對醫(yī)院感染及有關危險原因進行監(jiān)測、分析和反饋，

針對問題提出控制措施并指導實行。

5）搜集、整頓、總結醫(yī)院感染監(jiān)控信息，并及時向全院

各部門、各科室反饋。

6）對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進行匯報和調查分析，提出控制

措施并協(xié)調組織有關部門進行貫徹。

7）對防止和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的貫徹狀況進

行檢查和指導。

8）監(jiān)督考核醫(yī)療廢物分類管理、轉運環(huán)節(jié)中質量控制。

3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，

調查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%,漏報率低于20%。

4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物日勺敏感性進行監(jiān)

測。

5、必要時開展目的性監(jiān)測。監(jiān)測目H勺應根據(jù)本院的特點、

醫(yī)院感染H勺重點和難點決定。

6、對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機有關性肺炎、留置導尿管所

致尿路感染、血管內(nèi)導管所致血行感染、手術部位感染）制定監(jiān)

控指標。

7、消毒滅菌效果的監(jiān)測

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率

必須到達100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測措施

執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破

損皮膚、黏膜日勺醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生原則》

8、環(huán)境衛(wèi)生學日勺監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手叫監(jiān)

測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓

移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換

藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑

與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學原因有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測措施按國

家規(guī)定，衛(wèi)生原則符合國家規(guī)定。

（二）消毒隔離制度

1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌

器官日勺醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜日勺器具和用品必須消

毒。用過日勺醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗潔凈，再消

毒或滅菌;其中感染癥病人用過日勺醫(yī)療器材和物品，應先消毒，

徹底清洗潔凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消

毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學措施進行消毒滅菌。耐

熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、多種穿刺

針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。

不耐熱物品如多種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅

菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊

二醛浸泡滅菌。消毒首選物理措施，不能用物理措施消毒的方可

選化學措施。

3、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不一樣狀況分別選擇滅菌、高

效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須理解消毒劑的性能、

作用、使用措施、影響滅菌或消毒效果的原因等，配制時注意有

效濃度，并按規(guī)定進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅

菌物品的容器進行滅菌處理。

4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸

機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并

干燥保留于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。

呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定

期更換消毒。

5、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》（2023

年版）。

6、地面H勺清潔與消毒：地面應濕式打掃，保持清潔;當有血

跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃

度按規(guī)定配制。拖洗工具應有不一樣使用區(qū)域口勺標識，使用后應

先消毒、洗凈、再晾干。

7、醫(yī)院在實行原則防止的基礎上，根據(jù)不一樣狀況，對感

染病人采用對應隔離措施。

（三）消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染辦公室負責全院使用日勺消毒、滅菌藥械的監(jiān)督

管理

2、醫(yī)院感染管理辦公室按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消

毒、滅菌藥械H勺資質進行審核，并詳細負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械

日勺購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。

3、醫(yī)院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械使用效果進

行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改善

措施。

4、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理辦公室對物資

器材H勺審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨

質量。

5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度

并由專人負責。

6、醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配

制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照

無菌技術操作程序和所需濃度配制。

7、醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對

象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測成果以備查驗。

8、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、措施、

注意事項;掌握消毒、滅菌藥械日勺使用濃度、配制措施、消毒對

象、更換時間、影響原因等，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)院感染管理科。

9、嚴禁醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明日勺消毒、滅菌藥

械。

（四）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療月品必須統(tǒng)一采購，臨床

科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性

使用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用

品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品日勺三證復印件應在醫(yī)院

感染管理辦公室立案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械

產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)

療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除

訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相

一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品日勺檢查合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，

包裝標識應符合國標，進口產(chǎn)品應有中文標識。

5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療月品庫房，建立出入庫登

記制度，按失效期的I先后寄存于陰涼干燥、通風良好的I物架上，

嚴禁與其他物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變

日勺產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包

裝標識不符合原則，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得

使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其他異常狀況時，應立即

停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場狀況，必須及時留取樣本送檢,

均應及時匯報醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使

用，并及時匯報藥物監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物

管理條例》規(guī)定處置。

9、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等

植入性或介入性H勺醫(yī)療器械，必須建立詳細H勺使用記錄。記錄必

要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病

歷上。

（五）醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)院應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物管理

行政懲罰措施》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理措施》H勺規(guī)定對

醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、

清淘或作農(nóng)肥。

2、醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

3、污水處理人員必須通過崗前培訓，對H勺掌握有關衛(wèi)生知

識及設備操作技術。

4、處理后H勺污水、污泥應符合國家《醫(yī)院污水排放原則》，

并定期檢測。

5、化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》

執(zhí)行。放射性廢物日勺管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防

護條例》執(zhí)行。

（六）醫(yī)院感染的分級防護管理制度

1、工作人員上崗著裝符合規(guī)定（工作帽、白衣，必要時戴口

罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷須及

時匯報醫(yī)院感染管理辦公室。

3、在進行消毒工作時工作人員應采用自我防護措施，防止

因消毒操作不妥也許導致日勺人身傷害。

4、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防

護和公共環(huán)境的保護，完畢操作或離動工作區(qū)域時應及時摘手

套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

5、醫(yī)院感染實行分級防護H勺原則

合用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外H勺從事診斷

工作H勺醫(yī)護技人員

防護配置：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領工作服、工作鞋、戴

工作帽和醫(yī)用口罩。

防護規(guī)定；按照原則防止日勺原則

（七）醫(yī)院感染培訓制度

1、感染管理辦公室每年年初必須制定出該年度的I培訓計劃。

2、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參與防

止、控制醫(yī)院感染有關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動：

3、定期對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次

有針對性口勺醫(yī)院感染知識日勺培訓活動。

4、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染日勺業(yè)務學習。

5、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識H勺業(yè)務學習，時間不

少于1課時，根據(jù)各科室日勺醫(yī)院感染發(fā)生狀況和特點，提出有針

對性的可行H勺措施，減少本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

6、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識日勺掌握及執(zhí)行狀

況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對微弱環(huán)節(jié)再進行有針對性

日勺培訓。

（八）醫(yī)院感染病例監(jiān)測、匯報制度

1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)匯報醫(yī)院感染管理

小組，同步在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病

名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例匯報卡”。

4、感染管理小組于每月30后來到各臨床科室搜集狀況并簽

收。

5、確診為傳染病的I醫(yī)院感染病例，尚需按〈中華人民共和國

傳染病防治法＞的有關規(guī)定進行匯報。

（九）洗手制度

1、全院醫(yī)護人員在下列狀況下必須認真按照“六步洗手法”

清潔洗手；

2、直接接觸病人前后，接觸不一樣病人之間，從同一病人

身體日勺污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后：

3、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污

染物品之后；

5、當醫(yī)護人員日勺手有可見的污染物或者被病人的血液、體

液污染后。

6、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗輕易污染微生物日勺部位，

如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗潔凈的手不得配戴飾物。

7、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。嚴禁將

肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

（十）門診、急診消毒隔離制度

1、所有診室必須設置流動水洗手設備。

2、各診室應定期通風，診斷桌、診斷椅、診斷床等每天清

潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

3、與病人皮膚直接接觸歐I診斷床單、診斷巾要一人一用一

消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶

每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人

一用一消毒或滅菌，并且清潔保留。

5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要

一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保留。濕

化瓶應每日更換濕化液。

6、多種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅

菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉寄存，每周更換二次，容

器每周滅菌二次；2%H勺戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有

效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑲，持

物鉗或持物鐐應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度

為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，

容器每周滅菌2次；啟動日勺無菌敷料罐等應每日更換。

7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

并做好自我防護。每次診斷操作前后必須認真洗手、戴口罩。

8、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按＜中華人民共和國傳

染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道

門診應設置專用坐便器。

9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按規(guī)定于24小時內(nèi)報

醫(yī)院感染管理小組。

10、診斷過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按〈岳西縣醫(yī)療廢物

管理措施》規(guī)定搜集、轉運和最終處置，嚴禁與生活垃圾混放°

（十一）注射室消毒隔離制度

1、布局合理，清潔區(qū)、污染辨別區(qū)明確，標志清晰，設置

流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一

次。

2、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌

操作前先洗手，衣帽整潔并且必須戴口罩。

3、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按

有關規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同步注意搞好個人職業(yè)防

護，防止被針頭刺傷。

4、室內(nèi)用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次,

每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)

空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過

500cfu/m3>

5、碘酒、酒精等消毒液應密閉寄存，每周更換二次，容器

每周滅菌二次。后動日勺無菌敷料罐等應每日更換。

6、治療室使用日勺持物鉗或持物鏡應與容器配套。無菌罐、

無菌鑲、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病

人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

7、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，

超過2小時不得使用；啟封抽吸的多種溶媒超過24小時不得使

用。

（十二）病房消毒隔離制度

1、病人日勺安頓應實行原則防止的原則，根據(jù)疾病口勺傳播途

徑采用對應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院

隔離治療，在未轉之前，必須采用對應的隔離治療措施。

2、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。

3、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過日勺

房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)

護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、

帽、鞋并及時消毒處理。

4、病人日勺被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便

痕跡，做到隨臟隨換。嚴禁在病房、走道上清點衣被。

5、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，常常通風換

氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；

地面應濕式打掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

6、病床每天濕式打掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面

每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時

消毒。

7、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清晰，分開清洗,

懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

8、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器

保持清潔，接觸病人后及時消毒。

9、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后,

送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，

清水沖洗后晾干備用。

10、患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒,

其他物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

（十三）治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整潔，操作前

應洗手、戴口罩。

2、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無

菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

3、室內(nèi)每日用紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日1次，

每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)

空氣新鮮。

4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間,

超過2小時不得使用；啟封抽吸的多種溶媒超過24小時不得使

用。

5、多種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭

立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應專用容器內(nèi)，其他醫(yī)

療垃圾嚴格按〈岳西縣醫(yī)療廢物管理措施》進行分類搜集，凡不能

回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。

6、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鐐，持物鉗或持物

鎮(zhèn)應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉寄存，每周更換二

次；無菌罐、無菌鎰、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2

次。

（十四）手術室消毒隔離制度

1、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，兩者之間需設置緩沖區(qū)。

2、凡進入手術室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術專用衣、

帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

3、無菌手術應放在污染手術前做。

4、感染手術一律謝絕參觀。

5、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應

符合無菌操作規(guī)定。巡回護士進行多種治療注射、拿放無菌物品。

應符合無菌操作規(guī)定。

6、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持

清潔，平車上的鋪單應一人一換。

7、多種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅

菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉寄存，每周更換二次，容

器每周滅菌二次；2%W、J戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有

效期不得超過7天；啟動的無菌敷料罐等應每日更換。

8、工作人員必須熟悉多種消毒液的濃度、配制及使用措施,

并可根據(jù)其效能定期檢測。

9、無菌物品的寄存應嚴格按照〈消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。

10、手術室清潔用品必須嚴格分區(qū)使用，不得混用。

11、用紫外線殺菌燈消毒時丁應有消毒時間、操作人員簽名

等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。

12、手術室工作人員必須按照廣泛防止措施作好個人防護。

13、所有手術后的垃圾，必須按照〈岳西縣醫(yī)療廢物管理措

施》規(guī)定搜集、轉運和最終處置，嚴禁與生活垃圾混放，防止回

流社會。

（十五）換藥室消毒隔離制度

1、換藥前必須按規(guī)定認真洗手、戴口罩和帽子。

2、碘酒、酒精等消毒液應密閉寄存，每周更換2次，容器

每周滅菌2次。啟動的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌；置于無

菌儲槽內(nèi)的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不

得超過24小時。

3、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦

拭消毒；地面濕式打掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫

外線照射消毒。

4、室內(nèi)嚴禁放其他無關物品。

5、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥°

7、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療

垃圾及時清運。

四、工作程序

1、醫(yī)院感染散發(fā)的匯報與控制

（1）當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室

醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人匯報，并于24小時內(nèi)填表匯報醫(yī)院感

染管理辦公室。

(2)科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染控制室的指導下，及

時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采用有效控制措施。

(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按＜傳染病防治法＞的有關規(guī)

定匯報和控制。

2、醫(yī)院感染流行、爆發(fā)的匯報與控制

(1)醫(yī)院感染流行、爆發(fā)的匯報

①出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染控制科應于24小時

內(nèi)匯報主管院長和醫(yī)務科，并通報有關部門。

②經(jīng)調查證明出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)匯

報當?shù)匦l(wèi)生行政部門。

(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，應采用下列控制措施:

①臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。

②醫(yī)院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步

驟為：

a、證明流行或爆發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診,

計算其罹患率，若罹患率明顯高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一

般發(fā)病率水平，則證明有流行或爆發(fā)。

b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、

物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病源學檢查。

c、查找引起感染的原因。對感染患者及周圍人群進行詳細

流行病學調查。

d、制定和組織貫徹有效的I控制措施。包括對患者作合適治

療，進行對日勺的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接受新患者。

e、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分

布進行描述；分析流行或爆發(fā)區(qū)I原因，推測也許的感染源、感染

途徑或感染原因，結合試驗室檢查成果和采用控制措施的效果綜

合做出判斷。

f、寫出調查匯報，總結經(jīng)驗，制定防備措施。

③主管院長接到匯報，應及時組織有關部門協(xié)助醫(yī)院感染管

理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面

予以保證。

④當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時;應對當?shù)貐^(qū)或本

院同類潛在危險原因進行調查并采用對應控制措施。

⑤確診為傳染病H勺醫(yī)院感染，按〈傳染病防治法》的有關規(guī)定

進行管理。

3、消毒滅菌與隔離

(1)醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌

器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消

毒。用過日勺醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗潔凈，再消

毒或滅菌；尤其是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，

徹底清洗潔凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消

毒或滅菌處理。

(2)根據(jù)物品的性能選用物理或化學措施進行消毒滅菌。耐

熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、多種穿刺

針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。

不耐熱物品如多種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅

菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選

用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理措施，

不能用物理措施消毒日勺方選化學措施。

(3)化學滅菌或消毒，可根據(jù)不一樣狀況分別選擇滅菌、高

效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須理解消毒劑的性能、

作用、使用措施、影響滅菌或消毒效果的原因等，配制時注意有

效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品

附容器進行滅菌處理。

(4)甲醛氣體滅菌參照〈醫(yī)院消毒技術規(guī)范》進行。自然揮發(fā)

薰蒸法W、J甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的

保留。甲醛不適宜用于空氣的消毒。

(5)持續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)

兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保

留。濕化液應用滅菌水。

(6)手部皮膚的清潔和消毒應到達如下規(guī)定：

①洗手設備：

a、病房及各診斷科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、

肘式或感應式。

b、肥皂應保持清潔、干燥。

c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清

潔、干燥，每日消毒。

d、不便于洗手時，可用迅速手消毒劑。

②洗手指征：

a、接觸患者前后，尤其是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵

入性操作前后。

b、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、icu、母

嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前

后。

C、接觸血液、體液和被污染的物品后。

d、脫手套后。

③洗手措施：

用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、

拇指、腕部，10T5秒鐘，然后用流動水洗凈。

④手消毒指征：

a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

b、接觸血液、體液和被污染的物品后。

c、接觸特殊感染病原體后。

⑤手消毒措施:

a、用迅速手消毒劑揉搓雙手。

b、用消毒劑浸泡雙手。

⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙

手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符

合規(guī)定。詳細措施見〈