院內(nèi)感染控制管理制度

在我們平凡的日常里，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度就

是在人類社會當中人們行為的準則。那么你真正懂得怎么制定制度嗎?

以下是小編收集整理的院內(nèi)感染控制管理制度，歡迎大家分享。

一、目的

加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，

提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、適用范圍

各臨床、醫(yī)技科室。

三、職責

1、醫(yī)院感染控制科(專職人員，下同)的主要職責：

(1)根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標

準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

⑵負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、

考核。

⑶負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、

消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測、及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問

題，制定控制措施，并督導實施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措

施，并組織實施。

(5)參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合

理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲

存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

⑺及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動

態(tài)，并向全院通報。

2、臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼

職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

(1)負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的

特點，制定管理制度，并組織實施。

⑵對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本

科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染

管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

⑶監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

⑷組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

(6)做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

3、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責：

(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

⑵掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

⑶掌握醫(yī)院感染診斷標準。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染

源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院

感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染

病，按＜傳染病防治法》的規(guī)定報告。

⑸參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。

四、工作程序

1、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

⑴當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感

染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。

(2)科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染控制科的指導下，及時組織

經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按＜傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報

告和控制。

2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制

(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告

①出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染控制科應于24小時內(nèi)報告

主管院長和醫(yī)務科，并通報相關(guān)部門。

②經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)?/p>

衛(wèi)生行政部門。

③當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時

內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴

發(fā)的報告后，應于24小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。

④確診為傳染病的醫(yī)院感染，按＜傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行

報告。

(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：

①臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。②醫(yī)

院感染控制科必須及時進行流行病學調(diào)查婀，基本步驟為：

a、證實流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算

其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率

水平，則證實有流行或暴發(fā)。

b、查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、

醫(yī)務人員及陪護人員等進行病源學檢查。

c、查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進彳亍詳細流行病

學調(diào)查。

d、制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進

行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。

e、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行

描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因

素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

f、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

③主管院長接到報告，應及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科

開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

④當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同

類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應控制措施。

⑤確診為傳染病的醫(yī)院感染，按＜傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行

Mo

3、消毒滅菌與隔離

(1)醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的

醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫(yī)療

器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染

患者用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅

菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。

⑵根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐

濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等

首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導

管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等,

內(nèi)窺鏡可選

用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不

能用物理方法消毒的方選化學方法。

(3)化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、

低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方

法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)

測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)甲醛氣體滅菌參照＜醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》進行。自然揮發(fā)薰蒸

法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲

醛不宜用于空氣的消毒。

⑸連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱

的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液

應用滅菌水。

(6)手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：

①洗手設備：

a、病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關(guān)有腳踏式、肘式

或感應式。

b、肥皂應保持清潔、干燥。

c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干

燥，每日消毒。

d、不便于洗手時，可用快速手消毒劑。

班t書旨征：

a、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操

作前后。

b、進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、

感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。

c、接觸血液、體液和被污染的物品后。

d、脫手套后。

③洗手方法：

用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、

拇指、腕部，1075秒鐘，然后用流動水洗凈。

消毒指征：

a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣刖后。

b、接觸血液、體液和被污染的物品后。

c、接觸特殊感染病原體后。

⑤手消毒方法：

a、用快速手消毒劑揉搓雙手。

b、用消毒劑浸泡雙手。

⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂,

擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具

體方法見〈醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范＞O

(7)地面的清潔與消毒應達到以下要求：

①地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，

應即時以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。

②拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

4、消毒藥械的管理

⑴醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督

甑。

(2)感染控制科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械

的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查、指導，對存在的問題及時匯報

醫(yī)院感染管理委員會。

(3)藥劑科應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械

選購的審定意見進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督

進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。

(4)使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事

項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅

菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染控制科予以解決。

5、抗感染藥物應用的管理

(1)抗感染藥物的管理應達到以下要求：

①醫(yī)院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。

②醫(yī)院對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50%以下。

③檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，并

向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依

據(jù)。

④臨床醫(yī)師應提高用藥前相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥

敏試驗結(jié)果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染

藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用

藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。

⑤醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和

耐藥菌物耐甲氧西林金黃色葡萄球菌［mrsa］、耐萬古霉素金黃色葡萄

球菌［vrsa］及耐萬古霉素腸球菌［vre］等)的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不

合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

⑵抗感染藥物合理應用的原則：

①嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效

果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

②嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。

③制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、

間隔時間、途徑。

④密切觀察患者有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的、應用。

⑤注重藥物經(jīng)濟學，降低患者抗感染藥物費用支出。

⑶抗感染藥物合理應用的建議：

①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

②以發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染

藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

③正確掌握圍手術(shù)期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

⑤嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

⑥強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。(參見〈一次性用品、物品

貯存監(jiān)控管理制度〉)

7、醫(yī)院感染的監(jiān)測

(1)醫(yī)院感染病例監(jiān)測

①醫(yī)院必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病

率、多發(fā)部位、多發(fā)科室，高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)

院感染控制提供科學依據(jù)。

②醫(yī)院應采取前腌性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。

③醫(yī)院感染控制科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院

長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料

妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

④醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，

調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測患者數(shù)的10%,漏報率應低于20%。

⑤100-500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應低于8%;一類切口手

術(shù)部位感染率應低于0、5%o

(2)消毒滅菌效果監(jiān)測

①醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達

到100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見〈醫(yī)院消毒

技術(shù)規(guī)范》。

②使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監(jiān)測。

生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜100cfu/ml,不

得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應

每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌

物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅

菌物品不得檢出任何微生物。

③壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。

工藝監(jiān)測每鍋進行，并詳細記錄；化學監(jiān)測每包進行，手術(shù)包尚需

進行中心部位的化學監(jiān)測；生物監(jiān)測每月進行，新滅菌器使用前必須先

進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、

排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

④紫外線消毒：