銀保監(jiān)會大病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)經(jīng)營行為，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》等法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)經(jīng)銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司。（三）基本原則1.保障原則大病保險(xiǎn)應(yīng)切實(shí)保障參保群眾基本醫(yī)療需求，對參?；颊呓?jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2.合規(guī)經(jīng)營原則保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和監(jiān)管要求，依法合規(guī)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)經(jīng)營的穩(wěn)健性和可持續(xù)性。3.收支平衡原則大病保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持收支平衡、保本微利，合理控制保險(xiǎn)費(fèi)和保障水平，避免出現(xiàn)過度保障或保障不足的情況。4.信息公開原則保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全信息公開制度，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地披露大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營信息，接受社會監(jiān)督。二、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營主體（一）準(zhǔn)入條件1.具備完善的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理制度，包括業(yè)務(wù)流程、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)管理、財(cái)務(wù)管理等制度。2.具有較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算能力，能夠科學(xué)合理地厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，準(zhǔn)確評估風(fēng)險(xiǎn)。3.具備專業(yè)的健康保險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)學(xué)、精算、法律等專業(yè)人才。4.近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為。（二）投標(biāo)與中標(biāo)1.保險(xiǎn)公司應(yīng)按照當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的要求參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)，提交投標(biāo)文件，包括公司基本情況、業(yè)務(wù)方案、服務(wù)承諾、費(fèi)率建議等。2.當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門應(yīng)按照公平、公正、公開的原則組織評標(biāo)，綜合考慮保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力、經(jīng)營業(yè)績、費(fèi)率水平等因素，確定中標(biāo)保險(xiǎn)公司。（三）承辦期限大病保險(xiǎn)承辦期限一般不低于三年。承辦期滿后，當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門應(yīng)按照規(guī)定組織新一輪招投標(biāo)，重新確定承辦保險(xiǎn)公司。三、大病保險(xiǎn)合同（一）合同訂立保險(xiǎn)公司應(yīng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門簽訂大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。合同應(yīng)包括保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)率、賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付期限、雙方的違約責(zé)任等內(nèi)容。（二）合同變更在大病保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，如有下列情形之一的，雙方應(yīng)協(xié)商變更合同：1.國家政策調(diào)整導(dǎo)致大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營環(huán)境發(fā)生重大變化。2.雙方約定的其他情形。（三）合同終止大病保險(xiǎn)合同期滿或雙方協(xié)商一致提前終止合同的，合同終止。合同終止后，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定妥善處理未了事宜。四、保險(xiǎn)責(zé)任與賠付（一）保險(xiǎn)責(zé)任范圍大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)覆蓋參?；颊呓?jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：1.住院醫(yī)療費(fèi)用。2.門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用。3.符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。（二）賠付標(biāo)準(zhǔn)1.起付線大病保險(xiǎn)的起付線應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用情況等因素合理確定，原則上不高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%。2.賠付比例大病保險(xiǎn)的賠付比例應(yīng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定，醫(yī)療費(fèi)用越高，賠付比例越高。具體賠付比例由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門根據(jù)實(shí)際情況確定。3.封頂線大病保險(xiǎn)的封頂線應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用情況等因素合理確定，原則上不低于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的10倍。（三）賠付流程1.參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由大病保險(xiǎn)按規(guī)定賠付。2.參?；颊呋蚱浼覍賾?yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向保險(xiǎn)公司提出賠付申請，并提交相關(guān)證明材料，包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、病歷、基本醫(yī)保報(bào)銷憑證等。3.保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)對賠付申請進(jìn)行審核，審核通過后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將賠付金額支付給參?；颊呋蚱浼覍?。五、服務(wù)管理（一）服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在當(dāng)?shù)卦O(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或委托相關(guān)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，方便參?；颊咿k理賠付申請等手續(xù)。（二）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，建立服務(wù)質(zhì)量考核評價(jià)機(jī)制，定期對保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評價(jià)。（三）投訴處理保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理參?；颊叩耐对V和舉報(bào)。對參?；颊叩耐对V和舉報(bào)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給參?；颊?。六、財(cái)務(wù)管理（一）資金管理1.大病保險(xiǎn)資金應(yīng)實(shí)行單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?，不得與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金混同。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金的財(cái)務(wù)管理，確保資金安全。（二）保費(fèi)收入與賠付支出1.保險(xiǎn)公司應(yīng)按照大病保險(xiǎn)合同約定及時(shí)足額收取保費(fèi)，并按照規(guī)定進(jìn)行核算。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)按照大病保險(xiǎn)合同約定及時(shí)足額支付賠付金，并按照規(guī)定進(jìn)行核算。（三）財(cái)務(wù)報(bào)告保險(xiǎn)公司應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，定期編制大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)報(bào)告，如實(shí)反映大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營情況和財(cái)務(wù)狀況，并報(bào)送當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門和銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)。七、風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識別與評估1.保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識別與評估機(jī)制，定期對大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別和評估。2.風(fēng)險(xiǎn)識別與評估應(yīng)包括市場風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、健康風(fēng)險(xiǎn)等方面。（二）風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)識別與評估結(jié)果，采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，包括風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、風(fēng)險(xiǎn)承受等。2.風(fēng)險(xiǎn)控制措施應(yīng)符合法律法規(guī)和監(jiān)管要求，確保風(fēng)險(xiǎn)可控。（三）應(yīng)急預(yù)案1.保險(xiǎn)公司應(yīng)制定大病保險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工，確保在發(fā)生重大風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)能夠及時(shí)、有效地進(jìn)行處置。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其有效性和可操作性。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接，確保信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備業(yè)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)計(jì)分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等功能。（二）信息披露1.保險(xiǎn)公司應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地披露大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營信息，包括保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)率、賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付情況等。2.信息披露應(yīng)通過公司官方網(wǎng)站、當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門網(wǎng)站等渠道進(jìn)行，方便社會公眾查詢。（三）信息安全管理1.保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取有效的信息安全技術(shù)措施，確保信息安全。2.信息安全管理應(yīng)包括信息系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等方面。九、監(jiān)督管理（一）監(jiān)管職責(zé)銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)依法對保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營活動進(jìn)行監(jiān)督管理，確保保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營。（二）現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場監(jiān)管1.銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查，檢查內(nèi)容包括業(yè)務(wù)經(jīng)營、財(cái)務(wù)管理、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面。2.銀保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營情況的非現(xiàn)場監(jiān)管，通過數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置風(fēng)險(xiǎn)隱患。（三）違規(guī)處理保險(xiǎn)公司在