齊齊哈爾慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)齊齊哈爾市慢性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）管理，提高慢病防控水平，保障居民健康，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于齊齊哈爾市行政區(qū)域內(nèi)慢病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及管理等相關(guān)活動(dòng)。（三）基本原則1.預(yù)防為主：強(qiáng)化慢病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與干預(yù)，推動(dòng)健康生活方式普及，降低慢病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.規(guī)范管理：建立健全慢病管理服務(wù)體系，規(guī)范診療和管理流程，提高管理質(zhì)量。3.綜合防治：采取藥物治療、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等綜合措施，提升慢病患者健康水平。4.信息共享：加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門間信息溝通與共享，實(shí)現(xiàn)慢病動(dòng)態(tài)管理。二、管理職責(zé)（一）衛(wèi)生健康部門1.負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市慢病管理工作，制定相關(guān)政策、規(guī)劃和技術(shù)規(guī)范。2.組織開展慢病監(jiān)測(cè)、評(píng)估和考核，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理服務(wù)。3.協(xié)調(diào)推進(jìn)慢病防治與醫(yī)保、財(cái)政等政策銜接，保障慢病管理工作順利開展。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.承擔(dān)慢病診斷、治療及康復(fù)指導(dǎo)等工作，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.開展慢病患者信息登記與報(bào)告，定期向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推送患者診療信息。3.協(xié)助衛(wèi)生健康部門開展慢病防治培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，參與慢病管理相關(guān)研究。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病患者篩查、隨訪管理、健康指導(dǎo)及檔案建立與更新。2.按照規(guī)范要求為慢病患者提供基本醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好患者轉(zhuǎn)診工作。3.開展慢病防治知識(shí)宣傳，提高居民自我保健意識(shí)和能力。（四）醫(yī)保部門1.完善醫(yī)保政策，將慢病門診用藥、診療等費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，提高保障水平。2.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，確?；鸷侠硎褂茫Ｕ下』颊邫?quán)益。（五）財(cái)政部門根據(jù)慢病管理工作需要，合理安排經(jīng)費(fèi)，保障慢病監(jiān)測(cè)、防治項(xiàng)目實(shí)施及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理工作開展。三、慢病監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)體系建設(shè)建立覆蓋全市的慢病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，開展死因監(jiān)測(cè)、慢病發(fā)病報(bào)告、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)等工作。（二）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、戶籍地址等。2.疾病信息：慢病診斷類型、確診時(shí)間、治療情況、用藥情況等。3.危險(xiǎn)因素信息：吸煙、飲酒、身體活動(dòng)、飲食習(xí)慣、血壓、血糖、血脂等。（三）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告：各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)確診的慢病患者及時(shí)進(jìn)行信息登記，并按照規(guī)定時(shí)限向轄區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨訪：通過(guò)入戶隨訪、門診隨訪等方式，收集慢病患者相關(guān)信息，更新居民健康檔案。3.專項(xiàng)調(diào)查：根據(jù)慢病防控工作需要，適時(shí)開展重點(diǎn)人群、重點(diǎn)慢病專項(xiàng)調(diào)查，獲取詳細(xì)數(shù)據(jù)。（四）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用1.建立慢病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、整理、分析和存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.定期發(fā)布慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告，為政府決策、慢病防控策略制定和措施調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。3.利用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)開展慢病流行趨勢(shì)分析、危險(xiǎn)因素評(píng)估和干預(yù)效果評(píng)價(jià)，指導(dǎo)慢病防控工作實(shí)踐。四、慢病診斷與治療（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家統(tǒng)一的慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范慢病診斷行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，確保診斷準(zhǔn)確性。（二）治療原則1.遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)患者病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件等因素制定合理治療方案。2.強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括藥物治療、生活方式干預(yù)、康復(fù)治療等相結(jié)合，提高治療效果。3.注重治療的安全性和有效性，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）治療機(jī)構(gòu)與人員資質(zhì)1.慢病治療主要由具備相應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，定期接受慢病防治知識(shí)培訓(xùn)。2.從事慢病診斷和治療的醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過(guò)慢病診療相關(guān)培訓(xùn)，熟悉慢病診療規(guī)范和技術(shù)。（四）雙向轉(zhuǎn)診1.建立健全慢病雙向轉(zhuǎn)診制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)診斷不明、病情復(fù)雜或超出診療能力的慢病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療和管理。3.轉(zhuǎn)診過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好患者信息交接，確保治療的連續(xù)性。五、慢病患者管理（一）患者登記與建檔1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)篩查發(fā)現(xiàn)的慢病患者進(jìn)行登記，并為其建立個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容應(yīng)包括基本信息、疾病史、診療記錄、健康體檢結(jié)果、隨訪記錄等。2.健康檔案實(shí)行電子化管理，方便信息查詢、更新和共享。（二）隨訪管理1.根據(jù)慢病患者病情和風(fēng)險(xiǎn)程度，確定隨訪頻次。一般慢病患者每年隨訪4次，高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢病患者隨訪頻次適當(dāng)增加。2.隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、體征、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)變化，用藥情況，生活方式改善情況等。3.隨訪方式可采用電話隨訪、門診隨訪、入戶隨訪等多種形式，確保隨訪工作落實(shí)到位。（三）健康指導(dǎo)1.為慢病患者提供飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)適等方面的健康指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成良好的生活方式。2.指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，提高患者用藥依從性。3.開展慢病防治知識(shí)宣傳教育，提高患者自我管理能力。（四）康復(fù)管理1.對(duì)有康復(fù)需求的慢病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)提供康復(fù)指導(dǎo)或協(xié)助聯(lián)系上級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。2.康復(fù)管理內(nèi)容包括制定康復(fù)計(jì)劃、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練、評(píng)估康復(fù)效果等，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。六、信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立全市統(tǒng)一的慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間慢病患者信息互聯(lián)互通。（二）信息采集與錄入1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照規(guī)定及時(shí)采集慢病患者相關(guān)信息，并準(zhǔn)確錄入信息系統(tǒng)。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，確?；颊咝畔踩?。（三）信息共享與應(yīng)用1.衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)慢病患者信息共享，為診療、管理、醫(yī)保報(bào)銷等提供支持。2.利用信息系統(tǒng)開展慢病管理數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)報(bào)表生成、質(zhì)量控制等工作，提高管理效率和決策科學(xué)性。七、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定慢病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確各環(huán)節(jié)工作要求和質(zhì)量指標(biāo)，如診斷準(zhǔn)確率、治療規(guī)范率、患者管理率、隨訪達(dá)標(biāo)率等。（二）質(zhì)量控制措施1.定期開展慢病管理工作督導(dǎo)檢查，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。2.建立質(zhì)量考核機(jī)制，將質(zhì)量控制指標(biāo)納入績(jī)效考核內(nèi)容，激勵(lì)相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員提高工作質(zhì)量。3.針對(duì)質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改，持續(xù)改進(jìn)慢病管理工作。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.衛(wèi)生健康部門定期組織開展慢病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療指南、管理規(guī)范、信息化應(yīng)用等。3.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主開展內(nèi)部培訓(xùn)，不斷提升工作人員專業(yè)素養(yǎng)。（二）宣傳1.廣泛開展慢病防治知識(shí)宣傳活動(dòng)，普及健康生活方式和慢病防治知識(shí)，提高居民自我保健意識(shí)。2.宣傳形式可采用媒體宣傳、社區(qū)講座、發(fā)放宣傳資料、舉辦健康主題活動(dòng)等多種方式。3.針對(duì)不同人群，如老年人、慢性病患者、高危人群等，制定個(gè)性化宣傳方案，提高宣傳效果。九、保障措施（一）經(jīng)費(fèi)保障1.財(cái)政部門加大對(duì)慢病管理工作的投入，保障慢病監(jiān)測(cè)、防治項(xiàng)目實(shí)施、人員培訓(xùn)、宣傳教育等經(jīng)費(fèi)需求。2.探索多元化籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與慢病防治工作。（二）政策支持1.醫(yī)保部門完善醫(yī)保政策，提高慢病保障水平，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2.衛(wèi)生健康部門會(huì)同相關(guān)部門制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企