長沙異地就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范長沙異地就醫(yī)管理，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國家和湖南省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于長沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱參保人員）在長沙市行政區(qū)域外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員異地就醫(yī)的基本醫(yī)療需求得到保障。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行異地就醫(yī)備案、結(jié)算等管理工作。3.便捷高效：簡化流程，提高異地就醫(yī)結(jié)算效率，方便參保人員。4.基金安全：加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，防止基金流失，確保基金安全。二、異地就醫(yī)備案（一）備案情形1.長期異地居?。簠⒈Ｈ藛T在長沙市行政區(qū)域外長期居?。ň幼r(shí)間超過6個(gè)月），可申請辦理長期異地就醫(yī)備案。2.異地工作：參保人員因工作需要在長沙市行政區(qū)域外長期工作（工作時(shí)間超過6個(gè)月），可申請辦理長期異地就醫(yī)備案。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：參保人員因本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難病癥，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，可申請辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。4.急診急救：參保人員因突發(fā)疾病在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急診急救的，可在就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)。（二）備案方式1.線上備案：參保人員可通過長沙市醫(yī)保部門指定的線上渠道（如醫(yī)保APP、微信公眾號等）辦理異地就醫(yī)備案。在備案時(shí)，需如實(shí)填寫個(gè)人信息、就醫(yī)地、備案類型等相關(guān)內(nèi)容，并上傳必要的證明材料（如居住證、工作證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等）。2.線下備案：參保人員也可前往長沙市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保地社區(qū)（村）醫(yī)保服務(wù)站辦理異地就醫(yī)備案。辦理時(shí)，需攜帶本人有效身份證件及相關(guān)證明材料，填寫《長沙市異地就醫(yī)備案登記表》。（三）備案有效期1.長期異地居住和異地工作備案：有效期為1年，期滿后可申請續(xù)期。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案：有效期為本次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)周期。3.急診急救備案：有效期為就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)。（四）備案變更與取消1.備案變更：參保人員在備案有效期內(nèi)，因居住地、工作地等信息發(fā)生變化，需要變更備案信息的，可通過線上或線下方式辦理變更手續(xù)。2.備案取消：參保人員在備案有效期內(nèi)，已辦理備案但不再需要異地就醫(yī)的，可通過線上或線下方式辦理取消備案手續(xù)。三、就醫(yī)管理（一）就醫(yī)選擇1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，可在就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。2.就醫(yī)范圍：參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按照本市醫(yī)保政策規(guī)定的就醫(yī)范圍進(jìn)行就醫(yī)，超出范圍的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（二）就醫(yī)流程1.掛號就診：參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人有效身份證件和社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）掛號就診，并主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知其異地就醫(yī)備案情況。2.費(fèi)用結(jié)算：就醫(yī)結(jié)束后，參保人員應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人支付的費(fèi)用，由參保人員直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍1.符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用：參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的符合本市醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。2.醫(yī)保目錄范圍：醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在國家和湖南省醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，超出目錄范圍的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ㄋ模┽t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例1.門診費(fèi)用：參保人員在異地就醫(yī)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市門診醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行。2.住院費(fèi)用：參保人員在異地就醫(yī)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市住院醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行，但報(bào)銷比例可能會(huì)根據(jù)就醫(yī)地政策有所調(diào)整。（五）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額1.門診費(fèi)用：門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額按照本市門診醫(yī)保政策執(zhí)行。2.住院費(fèi)用：住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額按照本市住院醫(yī)保政策執(zhí)行。四、結(jié)算管理（一）直接結(jié)算1.結(jié)算方式：參保人員在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可通過社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的直接結(jié)算。2.結(jié)算流程：就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算周期內(nèi)完成醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，結(jié)算完成后，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。（二）手工報(bào)銷1.適用情形：參保人員在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因特殊原因未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，可在就醫(yī)后按照本市醫(yī)保手工報(bào)銷規(guī)定申請報(bào)銷。2.報(bào)銷材料：參保人員申請手工報(bào)銷時(shí)，需提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷、出院小結(jié)、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）等相關(guān)材料。3.報(bào)銷流程：參保人員將報(bào)銷材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，按照規(guī)定將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員。（三）結(jié)算周期1.直接結(jié)算：就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行，一般為每月或每季度結(jié)算一次。2.手工報(bào)銷：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷審核及支付周期按照本市規(guī)定執(zhí)行，一般為受理后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付報(bào)銷費(fèi)用。五、基金管理與監(jiān)督（一）基金管理1.基金預(yù)算：長沙市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)異地就醫(yī)人員數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用支出等情況，合理編制異地就醫(yī)醫(yī)?；痤A(yù)算。2.基金撥付：就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，并將結(jié)算情況定期報(bào)長沙市醫(yī)保部門。長沙市醫(yī)保部門根據(jù)結(jié)算情況，及時(shí)向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?。3.基金核算：長沙市醫(yī)保部門應(yīng)建立健全異地就醫(yī)醫(yī)?；鸷怂阒贫龋瑴?zhǔn)確核算基金收支情況，確保基金安全。（二）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：長沙市醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對異地就醫(yī)管理工作的內(nèi)部監(jiān)督，建立健全內(nèi)部控制制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，防止違規(guī)操作。2.外部監(jiān)督：長沙市醫(yī)保部門應(yīng)接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)各界對異地就醫(yī)管理工作進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.違規(guī)處理：對違反異地就醫(yī)管理規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等，按照有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)支付的醫(yī)?；?，并依法追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)：長沙市醫(yī)保部門應(yīng)建立健全異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與國家、湖南省及就醫(yī)地醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，確保異地就醫(yī)信息實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.信息安全保障：加強(qiáng)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的安全保障工作，采取有效措施防止信息泄露、篡改等安全問題，確保參保人員信息安全。（二）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.信息查詢：參保人員可通過長沙市醫(yī)保部門指定的渠道查詢本人異地就醫(yī)備案信息、就醫(yī)記錄、費(fèi)用結(jié)算等情況。2.信息統(tǒng)計(jì)：長沙市醫(yī)保部門應(yīng)定期對異地就醫(yī)人員數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用支出、結(jié)算情況等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為異地就醫(yī)管理決策提供依據(jù)。七、服務(wù)與咨詢（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：長沙市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)備案、結(jié)算等管理服務(wù)工作，應(yīng)加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，提高服務(wù)水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合異地就醫(yī)管理工作，為參保人員提供便捷的就醫(yī)服務(wù)，做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)工作。（二）咨詢渠道1.電話咨詢：長沙市醫(yī)保部門設(shè)立異地就醫(yī)咨詢電話，為參保人員提供政策咨詢、備案指導(dǎo)、結(jié)算查詢等服務(wù)。2.現(xiàn)場咨詢：參保人員可前往長沙市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保地社區(qū)（村）醫(yī)保服