門(mén)診手術(shù)病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)門(mén)診手術(shù)病歷的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有門(mén)診手術(shù)病歷的管理。（三）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病歷應(yīng)如實(shí)記錄患者門(mén)診手術(shù)全過(guò)程，保證信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.及時(shí)有效原則：病歷書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔等環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，以滿足臨床診療和醫(yī)療管理的需要。4.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷信息安全，防止泄露。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。（二）門(mén)診手術(shù)病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)順序1.門(mén)診病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過(guò)敏史、聯(lián)系方式等基本信息。2.門(mén)診手術(shù)申請(qǐng)單：詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)目的、擬手術(shù)時(shí)間、患者一般情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。3.術(shù)前檢查報(bào)告：如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖、影像學(xué)檢查等報(bào)告。4.麻醉記錄：記錄麻醉方式、麻醉用藥、麻醉過(guò)程及效果等。5.手術(shù)記錄：由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)切除標(biāo)本情況等。6.術(shù)后病程記錄：術(shù)后即時(shí)記錄患者生命體征、傷口情況、引流情況等，術(shù)后每日至少記錄一次，直至患者出院或病情穩(wěn)定。內(nèi)容包括病情變化、治療措施及效果評(píng)估等。7.出院小結(jié)：總結(jié)門(mén)診手術(shù)患者的診療過(guò)程、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、出院醫(yī)囑等。（三）特殊情況處理1.急診手術(shù)病歷：應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間。2.搶救病歷：應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。三、病歷審核與修改（一）審核流程1.手術(shù)醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)及時(shí)提交上級(jí)醫(yī)師審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在收到病歷后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并簽署審核意見(jiàn)。2.審核內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等，重點(diǎn)檢查手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等關(guān)鍵部分。3.審核過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通，要求其進(jìn)行修改完善。（二）修改要求1.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)審核意見(jiàn)及時(shí)修改病歷。修改后的病歷應(yīng)再次提交審核，直至審核通過(guò)。2.對(duì)于涉及醫(yī)療行為變更、診斷修改、治療方案調(diào)整等重要內(nèi)容的修改，應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明修改原因，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)。3.嚴(yán)禁偽造、篡改病歷。如發(fā)現(xiàn)病歷存在偽造、篡改等違規(guī)行為，將依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。四、病歷歸檔與保存（一）歸檔要求1.門(mén)診手術(shù)病歷應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)歸檔。2.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序整理，確保病歷資料完整、有序。3.病歷歸檔時(shí)應(yīng)進(jìn)行核對(duì)，檢查病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，簽字是否齊全等。（二）保存期限1.門(mén)診手術(shù)病歷的保存期限按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般不少于[X]年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件的病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定延長(zhǎng)保存期限，直至案件處理終結(jié)。（三）保存方式1.病歷應(yīng)采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)妥善保管在專門(mén)的病歷檔案室，按照檔案管理要求進(jìn)行分類(lèi)存放。2.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全可靠。備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。五、病歷借閱與復(fù)印（一）借閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱門(mén)診手術(shù)病歷的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日。如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。4.嚴(yán)禁私自復(fù)印、拍照病歷內(nèi)容。如因工作需要復(fù)印病歷，應(yīng)按照本辦法“復(fù)印規(guī)定”辦理相關(guān)手續(xù)。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印門(mén)診手術(shù)病歷的，應(yīng)填寫(xiě)復(fù)印申請(qǐng)表，并提交有效身份證明。2.病歷檔案室工作人員應(yīng)在收到復(fù)印申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)印工作，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。3.復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，一般包括門(mén)診病歷首頁(yè)、手術(shù)申請(qǐng)單、術(shù)前檢查報(bào)告、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、出院小結(jié)等。4.對(duì)于涉及患者隱私的內(nèi)容，如患者個(gè)人信息、隱私檢查報(bào)告等，應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，必要時(shí)進(jìn)行遮擋或隱去部分內(nèi)容后復(fù)印。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立門(mén)診手術(shù)病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門(mén)人員組成。監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，組織開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查工作。（二）監(jiān)控方法1.定期檢查：每月或每季度對(duì)門(mén)診手術(shù)病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查病歷質(zhì)量。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中的重點(diǎn)問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如手術(shù)記錄規(guī)范、術(shù)后病程記錄質(zhì)量等。3.病例點(diǎn)評(píng)：選取典型病例進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)，分析病歷書(shū)寫(xiě)中的優(yōu)點(diǎn)與不足，提出改進(jìn)建議。（三）結(jié)果反饋與整改1.監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員。對(duì)于存在問(wèn)題的病歷，應(yīng)明確指出問(wèn)題所在，并提出整改要求。2.相關(guān)科室和人員應(yīng)針對(duì)反饋的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況報(bào)告監(jiān)控小組。3.病歷質(zhì)量檢查結(jié)果將與科室績(jī)效考核、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。七、病歷安全管理（一）人員管理1.病歷管理人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具備良好的職業(yè)道德和責(zé)任心，熟悉病歷管理的相關(guān)法律法規(guī)和工作流程。2.加強(qiáng)對(duì)病歷管理人員的安全教育，提高其安全意識(shí)，防止因人為疏忽導(dǎo)致病歷信息泄露或丟失。（二）環(huán)境管理1.病歷檔案室應(yīng)具備完善的安全防護(hù)設(shè)施，如防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)等設(shè)備。2.保持病歷檔案室環(huán)境整潔、通風(fēng)良好，確保病歷保存條件符合要求。（三）信息安全管理1.建立嚴(yán)格的病歷信息訪問(wèn)權(quán)限管理制度，對(duì)不同崗位的人員設(shè)置相應(yīng)的訪問(wèn)權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)病歷信息