中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組

衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室

1、前言

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率得特點(diǎn)。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70k80%得腦卒中

患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活口］。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)就是降低致殘率最有效得方法，也就是腦卒中組

織化管理模式中不可或缺得關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］?，F(xiàn)代康更理論與實(shí)踐證明，有效得康更訓(xùn)練能夠減輕患者功能上

得殘疾，提高患者得滿意度，加速腦卒中得康復(fù)進(jìn)程，降低潛在得護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源［3］。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與神經(jīng)科學(xué)得發(fā)展，國內(nèi)外腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)腦卒中得康復(fù)機(jī)制、醫(yī)學(xué)管理與康

復(fù)理念、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究，取得不少新成果。同時(shí)，越來越多得國內(nèi)外專家從循證醫(yī)

學(xué)得角度來選擇針對(duì)腦卒中得評(píng)價(jià)方法與康復(fù)手段。蘇格蘭、美國、英國、日本、澳大利亞等國家相繼出

版腦卒中康復(fù)治療指南,用于指導(dǎo)本地區(qū)得腦卒中康復(fù)治療［6-7］。

制訂康復(fù)指南最重要得日得就是為康復(fù)治療得實(shí)施與評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)得證據(jù)基礎(chǔ)，規(guī)范腦卒中康復(fù)

得治療行為,幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支持得治療方案進(jìn)行操蚱,提高康復(fù)療效，使患者獲得最大限度得

功能改善與最大限度得自理能力，并且改善患者及其家屬得生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐指南能夠確定新技術(shù)與研究

得效果，并合理分配治療資源。在實(shí)踐基礎(chǔ)匕隨著更多數(shù)據(jù)與評(píng)價(jià)結(jié)果得收集,將會(huì)出現(xiàn)新得證據(jù)。

本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療最新進(jìn)展得循證醫(yī)學(xué),推薦臨床評(píng)價(jià)與治療得共識(shí)性意見、證據(jù)

水平（A、B、C、D）以及推薦級(jí)別（I、II、III、IV）。見表1。

表1推薦級(jí)別與證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)

推薦級(jí)別I級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌霉沧R(shí)（如不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得情況）II級(jí)基于B級(jí)證據(jù)

或?qū)＜夜沧R(shí)HI級(jí)基于C級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)IV級(jí)基于D級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)治療措施得證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)隨機(jī)

對(duì)照試驗(yàn)得Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、一個(gè)樣本量足夠大得隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)至

少一個(gè)較高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、設(shè)計(jì)良好得隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究C級(jí)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好得對(duì)照試

驗(yàn)1）級(jí)無同期對(duì)照得系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施得證據(jù)水平A級(jí)采用金標(biāo)準(zhǔn)與盲法評(píng)價(jià)得多個(gè)或一

個(gè)樣本量足夠大得前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級(jí)采用金標(biāo)準(zhǔn)與官法評(píng)價(jià)得至少一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)

良好得回顧性病例對(duì)照研究（較高質(zhì)量）C級(jí)回顧性、非盲法評(píng)價(jià)得對(duì)照研究D級(jí)無對(duì)照得系列病例分析或?qū)?/p>

家意見

注:該表內(nèi)容參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）》得相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1腦卒中康復(fù)得管理

腦卒中康復(fù)得管理涉及多學(xué)科、多部門得合作，包括腦卒中得三級(jí)康復(fù)體系、公眾健康教育、腦卒中得

二級(jí)預(yù)防與腦卒中得康復(fù)流程［9］。

國家“十五”科技攻關(guān)課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)得研究表明，腦卒中得三級(jí)康復(fù)可以使患者獲

得更好得運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力（activitiesofdailyliving,ADL）、生活質(zhì)曷（qualityoflife,QOL）,

減少并發(fā)癥,就是我國現(xiàn)階段適合推廣得腦卒中康復(fù)治療體系［5,10］?！耙患?jí)康復(fù)”就是指患者早期在醫(yī)院

急診室或神經(jīng)內(nèi)科得常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“二級(jí)康復(fù)”就是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行得康

復(fù)治療；“三級(jí)康復(fù)”就是指在社區(qū)或家中得繼續(xù)康復(fù)治療。

卒中單元（strokeunit）就是腦卒中住院患者得組織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、多專業(yè)人員得團(tuán)隊(duì)工

作方式，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療。除腦卒中常規(guī)治療外,能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┲w功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、

認(rèn)知訓(xùn)練、心理治療與健康教育等全面得管理與系統(tǒng)得康復(fù)。卒中單元模式包括急性期卒中單元（acute

strokeunit）綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元（rehabilitationstrokeunit）等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)已證實(shí)，卒中單

元可明顯降低腦卒中患者得病死率與致殘率［11］。

腦卒中康復(fù)得根本目得就是最大限度地減輕障礙與改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高ADL,最終使患者回歸家

庭,融入社會(huì)。規(guī)范得康復(fù)流程與治療方案對(duì)降低急性腦血管病得致殘率,提高患者得生活質(zhì)量具有十分重

要得意義。

1、1腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)

1、1、1醫(yī)院及康復(fù)中心

多年來,腦卒中治療產(chǎn)生了多種組織形式,臨床干預(yù)強(qiáng)度也不盡相同。但就是循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中單元就

是有效得治療模式。一份匯總24項(xiàng)試驗(yàn)得系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告顯示,卒中單元得康復(fù)治療較普通病房得常規(guī)康復(fù)

能明顯降低腦卒中得死亡率與致殘率口口。卒中單元提供了組織協(xié)調(diào)多個(gè)腦卒中相關(guān)學(xué)科參與得評(píng)價(jià)與醫(yī)

療服務(wù)。組織化得康復(fù)機(jī)構(gòu)中，經(jīng)盼豐富得醫(yī)務(wù)人員、更好得服務(wù)協(xié)作以及更早得介入干預(yù)都就是腦卒中康

復(fù):得重要因素。

張通等開展得國家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療得前瞳性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，

三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好得運(yùn)動(dòng)功能、ADL與生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥［5］。

卒中單元為腦卒中患者提供藥物治療、肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理治

療與健康教育，既就是腦卒中住院患者醫(yī)療管理得模式,又就是提高康復(fù)療效得系統(tǒng)。卒中單元得特征如下：

卒中單元就是腦卒中患者住院期間得一種病房管理系統(tǒng),就是整合醫(yī)療（integratedcare）或組織化醫(yī)

療（organizedcare）得特殊類型,就是多元化醫(yī)療模式（multidisciplinarycaresystem）,所以卒中單元具

備一支協(xié)調(diào)合作得多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)方式開展工作；

所有工作人員均有志于從事腦卒中得康復(fù)工作，系統(tǒng)接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)I,定期召開工作例會(huì)及家庭會(huì)議,

討論相關(guān)處理意見（包括出院計(jì)劃），以達(dá)到暢通交流與溝通得目得；

在整個(gè)康復(fù)治療過程中，通過積極鼓勵(lì)患者本人及其瞧護(hù)者與家屬，體現(xiàn)了以人為本得人文關(guān)懷,把患

者得功能預(yù)后以及患者與家屬得生活質(zhì)量作為重要得康復(fù)目標(biāo)。

推薦意見

所有需要康復(fù)治療得腦卒中患者都應(yīng)進(jìn)入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成得卒中單元（綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元）

進(jìn)行正規(guī)治療（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

急救中心可以選擇建立急性卒中單元,大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇建立綜合卒中單元,基層

醫(yī)院與中小型康復(fù)中心選擇建立卒中康復(fù)單元（I級(jí)推薦）。

1、1、2社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)

國家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療得前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，三級(jí)康復(fù)可以

使患者獲得更好得運(yùn)動(dòng)功能、ADL與生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥。即使就是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)過程中，患者得

運(yùn)動(dòng)功能、ADL與生活質(zhì)量方面仍有顯著改善［5］。

推薦意見

腦卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療同樣具有康復(fù)療效（I級(jí)推薦評(píng)級(jí)證據(jù)）。

要充分考慮患者與瞧護(hù)者得愿望與要求,在專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療結(jié)束之后,與患者居住地得對(duì)口康復(fù)機(jī)構(gòu)

銜接,實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)得系統(tǒng)服務(wù),使患者享有終身康復(fù)（【級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

1、1、3三級(jí)康復(fù)網(wǎng)

目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級(jí)康復(fù)網(wǎng)?！耙患?jí)康復(fù)”就是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科得常規(guī)治

療及早期康復(fù)治療；“二級(jí)康復(fù)”就是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行得康復(fù)治療；“三級(jí)康復(fù)”就是指

在社區(qū)或家中得繼續(xù)康復(fù)治療。

1、2腦卒中康復(fù)得流程

1、2、1各級(jí)康復(fù)治療得組織與管理

在發(fā)達(dá)國家,急性腦血管病得三級(jí)康復(fù)治療已成為腦血管病治療體系中重要得組成部分。規(guī)范化得康復(fù)

治療對(duì)降低急性腦血管病得致殘率、提高生活質(zhì)量具有十分重要得意義。張通等在國家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)

課題對(duì)急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案得研究中，制定了腦卒中三級(jí)康復(fù)模型，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一康復(fù)

中心（綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）一社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)得流程［5］。通過對(duì)1078例腦卒中患者得研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)規(guī)范康

復(fù)能夠提高腦卒中患者ADL與對(duì)自身生活得滿意度,降低并發(fā)癥得發(fā)生率,減少家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān),具有良好得

經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

1、2、2腦卒中得三級(jí)康復(fù)

腦卒中得一級(jí)康復(fù)一腦卒中得早期康復(fù)

?級(jí)康復(fù)就是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科得常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。腦卒中患者發(fā)病后，急

性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出得治療指南進(jìn)行。在急性期最重要得就是預(yù)防再發(fā)腦卒中

與并發(fā)癥,鼓勵(lì)患者重新開始自理活動(dòng),并給予患者及其家屬精神支持。初期評(píng)定應(yīng)包括對(duì)患者病情嚴(yán)重程

度得評(píng)價(jià),對(duì)并發(fā)癥得評(píng)價(jià)與預(yù)防,以及對(duì)功能殘疾得評(píng)價(jià)。

患者病情得基礎(chǔ)評(píng)價(jià)包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、并發(fā)癥評(píng)價(jià)、意識(shí)與認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、吞咽我能評(píng)價(jià)、深

靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)與情緒評(píng)價(jià)等。對(duì)并發(fā)癥得評(píng)價(jià)與預(yù)防包括就是否存在

吞咽呼吸障礙、營養(yǎng)不良與脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙,就是否有疼痛、骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作，

以及預(yù)防摔倒。

功能評(píng)價(jià)：

功能障礙評(píng)價(jià):交流功能,運(yùn)動(dòng)功能,認(rèn)知功能,感覺功能與情緒；

個(gè)人能力評(píng)價(jià):ADL與工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL);

環(huán)境支持度評(píng)價(jià):家庭、瞧護(hù)者與社區(qū)得支持度。

一級(jí)康復(fù)多在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。此階段多為臥床期,主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),早期床

邊坐位保持與坐位平衡訓(xùn)練。如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復(fù)指導(dǎo)即可在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,

就可以直接出院回家。如果患者H常生活大部分需要她人幫助，或者出院后得不到康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練,

建議患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)ｉT得康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)。見圖1。

圖1腦卒中一級(jí)康復(fù)流程圖

腦卒中得二級(jí)康復(fù)一腦卒中恢復(fù)期得康復(fù)

二級(jí)康復(fù)一般在康更中心與綜合醫(yī)院中得康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。患者轉(zhuǎn)入康亞中心與綜合醫(yī)院得康友醫(yī)學(xué)

科后，首先由康復(fù)醫(yī)生采集病史，對(duì)患者進(jìn)行全身查體與功能評(píng)價(jià)，在運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知、ADL及社會(huì)

支持度等方面進(jìn)行篩查。根據(jù)患者得篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組得成員?？祻?fù)小組成員應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)得專業(yè)人

員組成。小組成員分別對(duì)患者進(jìn)一步檢查，確定其障礙得性質(zhì)與程度?？祻?fù)小組召開評(píng)定會(huì),綜合患者得情

況,制定康復(fù)計(jì)劃并開始實(shí)施治療。

此階段得訓(xùn)練內(nèi)容主要就是坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身

協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用及上下樓梯等。經(jīng)過一段時(shí)間得訓(xùn)練，再對(duì)患者康復(fù)效果進(jìn)行

評(píng)價(jià)。如果效果不好，需要查找無效原因，以便決定下一步措施。如果患者治療有效且為進(jìn)入社區(qū)康瑪做好

了準(zhǔn)備，就可以進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。如果不能同歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復(fù)治療。見圖2。

圖2腦卒中二級(jí)康復(fù)流程圖

腦卒中得三級(jí)康復(fù)一腦卒中得社區(qū)康復(fù)

患者經(jīng)過一段時(shí)間專業(yè)康復(fù)后，如果可以進(jìn)行社區(qū)生活,就可以考慮讓患者出院?？祻?fù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備一

份患者診治經(jīng)過得總結(jié)，明確山院后得康復(fù)治療計(jì)劃。社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)得基礎(chǔ)上，根據(jù)患者居住環(huán)

境制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)資實(shí)施訓(xùn)練。如果患者功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期,可以對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，使患

者可以在家中進(jìn)行常規(guī)得鍛煉以維持功能。如果患者功能仍有改善得空間，建議重新評(píng)價(jià)患者得功能,制訂

新得康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。見圖3。

圖3腦卒中三級(jí)康復(fù)流程圖

1、2、3評(píng)定與檢查

腦卒中患者得綜合評(píng)價(jià)對(duì)于選擇治療方案以及評(píng)價(jià)療效都就是十分必要得。美國衛(wèi)生保健政策研究所

（AHCPR）卒中后康復(fù)指南建議,評(píng)價(jià)卒中患者時(shí),盡可能使用效度好、標(biāo)準(zhǔn)化得量表，以保證得到可信得資料。

推薦使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS）o

NIHSS可用于指導(dǎo)急性腦卒中得治療,根據(jù)評(píng)分可以判斷腦卒中得嚴(yán)重程度與可能得預(yù)后，并對(duì)患者進(jìn)

行分層。兩個(gè)回顧性隨機(jī)臨床研究顯示,NIHSS得分與預(yù)后密切相關(guān)：16分以上預(yù)后極可能就是死亡或嚴(yán)重

功能不全，而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好［12］。根據(jù)NIHSS測(cè)試,神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重得腦卒中患者,其預(yù)后也很

差。NIHSS在測(cè)試者之間有較高得信度，因此該量表有很好得重復(fù)性［13］。

推薦意見

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門共同參與建立完整得腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，腦卒中急性期患者應(yīng)盡

可能首先收入卒中單元進(jìn)行治療,再經(jīng)過康亞醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心,以及社區(qū)康里,接受全面系統(tǒng)得康復(fù)治療

（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

建議在發(fā)病后起初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)價(jià)腦卒中得嚴(yán)重情況（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

建議應(yīng)用有效得、標(biāo)準(zhǔn)得篩選工具，并由有經(jīng)驗(yàn)得臨床人員對(duì)患者總體情況、運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流

與吞咽障礙等進(jìn)行篩選,根據(jù)結(jié)果來判斷可能得療效,決定護(hù)理級(jí)別,制訂治療方案,并將評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)期結(jié)

果告知患者及其家屬（H【級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。

2腦卒中得功能障礙與康復(fù)治療

腦卒中得功能障礙主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語與語言障礙、

吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。

2、1運(yùn)動(dòng)功能障礙

2、1、1康復(fù)治療開始時(shí)間

腦卒中早期康復(fù)一直就是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲美砟?但就是過去對(duì)治療開始得時(shí)機(jī)選擇存在爭議,這將

關(guān)系到急性腦卒中患者能否獲得最大程度得功能恢復(fù)。

盡管多數(shù)研究者認(rèn)為病情不穩(wěn)定得患者不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練，但有研究表明，急性腦卒中患者進(jìn)行

早期得活動(dòng)可以防止深靜脈血栓、皮膚病變、關(guān)節(jié)攣縮、便秘與肺炎等并發(fā)癥。早期康復(fù)治療包括關(guān)節(jié)活

動(dòng)度訓(xùn)練、床上良肢位擺放與體位改變等,早期康復(fù)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新開始肢體活動(dòng)與參與社會(huì)活

動(dòng)。

文瞅中關(guān)于腦卒中早期開始時(shí)間得研究較少，界定也不盡相比這就導(dǎo)致對(duì)腦卒中最佳康復(fù)時(shí)機(jī)得選擇

存在爭議。以往根據(jù)WHO提出得標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)以后開始介入康

復(fù)治療。

在一項(xiàng)對(duì)969例患者進(jìn)行觀察得隊(duì)列研究中,Maulden等發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病后開始康復(fù)得越早,功能恢復(fù)

越好。這種現(xiàn)象在嚴(yán)重功能障礙得患者中表現(xiàn)非常顯著，而中度功能障礙得患者次之。中度障礙得患者開始

康復(fù)越早,在康復(fù)中心得住院時(shí)間越短口4］。另一項(xiàng)在意大利進(jìn)行得大型隊(duì)列研究中,Music-c。等發(fā)現(xiàn),腦

卒中后7天內(nèi)開始康復(fù)得患者,其遠(yuǎn)期預(yù)后比15天后開始康復(fù)者好［15］。Bernhardt等也證明了早期康復(fù)得

有效性［16］。國家“九五”攻關(guān)課題研究結(jié)果提示，在腦卒中后2周內(nèi)開始康復(fù)，可以獲得較好得康復(fù)效果

⑷。

關(guān)于康復(fù)治療開始最佳時(shí)間得界定尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，目前己經(jīng)完成得國家“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目

“腦卒中康復(fù)得規(guī)范化方案研究”將對(duì)這一問題具體分析。

推薦意見

腦卒中患者盡早接受全面得康復(fù)治療,在病情穩(wěn)定后即可介入康復(fù)評(píng)價(jià)與康復(fù)護(hù)理措施，以期獲得最佳

得功能水平，減少并發(fā)癥（I級(jí)推薦）。

2、1、2康復(fù)治療強(qiáng)度

適當(dāng)?shù)每祻?fù):訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者得功能預(yù)后,這就是現(xiàn)代康復(fù)實(shí)踐帶給我們得理念,特別就是對(duì)損

傷程度較輕得患者。有關(guān)腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練得強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間得研究很多,但就是由于眾多研究得異質(zhì)性，

以及康復(fù)干預(yù)得內(nèi)容或康復(fù)治療強(qiáng)度界定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，所以康復(fù)干預(yù)得強(qiáng)度同功能預(yù)后之間就是否存在

強(qiáng)度反應(yīng)關(guān)系得證據(jù)不足。同時(shí)，由于缺乏對(duì)強(qiáng)度下限（在此之下干預(yù)就是無效得）與上限（在此之上得輕微

改善就是微不足道得）得界定,所以無法給予明確得推薦。

兩項(xiàng)Meta分析認(rèn)為較大得強(qiáng)度對(duì)良好得預(yù)后影響不大。Lanhorne等認(rèn)為,接受較大強(qiáng)度得物理治療可

以使死亡或病情惡化得發(fā)生率減少，同時(shí)還能增加痊愈率［11］。Karges等關(guān)于訓(xùn)練時(shí)間、頻率等方面得分析

認(rèn)為，多接受訓(xùn)練治療或許就是有益得，尤其就是在提高ADL方面更明顯［17］。Kwakkel等將101例伴有上

肢與下肢損害得大腦中動(dòng)脈卒中患者隨機(jī)分配成3組（上肢重點(diǎn)訓(xùn)練組,下肢重點(diǎn)訓(xùn)練組,上、下肢共同訓(xùn)練

組），每次治療30分鐘,每天1次,每周5天，共20周。到第20周，下肢重點(diǎn)訓(xùn)練組在ADL、行走與敏捷度方

面改善明顯，然而上肢重點(diǎn)訓(xùn)練組只就是敏捷度改善較好。

臨床試驗(yàn)提供得功能預(yù)后-強(qiáng)度反應(yīng)曲線得證據(jù)不足，有必要謹(jǐn)慎解釋這些研究結(jié)果。有些患者不能耐

受高強(qiáng)度得治療,還有一些預(yù)后不良得患者不會(huì)因增加訓(xùn)練強(qiáng)度而受益。由于各項(xiàng)研究得特異性，目前沒有

現(xiàn)戌得有關(guān)康復(fù)強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間得準(zhǔn)則。

推薦意見

腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定,癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療（I級(jí)推薦）。

腦卒中患者得康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者得體力、耐力與心肺功能情況,在條件許可得情況下,適當(dāng)增

加訓(xùn)練強(qiáng)度就是有益得（0級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

2、1、3肌力訓(xùn)練

肌肉無力就是腦卒中后常見得損害，肌肉無力與肌肉痙攣就是影響腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)得主要

因素。然而長期以來，傳統(tǒng)得神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)底攣得控制而忽視潛在得肌肉無力現(xiàn)象。另一種常見得情

況就是干預(yù)重點(diǎn)常放在功能訓(xùn)練匕有時(shí)也會(huì)忽視肌肉無力現(xiàn)象。腦卒中患者得下肢肌力增強(qiáng)與步行速度呈

正相關(guān)，而與老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)［18］。近期得一些研究證實(shí)了強(qiáng)化肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)

功能恢復(fù)有積極作用。Morris等得研究表明，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練能明顯提高患側(cè)與健

側(cè)得下肢髏、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力晶，提高運(yùn)動(dòng)功能［19］。Glanz等通過Mota分析證明功能電刺激能夠提高腦

卒中患者肌力，并改善運(yùn)動(dòng)功能［20］o其她研究也表明，肌電生物反饋治療與特定任務(wù)訓(xùn)練也能提高肌肉力

量與運(yùn)動(dòng)功能［21-22］。

推薦意見

對(duì)于腦卒中肌力差得患者,在康復(fù)過程中應(yīng)當(dāng)針對(duì)相應(yīng)得肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：

給予適當(dāng)?shù)脻u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練,進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練（H級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）.

肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合（II級(jí)推薦,b級(jí)證據(jù)）。

功能電刺激治療（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

2、1、4痊攣得防治

痙攣就是速度依賴得緊張性牽張反射過度活躍得表現(xiàn),就是腦卒中后患者一個(gè)最重要得損害。痙攣可以

導(dǎo)致肌肉短縮、姿勢(shì)異常、疼痛與關(guān)節(jié)攣縮。由于攣縮會(huì)限制受累關(guān)節(jié)得活動(dòng)，引起疼痛，所以會(huì)妨礙康復(fù)

并限制患者恢復(fù)得潛力。早期治療就是關(guān)鍵,公認(rèn)得治療措施包括被動(dòng)獷大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，

聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療。如果不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療,單純應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時(shí)降低肌張力，而不能改善肢

體功能。

非藥物治療

痙攣得治療可得就是提高功能,要考慮痙攣發(fā)生就是局部性丕就是全身性,治療方法就是有創(chuàng)還就是無

創(chuàng)［23］。典型得治療痙攣得方法就是階梯式得,開始采用保守得療法,逐漸過渡到侵入式得療法。體位擺放、

被動(dòng)伸展與關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙攣,而且每天應(yīng)該進(jìn)行數(shù)次訓(xùn)練。攣縮得矯正方法還包括夾板療法、

連續(xù)性造模與手術(shù)糾正。目前還沒有對(duì)不同運(yùn)動(dòng)療法療效之間比較、就是否應(yīng)用抗痙攣藥物療效比較得可

靠證據(jù)。現(xiàn)在普遍認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法可以單獨(dú)應(yīng)用，與其她抗痙攣治療比較,運(yùn)動(dòng)療法可以使患者在功能改善方

面獲得更大得益處。

口服藥物

替扎尼定、巴氯芬、丹曲林與安定就是常用得治療痙攣得口服藥物。腦卒中患者抗痙攣治療得對(duì)照研

究很有限,大多數(shù)研究得結(jié)論就是口服藥物可緩解痙攣與疼痛，但沒有明顯功能改善得結(jié)果。一項(xiàng)開放性藥

物標(biāo)示劑量逐步調(diào)整得研究顯示,替扎尼定對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者得痙攣與疼痛有改善作用，而且不會(huì)引起運(yùn)

動(dòng)強(qiáng)度得下降［24］。只有有限臨床數(shù)據(jù)支持丹曲林治療腦卒中后痙攣就是有效得,并且沒有影響認(rèn)知功能得

副作用［25］。有一些資料支持口服巴氯芬用于腦卒中患者得抗痙攣治療，但口服巴氯芬可產(chǎn)生明顯得鎮(zhèn)靜作

用，與其她得疾病相比，對(duì)腦卒中患者痙攣得影響要更小［26］。

肉毒毒素

多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究都支持，肉毒毒素注射治療可以選擇性治療腦卒中患者得局部痙攣。有研究發(fā)現(xiàn),A型

肉毒毒素注射治療患者得上肢痙攣，可以降低肌張力，擴(kuò)大被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善上肢得主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

［27］o還有研究表明，在腦卒中后下肢痙攣得患者中,A型肉毒毒素局部注射能有效緩解卜.肢肌張力,緩解膝

關(guān)節(jié)僵硬與屈曲受限，從而改善步行能力［28］。

其她方法

一些小型試驗(yàn)證實(shí)，鞘內(nèi)注射巴氯芬可以減輕腦卒中后得痙攣。還有一些外科方法用于治療痙攣，但就

是缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)［29］,其中最常用得就是選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或破壞脊髓背根入口區(qū)，這些侵入性

治療有明顯得風(fēng)險(xiǎn),包括手術(shù)并發(fā)癥與脊髓得意外損傷。

推薦意見

痙攣得治療應(yīng)該就是階梯式得,開始采用保守得療法,逐漸過渡到侵入式療法（I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）

治療痙攣首選無創(chuàng)得治療方法，如抗痙攣肢位得擺放、美節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痊攣肌肉得牽拉與伸展、夾板

療法等治療方法（II級(jí)推薦,b級(jí)證據(jù)）。

運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，特別就是全身性肌肉痙攣得患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼

定等治療（H級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)局部肌肉痙攣影響功能與護(hù)理得患者,建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣（I級(jí)推薦,A

級(jí)證據(jù)）。

對(duì)以下肢為主得難治性肌肉痙攣得患者,在條件允許得情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬（II級(jí)推薦,b

級(jí)證據(jù)）,或者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等（III級(jí)推薦,c級(jí)證據(jù)）。

2、1、5運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù):訓(xùn)練方法得選擇

運(yùn)動(dòng)功能得康復(fù)訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)得肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，神經(jīng)生理學(xué)方法如Bobath方法、

本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）等，以及新興得康復(fù)訓(xùn)練

技術(shù)如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。各種方案都有其理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用實(shí)踐，并

且都有其側(cè)重點(diǎn)與優(yōu)缺點(diǎn),在治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙方面,沒有證據(jù)表明一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其她方

法。治療師可以根據(jù)各自掌握得理論體系與患者具體得功能障礙特點(diǎn)，以具體任務(wù)為導(dǎo)向，綜合實(shí)施康復(fù)治

療方案［30-33］.

Bobath方法根據(jù)運(yùn)動(dòng)得神經(jīng)發(fā)育原則,通過抑制運(yùn)動(dòng)得異常反應(yīng)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式而達(dá)到康復(fù)目得。

P*方法就是通過對(duì)本體感受器進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)神經(jīng)與肌肉反應(yīng)能力。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方

案、減重步行訓(xùn)練屬于新興得訓(xùn)練方法。

推薦意見

建議根據(jù)腦卒中患者具體得功能障礙特點(diǎn),綜合應(yīng)用上述多種理論與技術(shù),制定個(gè)體化得治療方案來提

高康復(fù)治療效果（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）.

建議以具體任務(wù)為導(dǎo)向得訓(xùn)練手段,提高實(shí)際得功能與能力（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

功能電刺激與常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能與步行能力（H級(jí)推薦,b級(jí)證據(jù)）。

2、1、6強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-inducedmovementtherapy,CIMT或CIT）,又稱強(qiáng)制性治療,就是20世

紀(jì)80年代開始興起得一種新得康復(fù)治療方法［34］。該方法通過限制健側(cè)上肢活動(dòng),達(dá)到強(qiáng)制使用與強(qiáng)化訓(xùn)

練患肢得目得。自從用于治療慢性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙以來,強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法得到較大發(fā)展,其原

則在神經(jīng)康復(fù)多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功,受到越來越廣泛得關(guān)注。特別就是近五年來,大量有價(jià)值得臨

床應(yīng)用研究證明了強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運(yùn)動(dòng)功能障得有效性。美國EXCITE多

中心、前瞻性臨床試驗(yàn)于2007年結(jié)束,結(jié)果證明，兩周得強(qiáng)化訓(xùn)練能明顯提高腦卒中后3~9個(gè)月輕、中度功

能障礙患者得上肢運(yùn)動(dòng)功能與生活質(zhì)量，兩年隨訪發(fā)現(xiàn),這種療效仍存在［35-36］。

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法得入選對(duì)象必須符合基本得運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn):患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20°以上,每個(gè)手指伸展達(dá)

到10°以上;沒有感覺與認(rèn)知功能得缺損；治療方法就是每天6小時(shí)，每周訓(xùn)練5天，同時(shí)使用手套與吊帶限

制健側(cè)上肢得使用，連續(xù)進(jìn)行兩周強(qiáng)化訓(xùn)練。另有多個(gè)小樣本得隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明了標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治

療方案與改良方案得有效性。一個(gè)小樣本（n=23）得隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)在急性期管理環(huán)境中執(zhí)行強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)

療法得可行性與安全性，研究結(jié)果顯示強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療組得功能有提高得趨勢(shì)，但就是樣木數(shù)很小，研

究組之間存在顯著得人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上得差異［37-39］。

推薦意見

符合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法基本標(biāo)準(zhǔn)得亞急性期與慢性期腦卒中患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)得強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療，

每天6小時(shí),每周訓(xùn)練5天,連續(xù)兩周（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

符合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法最低標(biāo)準(zhǔn)（患側(cè)腕伸展達(dá)到10°,每個(gè)手指伸展達(dá)到10°,沒有感覺與認(rèn)知功能得

缺損）得亞急性期與慢性期腦卒中患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)得強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療或改良得強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療方

案。兩種方案主要在強(qiáng)制訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間與限制健手使用時(shí)間方面有差異（H級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

2、1、7減重步行訓(xùn)練

腦卒中急性期患者有大約一半以上不能行走，需要一段時(shí)間緡功能康復(fù)才能獲得一定得步行能力。步行

訓(xùn)練除傳統(tǒng)得康復(fù)方法外,減重步行訓(xùn)練（bodyweightsupporttreadmillgaittraining,BWSTT）就是近

幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)得一種新得康復(fù)方法,減重步行訓(xùn)練最早應(yīng)用于截癱得步行訓(xùn)練中,20世紀(jì)90

年代開始應(yīng)用于偏癱、腦癱等疾病得治療。訓(xùn)練通過支持一部分得體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供對(duì)

稱得重顯轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重,并重復(fù)練習(xí)完整得步行周期,延長患側(cè)下肢支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練得安全

性。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究證明，減重步行訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)方法得治療組在步行速度、步行持續(xù)時(shí)間、平衡與

步態(tài)對(duì)稱性等方面優(yōu)于單純康復(fù)治療組。一項(xiàng)Meta分析比較了減重步行訓(xùn)練與非減重平板車訓(xùn)練得研究結(jié)

果，兩種康復(fù)效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但就是確有多個(gè)研究認(rèn)為,減重步行訓(xùn)練較非減重平板車訓(xùn)練效果好,還

有減重步行訓(xùn)練聯(lián)合具體步行任務(wù)訓(xùn)練優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練［40-42］。

推薦意見

推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個(gè)月后有輕到中度步行障礙得患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療得一個(gè)輔助

方法（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）.

若腦卒中早期病情穩(wěn)定,輕到中度步行障礙得患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療

得一個(gè)輔助方法（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）.

2、1、8運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案

傳統(tǒng)得中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能障礙得治療方法就是基于反射或分級(jí)運(yùn)動(dòng)控制得模型。現(xiàn)代康復(fù)理論多

就是任務(wù)導(dǎo)向得訓(xùn)練方法,強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)得相互作用。

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（motorrelearningprogramme,MRP）就是20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)者JanefHsCarr

等提出，其理論基礎(chǔ)就是生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)與神經(jīng)心理學(xué)。-亥方法認(rèn)為，腦卒中患者得功能恢復(fù)主要依

靠腦得可塑性，重新獲得運(yùn)動(dòng)能力就是一個(gè)再學(xué)習(xí)得過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。在促進(jìn)腦

卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙得恢復(fù)訓(xùn)練方面,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案顯示出一定得潛力。幾個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究比較了運(yùn)動(dòng)再

學(xué)習(xí)方案與Bobath方法對(duì)腦卒中后功能恢復(fù)得影響得出相似得結(jié)論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高

運(yùn)動(dòng)功能與ADL。應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案，在住院時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能方面略優(yōu)于對(duì)照組，在ADL方面無顯著性差

異。但一項(xiàng)針對(duì)腦卒中早期兩種干預(yù)手段得1年與4年得隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異

［43-45］o

推薦意見

有條件得機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能得恢復(fù)（I級(jí)推薦,A

級(jí)證據(jù)）。

2、2觸覺及本體感覺障礙得康復(fù)

觸覺與本體感覺就是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)得前提,腦卒中常導(dǎo)致偏身感覺障礙,它對(duì)軀體得協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動(dòng)功能

有明顯影響。同時(shí)由于感覺得喪失與遲鈍，還易造成燙傷、創(chuàng)傷以及感染等。

研究發(fā)現(xiàn)，觸覺（淺感覺）與肌肉運(yùn)動(dòng)知覺（深感覺）可通過特定感覺訓(xùn)練而得以改善,感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練可

有助于患者功能得改善。深感覺障礙訓(xùn)練須將感覺訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合起來，如在訓(xùn)練中對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、

負(fù)重;充分利用健肢引導(dǎo)患肢做出正確得動(dòng)作并獲得自身體會(huì)。淺感覺障礙訓(xùn)練以對(duì)皮膚施加觸覺刺激為主,

如使用痛觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)米藙?shì)對(duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對(duì)

患肢進(jìn)行治療。對(duì)于使用非特異性皮膚電刺激聯(lián)合常規(guī)治療得療效尚有爭論。此外，國內(nèi)外得研究均顯示，

感覺功能改善得同時(shí)也可以改善患者得運(yùn)動(dòng)功能［46-48］。

推薦意見

建議對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行詳細(xì)得感覺檢查（I級(jí)推薦）。

感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練與感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺與肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力（H級(jí)

推薦,B級(jí)證據(jù)）

采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者得感覺功能（1【級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

2、3認(rèn)知障礙得康亞

認(rèn)知障礙:腦卒中后出現(xiàn)得認(rèn)知損害或癡呆稱為卒中后認(rèn)知障礙或卒中后癡呆。主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)與視空

間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等。腦卒中患者3個(gè)月時(shí)認(rèn)知損害得發(fā)生率可達(dá)30機(jī)老

齡化、受教育水平、糖尿病、運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)下多發(fā)梗死被認(rèn)為就是腦卒中后認(rèn)知損害得危險(xiǎn)因素。腦卒

中得類型、反復(fù)發(fā)作得次數(shù)、損傷部位與體積、內(nèi)側(cè)潁葉就是否萎縮以及并存得退行性病變等多項(xiàng)因素影

響著認(rèn)知功能得預(yù)后。

認(rèn)知功能檢測(cè)屬于神經(jīng)心理學(xué)研究得范疇，H前多采用量表評(píng)價(jià)，常用得篩查量表有簡易精神狀態(tài)檢查

（Mini-MentalStateExamination,MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MontrealCognitionAssessment,

MoCA）＞長谷川癡呆量表（HasegawaDe-【nenliaScale,HDS）與基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)。韋氏成人智力量表（Wechsler

AdultIntelligenceScale,WAIS）也常用于認(rèn)知功能得評(píng)定［49-51］。認(rèn)知障礙得康復(fù)包括非藥物治療與藥

物治療。Cicerone等綜述了腦外傷及腦卒中認(rèn)知障礙得相關(guān)研究,肯定了在腦卒中得急性期及恢復(fù)期認(rèn)知

功能再訓(xùn)練得效果［52］。血管性認(rèn)知障礙得患者可能從治療阿爾茨海默病得相關(guān)藥物中獲益,但還需進(jìn)一步

研究來明確其效果。研究表明，乙贊膽堿酯酹抑制劑可改善認(rèn)知功能與全腦功能。系統(tǒng)分析與隨機(jī)對(duì)照研究

還發(fā)現(xiàn)，尼莫地平能改善卒中后血管性認(rèn)知功能,減少患者心腦血管事件［53］。

推薦意見

康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩杳就是十分必要得。詳細(xì)得評(píng)價(jià)有助于確定損害得類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小

組為患者提供合適得針對(duì)性得認(rèn)知康復(fù)方法（I級(jí)推薦）。

建議應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢杳（VMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、長谷川癡呆量表（HDS）與韋氏成人

智力量表（wais）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善腦卒中后認(rèn)知功能與全腦功能（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）；應(yīng)用鈣拮抗劑

尼莫地平來預(yù)防與延緩腦卒中后認(rèn)知功能損害或癡呆得發(fā)生發(fā)展（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

可考慮應(yīng)用NMDA受體抑制劑治療血管性癡呆或認(rèn)知障礙（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

2、4情緒障礙得康復(fù)

卒中后抑郁（poststrokedepression,PSD）就是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征得心

境障礙（mooddisorder）?？傮w發(fā)生率高達(dá)40曠50%其中約15%為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行

為［54］。卒中后抑郁易患因素包括持續(xù)加重得功能障礙,認(rèn)知障礙與腦卒中得嚴(yán)重程度重。卒中后抑郁可發(fā)

生于腦卒中后各時(shí)期,顯著增加腦卒中患者得病死率、致殘率與認(rèn)知功能障礙，降低患者得生活質(zhì)量,給患者

及其家庭乃至社會(huì)帶來十分沉重得負(fù)擔(dān),并且在臨床工作中容易被忽視。近年來,越來越多得學(xué)者認(rèn)為對(duì)卒

中后抑郁進(jìn)行早期積極治療就是非常必要得，推薦對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)得抑郁篩查。

治療得目得依次就是：

減少并最終消除心理障礙得所有癥狀與體征;恢復(fù)心理、社會(huì)與職業(yè)功能,保持良好心理狀態(tài);盡量減少

復(fù)發(fā)與再發(fā)得可能性。

出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)得患者應(yīng)該盡可能地使用成功把握最大、副作用最小得方法,可以使用選擇

性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療、心理治療［55-56］與社會(huì)支持等。

推薦意見

所有腦卒中患者均應(yīng)注意卒中后情緒障礙,在患者得全面評(píng)吩中應(yīng)涵蓋心理史,包括患者病前性格特

點(diǎn)、心理疾病、病前社會(huì)地位及相關(guān)社會(huì)支持情況（I級(jí)推薦）。

建議應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）進(jìn)行卒中后焦慮抑郁篩查（I級(jí)推薦）。

出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)得患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或心理治

療（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

2、5語言與交流障礙得康復(fù)

交流障礙（例如說、聽、讀、寫、做手勢(shì)與/或語言運(yùn)用得問題）及其相關(guān)得認(rèn)知損害存在于高達(dá)40%得

腦卒中患者中。腦卒中后最常見得交流障礙就是失語癥與構(gòu)音障礙［57］。必要得干預(yù)措施有助于最大程度

地恢復(fù)交流能力，并且可以防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)么鷥斝袨椤?/p>

語言治療得目標(biāo)就是：

促進(jìn)交流得恢夏；

幫助患者制定交流障礙得代償方法；

教育并促進(jìn)患者周圍得人們與患者進(jìn)行交流,減少患者得孤獨(dú)感,并滿足患者得愿望與需求。

腦卒中患者存在一系列交流問題，這些問題或者獨(dú)立于失語癥之外或者伴隨失語癥同時(shí)發(fā)生。由于失語

癥得病因各不相同，因而需要一系列有針對(duì)性得治療方法與干預(yù)手段。到H前為止，由于大部分試驗(yàn)或者方

法存在缺陷,或者樣本太小,失語癥治療得有效性尚缺乏充分得證據(jù)支持。

在失語癥介入治療得時(shí)間方面已經(jīng)開展一些研究，一項(xiàng)包括失語癥患者在不同恢復(fù)階段治療效果觀察

性研究得Meta分析結(jié)果顯示,如果在急性期開始治療,經(jīng)治療恢復(fù)得患者人數(shù)比沒有治療自然恢復(fù)得患者人

數(shù)高近兩倍。而如果在急性期以后開始治療，雖然改善效果可能不明顯，但仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在所有得恢

復(fù)階段，經(jīng)治療患者得結(jié)局均好于未經(jīng)治療者。如果在急性期開始治療，結(jié)局更好。分析結(jié)果提示，早期開展

言語治療更加有效［58］。

關(guān)于失語癥治療強(qiáng)度得隨機(jī)與非隨機(jī)試驗(yàn)分析顯示,每周大于5小時(shí)與每周2小時(shí)得訓(xùn)練強(qiáng)度比較,前

者有較好得陽性結(jié)果。國內(nèi)亦有研究顯示,連續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語癥患者得語言技能，

提示高強(qiáng)度得言語治療似乎比低強(qiáng)度得治療更有效［59］。

關(guān)于構(gòu)音障礙得康復(fù)，還沒有發(fā)現(xiàn)任何高質(zhì)童得研究。但就是有?些關(guān)于對(duì)其她神經(jīng)疾?。ɡ缗两鹕?/p>

?。┗颊邩?gòu)音障礙治療得資料。進(jìn)行針對(duì)性治療或者最大化地保存殘存功能,可改善患者得語言能力,例如強(qiáng)

制性療法、語音治療與語義治療，或使用手勢(shì)語。強(qiáng)制性療法通過主動(dòng)抑制一些語言，迫使患者應(yīng)用卒中后

得語言，并集中進(jìn)行訓(xùn)練［60］。在輔助治療中，計(jì)算機(jī)輔助療法對(duì)患者也有幫助。一項(xiàng)非系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道了增

強(qiáng)與替換交流裝置對(duì)嚴(yán)重失語得患者有一定作用。

許多文獻(xiàn)論述了語言產(chǎn)生涉及得各個(gè)方面，包括發(fā)音、呼吸、韻律、發(fā)音運(yùn)動(dòng)與共振等,并對(duì)干預(yù)方法

進(jìn)行介紹,包括肌肉功能得刺激（口部肌肉系統(tǒng)得訓(xùn)練,生物反饋或熱刺激），增強(qiáng)與替換交流系統(tǒng)，人工發(fā)音

器官輔助裝置（如腭托），代償措施（如減慢語速），或者輔助翻譯構(gòu)音障礙患者語言得?些方法［60-61］。

檢驗(yàn)這些干預(yù)方法得個(gè)案研究與病例報(bào)道顯示,生物反饋對(duì)遑高語音與改變強(qiáng)度有效,擴(kuò)音器能有效提

高語音，腭托能有效糾正腭咽閉合不全患者鼻音過重得現(xiàn)象,并且提高音量。國內(nèi)研究顯示,康復(fù)訓(xùn)練與發(fā)音

肌肉電刺激得聯(lián)合治療對(duì)腦卒中后遺癥期運(yùn)動(dòng)性痙攣型構(gòu)音障礙患者可能有效［62］。

推薦意見

建議由言語治療師對(duì)存在交流障礙得腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)語音

與語義障礙得患者進(jìn)行針對(duì)性得治療（H級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。

建議腦卒中后失語癥患者早期進(jìn)行康免訓(xùn)練,并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）；集中強(qiáng)制性語

言訓(xùn)練有助于以運(yùn)動(dòng)性失語為主得患者得語言功能恢復(fù)（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)構(gòu)音障礙得腦卒中患者,建議采用生物反饋與擴(kuò)音器提高沿音與改變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不

全，應(yīng)用降低語速、用力發(fā)音、手勢(shì)語等方法進(jìn)行代償（HI級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)嚴(yán)重構(gòu)吾障礙患者可以采用增強(qiáng)與代償性交流系統(tǒng),來提高與改善交流能力（III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。

2、6吞咽障礙得康復(fù)

吞咽障礙就是腦卒中患者得常見癥狀，其發(fā)生率在22%?65%。吞咽障礙常對(duì)患者得生理、心理健康造成

嚴(yán)重影響。在生理方面,吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水與營養(yǎng)不良。腦卒

中后誤吸可能與發(fā)生肺炎得高危險(xiǎn)性有關(guān)［63-64］。對(duì)于有吞咽隙礙得腦卒中患者需要及時(shí)正確得評(píng)價(jià)，采

取適當(dāng)?shù)糜嗅槍?duì)性得康復(fù)治療措施及營養(yǎng)支持。但目前許多醫(yī)院腦卒中后吞咽障礙得檢出明顯不足，處理相

對(duì)滯后,指南得目得就就是指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)吞咽異常,采用適當(dāng)?shù)梅椒▉碓黾邮澄锱c液體得攝入，以

減少吞咽障礙造成得病死率。本指南適用于腦卒中急性期到恢復(fù)期得持續(xù)醫(yī)療，但主要側(cè)重于急性期得治療

過程。吞咽障礙得診斷包括篩查、系統(tǒng)評(píng)估。所有急性腦卒中患者均應(yīng)進(jìn)行吞咽功能得篩查,對(duì)篩查異常得

患者應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行臨床系統(tǒng)評(píng)估，以確定診斷及制定治療方案。

吞咽障礙得治療與管理最終目得就是使患者能夠達(dá)到安全、充分、獨(dú)立攝取足夠得營養(yǎng)及水分［65］。

吞咽障礙得治療應(yīng)就是個(gè)體化得,可能涉及代償性得方法，包括改變姿勢(shì)，提高感覺輸人，調(diào)整吞咽動(dòng)作，制

定主動(dòng)練習(xí)計(jì)劃或者調(diào)整食譜，還包括非經(jīng)口進(jìn)食、心理支持、護(hù)理干預(yù)等［66-68］。Mepani等對(duì)Shaker吞

咽功能治療法進(jìn)行小規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組吞咽功能得到明顯改善［69］。

2、6、1吞咽障礙得篩查

盡管篩查不足以確保安全得吞咽過程,但對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)可能有吞咽障礙得患者至關(guān)重要。床旁篩查得目得

就是發(fā)現(xiàn)有誤吸、營養(yǎng)不良、脫水風(fēng)險(xiǎn)及需要專業(yè)人員進(jìn)一步評(píng)價(jià)得患者。吞咽功能得篩查通常在患者入

院24小時(shí)內(nèi)完成。篩查能幫助臨床醫(yī)生識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙患者,確定患者就是否需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。篩查

得方法種類較多，目前尚無一種既敏感又特異得方法。

推薦意見

建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查。成有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練得醫(yī)務(wù)人員（言語

治療師、醫(yī)師或護(hù)士）在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行篩查（I級(jí)推薦）。

兩周內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能得監(jiān)測(cè)，明確就是否能快速恢復(fù)。飲水試驗(yàn)可以作為腦卒中患者判斷誤吸危

險(xiǎn)得篩選方法之一。但約有1/3至1/2得誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進(jìn)一步得儀器檢查明確診斷（II級(jí)推

薦,B級(jí)證據(jù)）。

建議篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)得患者,不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水,應(yīng)在行進(jìn)一步臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)（H級(jí)推薦,B級(jí)證

據(jù)）。

2、6、2系統(tǒng)評(píng)價(jià)

對(duì)吞咽功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得目得就是明確吞咽障礙及障礙產(chǎn)生得機(jī)制并制定治療計(jì)劃等。吞咽功能得

評(píng)價(jià)分為臨床評(píng)價(jià)及儀器評(píng)價(jià)。兩個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)了臨床床旁評(píng)估（CBA）在口咽吞咽障礙檢測(cè)方面得敏感度

與特異度。不同醫(yī)院使用得臨床評(píng)價(jià)內(nèi)容不同，F(xiàn)I前尚無標(biāo)準(zhǔn)得臨床床旁評(píng)價(jià)工具，需要進(jìn)一步研發(fā)適當(dāng)?shù)?/p>

評(píng)價(jià)工具，以利于直接進(jìn)行研究間得比較與積累數(shù)據(jù)。臨床床旁泮價(jià)也存在局限性，例如不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤

吸,對(duì)干預(yù)措施效果判斷提供得信息較少,評(píng)價(jià)結(jié)果得信度較低等。因此對(duì)于急性腦卒中患者,應(yīng)該有一種可

靠、及時(shí)并且經(jīng)濟(jì)得儀器評(píng)估方法。臨床評(píng)估還包括評(píng)價(jià)患者就是否存在營養(yǎng)不良及脫水風(fēng)險(xiǎn)。

電視透視下吞咽能力檢查（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）就是采用電視透視X線檢查動(dòng)

態(tài)評(píng)估口、咽與食管上部吞咽功能得方法［64］?？梢詫?duì)吞咽功能進(jìn)行全面評(píng)估，明確患者就是否發(fā)生誤吸及

其原因?？梢栽囼?yàn)性吞咽不同結(jié)構(gòu)得食物、采用不同得姿勢(shì)與方法來改善吞咽得安全性與有效性。目前還

沒有一種具有相同可信性得檢查方法來評(píng)估VFSS得效果，不論從診斷還就是治療得殆度,VFSS都就是吞咽障

礙評(píng)估得金標(biāo)準(zhǔn)。但VFSS實(shí)施方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，多種參數(shù)正常值尚未完全建立,如何解釋VFSS檢查中得現(xiàn)

象尚未達(dá)成統(tǒng)一。盡管VFSS觀察誤吸比較可靠,誤吸究竟具有什么樣得臨床意義，H前得文獻(xiàn)報(bào)道還存在爭

論。其她有關(guān)VFSS得缺點(diǎn)還包括:不能進(jìn)行床邊檢查，因存在輻射不適于短期內(nèi)反復(fù)檢查,有認(rèn)知障礙得患

者不能配合檢查,不能完全模擬日常進(jìn)食狀態(tài)等。

有研究表明，纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（fiberopticendoscopicexaminationofswallowing,FEES）可

以作為價(jià)格便宜、便于攜帶、結(jié)果可靠得VFSS得替代方法。在瞼測(cè)滲透、誤吸與滯留方面，該方法同VFSS

同樣有效。對(duì)于檢測(cè)滲透與誤吸得敏感性與特異性最好。另外,FEES對(duì)于觀察食團(tuán)經(jīng)過下咽部得運(yùn)動(dòng)過程與

評(píng)估氣道保護(hù)方法也就是一個(gè)有效得工具。但就是FEES不能評(píng)估吞咽得口腔預(yù)備期、LI腔期異常及吞咽過

程中食團(tuán)得運(yùn)動(dòng)情況［65］。

推薦意見

吞咽功能障礙得臨床床旁評(píng)價(jià)應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能得專業(yè)人員進(jìn)行（1級(jí)推薦）。

VFSS與FEES都就是評(píng)估吞咽障礙得有效方法。在不同得醫(yī)療中心、針對(duì)不同得患者群體時(shí)，臨床醫(yī)生

應(yīng)該權(quán)衡利弊,譚慎選擇（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

所有吞咽障礙患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)及水分補(bǔ)給得評(píng)價(jià),定期監(jiān)測(cè)患者體重變化（H級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

2、6、3吞咽障礙得治療與管理

吞咽障礙得治療與管理得最終目得就是使患者能夠安全、充分、獨(dú)立攝取足夠得營養(yǎng)及水分，避免誤吸、

營養(yǎng)不良及脫水,盡可能恢復(fù)正常進(jìn)食。吞咽障礙得管理由多學(xué)科人員共同參與，根據(jù)吞咽功能儀器檢杳結(jié)

果制定。吞咽障礙得治療涉及代償性及治療性方法。代償性方法包括保持口腔衛(wèi)生、進(jìn)食姿勢(shì)得改變、食

物性狀得調(diào)整等。治療性方法主要就是通過直接（有食）及間接（無食）訓(xùn)練來改變吞咽得過程,改善患者得運(yùn)

動(dòng)及感覺,包括溫度觸覺刺激、吞咽手法等方法，兩者也可結(jié)合使用。代償性方法可以在短時(shí)間內(nèi)幫助患者

克服感覺運(yùn)動(dòng)障礙,有效地改進(jìn)食物性狀、應(yīng)用姿勢(shì)或手法對(duì)于特定患者來說就是有效得,這一點(diǎn)已經(jīng)通過

電視透視檢查得到證實(shí)。然而這些技術(shù)不能使患者吞咽生理得變化持續(xù)較長時(shí)間，因此常短期應(yīng)用。沒有充

分證據(jù)證實(shí)溫度刺激與生物反饋方法對(duì)吞咽延遲治療有效。其她治療方法得應(yīng)用例如感覺強(qiáng)化或者促進(jìn)性

鍛煉,也缺乏證據(jù)支持。

對(duì)于腦卒中患者營養(yǎng)干預(yù),2006年FOOD研究就是涉及3個(gè)研究內(nèi)容、多中心、國際化得隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),

研究對(duì)象為近期腦卒中患者。第?個(gè)試驗(yàn)主要觀察常規(guī)經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充就是否可改善腦卒中患者得預(yù)后，結(jié)果

并不支持常規(guī)給予腦卒中患者經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)，至少在營養(yǎng)狀況良好得患者群體不需要。FOOD研究還觀察了胃

腸喂養(yǎng)得時(shí)間與方法就是否影響吞咽障礙腦卒中患者得預(yù)后鼻胃管長期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)?些并發(fā)癥，

并影響吞咽功能得恢復(fù)，而經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造疹術(shù)（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）就是有效方

法之一。

推薦意見

吞咽評(píng)估之后可以采用改變食物性狀與采取代償性進(jìn)食方法如姿勢(shì)與手法等改善患者吞咽狀況（II級(jí)

推薦,B級(jí)證據(jù)）o

對(duì)不能經(jīng)口維持足夠得營養(yǎng)與水分得患者應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者（大于4周）建議給予經(jīng)

皮內(nèi)鏡下胃造瘦喂養(yǎng)。需要長期管飼者應(yīng)該定期評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)與存咽功能（I【級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

2、7尿便障礙得康復(fù)

腦卒中后發(fā)生膀胱與直腸功能障礙很常見,可能就是腦卒中后各種相關(guān)損害得綜合結(jié)果。尿失禁就是腦

卒中后得一個(gè)常見問題，大約40獷60%得腦卒中患者在急性住院期會(huì)出現(xiàn)尿失禁，而腦卒中后6個(gè)月時(shí)下降到

20乳年齡得增長、卒中嚴(yán)重程度、并發(fā)糖尿病或其她得殘障性疾病都會(huì)增加腦卒中后尿失禁得危險(xiǎn)性。對(duì)

于尿、便問題得管理應(yīng)被瞧作患者康復(fù)得?個(gè)基本組成部分，因?yàn)樗鼈儠?huì)嚴(yán)重妨礙其她功能得改善［72-73］。

腦卒中患者在急性期留置尿管便于液體得管理,防止尿潴留,減少皮膚破潰，但就是腦卒中后使用弗雷氏尿

管超過48小時(shí)將增加尿道感染得危險(xiǎn)性［74-75］。大部分腦卒中患者還會(huì)發(fā)生大便失禁，但就是大多數(shù)在2

周后消失，持續(xù)得大便失禁被認(rèn)為就是預(yù)后不良得指征。腦卒中后便秘與腸梗阻得發(fā)生要比大便失禁更常

見。腦卒中后患者可能存在肢體癱瘓、臥床不動(dòng)、液體或食物攝入不當(dāng)、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不

能察覺得腸道癥狀、缺乏移動(dòng)能力以及認(rèn)知缺陷，以上均可能引起便秘與腸梗阻。腸道管理得目標(biāo)就是保證

適當(dāng)?shù)靡后w、容童與纖維素得攝入，幫助患者建立一個(gè)規(guī)律得如廁時(shí)間［76］。如果該作息時(shí)間與患者以前得

大便習(xí)慣相一致,訓(xùn)練會(huì)更有效。大便軟化劑與適當(dāng)?shù)镁彏a藥可能就是有效得。

推薦意見

急性腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評(píng)價(jià)，腦卒中后尿流動(dòng)力學(xué)檢查就是膀胱功能評(píng)價(jià)得方法之一（II

級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

使用弗雷氏尿管超過48小時(shí)瘠增加尿道感染得危險(xiǎn)性,建議盡早拔除（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）；如果仍需使

用,推薦使用有抗菌作用得導(dǎo)尿管如銀合金涂層導(dǎo)尿管,而且也應(yīng)盡早拔除（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

建議為尿便障礙得患者制定與執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練計(jì)劃（HI級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。

2、8心肺功能障礙

心臟疾病就是腦卒中患者常見并發(fā)癥,尤其就是冠狀動(dòng)脈粥年硬化性心臟病與腦卒中有許多相同得危

險(xiǎn)因素，所以應(yīng)對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制治療。腦卒中早期臥床不動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重得心血管調(diào)節(jié)失常。Ueta分

析表明，腦卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練,尤其活動(dòng)平板步行訓(xùn)練、水療訓(xùn)練以及家庭干預(yù)方法等對(duì)腦卒中患者就是有

益得。另一項(xiàng)Meta分析支持腦卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練促進(jìn)提高作業(yè)負(fù)荷、步行速度以及步行距離［77-78］,然而

提高有氧代謝能力方面得證據(jù)不就是非常充分。社區(qū)內(nèi)步行不足以提高心血管得適應(yīng)性。據(jù)報(bào)道，根據(jù)適應(yīng)

性訓(xùn)練指導(dǎo)原則（AmericanCo1egeofSportsMedicineGuide［指es）對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，心臟病得發(fā)作沒有

降低也沒有增加。但對(duì)于近期發(fā)作或嚴(yán)重得冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意患者心血管系

統(tǒng)得負(fù)荷。

臨床有關(guān)腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea,OSA）得研究結(jié)果表明，連續(xù)氣道正

壓通氣（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）較身體姿位調(diào)整以及經(jīng)口佩戴儀器更為有效，只有

體位性O(shè)SA患者能從姿位調(diào)整得治療方法中獲益［79-80］。

推薦意見

對(duì)于并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病得腦卒中患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)時(shí),應(yīng)進(jìn)行重要得心肺功能指標(biāo)

檢測(cè)。當(dāng)患者在訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽與度得明顯變化，或出現(xiàn)明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時(shí)應(yīng)停

止或調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度（HI級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。

下肢肌力好得腦卒中患者,建議進(jìn)行增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面得訓(xùn)練如活動(dòng)平板訓(xùn)練、水療等（1【級(jí)推

薦,B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)腦卒中后呼吸睡眠暫停得患者推薦使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）作為為一線治療方法（II級(jí)推薦,B

級(jí)證據(jù)）。

對(duì)不愿意使用CPAP得患者建議使用口部裝置或者調(diào)整體位⑴I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。

3腦卒中后繼發(fā)障礙得康復(fù)

腦卒中患者由于疾病造成得功能障礙及在治療中得廢用、誤用，可引起多種繼發(fā)隙礙,如骨質(zhì)疏松、肩

痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢深靜脈血栓與肺栓塞等。腦卒中得繼發(fā)障礙多由臥床時(shí)間長、訓(xùn)練與護(hù)理不

當(dāng)?shù)仍蛞?給患者造成不必要得痛苦,延緩了康復(fù)過程,影響康復(fù)效果。

3、1骨質(zhì)疏松

腦卒中偏癱后長期臥床，負(fù)重減少會(huì)造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀，易導(dǎo)致骨折,且

預(yù)后較差［81-82］。骨折通常發(fā)生在偏癱側(cè),這主要就是因?yàn)榛颊吒紫蚱c側(cè)跌倒且偏癱側(cè)骨質(zhì)疏松更為

嚴(yán)重得緣故。腦卒中后定期進(jìn)行骨密度檢查,早期康復(fù)訓(xùn)練與必要得藥物就是預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松得有效手

段［83-84］。

推薦意見

腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測(cè)定,對(duì)骨質(zhì)疏松得預(yù)防及治療有很大幫助，早期床邊康復(fù)訓(xùn)練4周以上得

骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前,應(yīng)再次評(píng)價(jià)骨密度（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

建議腦卒中后減少臥床時(shí)間,早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù),預(yù)防與治療腦卒中后骨質(zhì)疏松（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造得方式,預(yù)防跌倒以及因此造成得骨折（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

可考慮應(yīng)用減少骨質(zhì)流失得藥物改善骨質(zhì)疏松,對(duì)維生素d水平降低得患者進(jìn)行藥物補(bǔ)充（II級(jí)推薦,B

級(jí)證據(jù)）。

3、2中樞性疼痛

腦卒中患者出現(xiàn)疼痛可能就是原有疼痛癥狀惡化，也可能就是腦卒中得直接后果。腦卒中后疼痛包括由

于痙攣、肌肉無力造成得關(guān)節(jié)痛、頭痛、中樞性疼痛及肩痛［85］。對(duì)疼痛得預(yù)防、評(píng)價(jià)及治療應(yīng)貫穿于整

個(gè)康復(fù)過程中［86-87］。腦卒中后中樞性疼痛（centralpoststrokepain,CPSP）發(fā)生率為2%飛機(jī)就是一種

表淺得、燒灼樣、撕裂般或針刺樣得感覺,通常因觸摸、接觸水或運(yùn)動(dòng)而加重［88］。

推薦意見

推薦使用0~10分量表評(píng)價(jià)疼痛（HI級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。

推薦進(jìn)行全方位得疼痛管理，包括:可能得病因，疼痛得位置，疼痛得性質(zhì)、量、持續(xù)時(shí)間與強(qiáng)度，以及疼

痛加重或緩解得因素（H級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

推薦使用小劑量得中樞性鎮(zhèn)痛藥如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪及抗痙攣藥，可能對(duì)神經(jīng)性疼痛有幫

助，使用時(shí)要權(quán)衡藥物治療得利弊（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

3、3肩痛

肩痛就是腦卒中患者常見得并發(fā)癥之一,可以發(fā)生在腦卒中早期,也可以發(fā)生在中后期,通常發(fā)生在腦

卒中后兩三個(gè)月，發(fā)生率為51r84機(jī)89］。腦卒巾后肩痛有很多原因，具體機(jī)制仍不明確。粘連性關(guān)節(jié)囊炎、

拖曳壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能引起肩痛。

不適當(dāng)?shù)眉缑拦?jié)運(yùn)動(dòng)還會(huì)加重?fù)p傷與肩痛，如雙手做高過頭得肩美節(jié)運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成過度得肩部屈曲外展，損

傷局部關(guān)節(jié)囊與韌帶而引起肩痛［90］。肩痛影響患者得主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,妨礙患者ADL,患者情緒低落,影響睡

眠與休息。疼痛抑制了肌肉活動(dòng)，使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更加困難。這種惡性循環(huán)阻礙了偏癱側(cè)肩功能得恢復(fù)，可限制

拐杖或輪椅得使用，關(guān)節(jié)疼痛還會(huì)掩蓋運(yùn)動(dòng)功能得改善,從而進(jìn)一步阻礙功能恢復(fù)。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到偏癱后可能出現(xiàn)得肩部問題,注意避免引起肩痛得因素,及時(shí)給予早期適當(dāng)?shù)锰幚恚?/p>

可以預(yù)防肩痛得發(fā)生。應(yīng)注意患者臥床、坐輪椅時(shí)得體位以及在訓(xùn)練中正確得輔助方法。在活動(dòng)上肢之前，

要特別注意進(jìn)行肩胛骨得放松，并應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行上肢自我輔助得鍛煉。肩

痛得治療包括改善肩胛骨活動(dòng)度、體位擺放、增加被動(dòng)活動(dòng)度及指導(dǎo)患者采用正確得肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，來逐步改

善患者得癥狀。

研究顯示，功能電刺激有治療與預(yù)防肩痛得作用，早期治療效果更好，慢性期則無效［91］。肉毒毒素主要

作用于神經(jīng)肌肉接頭處,抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象,從而降低肌張力,緩解肌

肉痙攣。隨機(jī)對(duì)照研究表明，偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素后第1周肩痛即明顯減輕，持續(xù)肩痛

發(fā)生率也低于對(duì)照組［92］。對(duì)于其她療法如冷卻療法雖不能減少慢性肩痛發(fā)生率，但就是可減輕其發(fā)作程

度。Bobath療法雖然尚無證據(jù)支持對(duì)肩痛有效，但仍然常被用來減少疼痛、水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性與

被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度［93］。

推薦意見

腦卒中早期避免用力牽拉肩關(guān)節(jié)，局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施可以預(yù)

防與治療肩痛（1【級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

應(yīng)避免肩部過度屈曲、外展運(yùn)動(dòng)與雙手高舉過頭得動(dòng)作,這些活動(dòng)很難控制肩部外展范圍而導(dǎo)致肩痛（I

級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

功能電刺激可提高肩關(guān)節(jié)無痛性活動(dòng)范圍,減輕疼痛程度（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)痙攣造成得肩痛,局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛（II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。

3、4肩手綜合征