循環(huán)系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)致心律失常性右心室心肌病arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy致心律失常性右心室心肌病匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)specializedCorporateAdvocacy單擊添加標(biāo)題致心律失常性右心室心肌?。╝rrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC）概述本病發(fā)病率為0.2‰～1.0‰，男性易患，多在30歲左右發(fā)病，預(yù)后差。是以進展性右心室心肌萎縮并被纖維或/和脂肪替代為特征的心肌疾病。0102發(fā)病機制多為家族性常染色體遺傳但常伴差異表達和不完全外顯。已發(fā)現(xiàn)多個連鎖位點，較為明確的致病基因至少有10個，主要為5個橋粒蛋白編碼基因：橋粒斑菲素蛋白2（PKP2）、橋粒斑蛋白（DSP）、橋粒芯蛋白2（DSG2）、橋粒膠蛋白2（DSC2）和斑珠蛋白（JUP），尚有非橋粒蛋白編碼基因。發(fā)病機制尚未完全明確，現(xiàn)認(rèn)為是一種心肌橋粒病，非橋粒基因可能通過影響橋粒而發(fā)揮作用。此外，炎癥反應(yīng)也參與致病。臨床特征心律失常：最常見，表現(xiàn)為進行性心悸、氣短和暈厥，情緒激動或勞累等易誘發(fā)，可為室早、VT、VF，以反復(fù)發(fā)作左束支傳導(dǎo)阻滯型持續(xù)性/非持續(xù)性室性心動過速（SVT/NSVT）最具特征。心臟性猝死：部分病人以SCD為首發(fā)癥狀，多為≤35歲的青年人，生前多無癥狀，情緒激動和劇烈運動是主要誘因。心力衰竭：多為疾病晚期，年齡多在40歲以上，主要為右心衰的表現(xiàn)010203輔助檢查

心電圖檢查：復(fù)極/除極異常、心律失常是診斷本病的重要指標(biāo)。體表常規(guī)或信號平均心電圖可見右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置及Epsilon波。室性心律失常尤其是左束支傳導(dǎo)阻滯型SVT/NSVT具有診斷和預(yù)后價值。經(jīng)胸超聲心動圖/心臟磁共振：TTE和CMR是評估本病心臟結(jié)構(gòu)和功能的主要方法，特征性表現(xiàn)是右室壁運動減弱、反向運動或膨出，右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）降低，CMR-LGE可檢出任一心室的心肌被纖維或/和脂肪替代（圖3-6-4）?；驒z測：高達60%的病人可檢出致病或可能致病基因突變，但其外顯率不確定（取決于年齡、性別和體力活動），故應(yīng)反復(fù)評估基因變異的致病性。診斷診斷依據(jù)對有右室擴大、左束支傳導(dǎo)阻滯型VT者，結(jié)合臨床、心電、影像表現(xiàn)可擬診ARVC，必要時做心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）及基因檢測。診斷標(biāo)準(zhǔn):主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)構(gòu)功能異常：TTE或CMR示右室彌漫或局限性運動障礙或室壁瘤，RVEF≤40%；室壁組織異常：CMR示右室游離壁心肌組織被纖維組織或/和脂肪取代；復(fù)極異常：右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；除極/傳導(dǎo)異常：右胸導(dǎo)聯(lián)有Epsilon波；心律失常：左束支傳導(dǎo)阻滯型SVT或NSVT；家族史：一級親屬中有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、尸檢證實或手術(shù)病理確診的病人，病人攜帶致病或可能致病基因。鑒別診斷尤爾畸形（Uhlanomaly）：又稱羊皮紙樣右心室，較少見，為先天性右室肌缺如，心室壁薄如紙，僅存心內(nèi)膜和心外膜，嬰幼兒多見，常早期死于HF，無家族性發(fā)病傾向；特發(fā)性右室流出道室速：起源于右室流出道的室速，缺乏家族史且預(yù)后良好。治療原則：主要針對HF及心律失常，旨在緩解癥狀、減少猝死。藥物治療：可經(jīng)驗性應(yīng)用抗心律失常藥物如β受體拮抗劑、索他洛爾、胺碘酮、維拉帕米，或胺碘酮與β受體拮抗劑聯(lián)用。并發(fā)癥如HF、AF、栓塞的治療見相關(guān)章節(jié)。手術(shù)治療：嚴(yán)重右室功能不全伴難治性室性心律失常者可行心臟移植。猝死預(yù)防猝死幸存者或高危病人植入ICD是本病的主要療法，但是否植入還應(yīng)考慮病人意愿及預(yù)測生存期（≥1年）。高危因素：猝死幸存者；有暈厥或血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性/非持續(xù)性室速；QRS波離散度≥40ms；影像學(xué)證實的嚴(yán)重右室擴張、RVEF＜40%或左室也受累、LVEF＜45%；早期癥狀重、有暈厥前兆者；攜帶猝死高危致病基因者。循環(huán)系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)限制型心肌病restrictivecardiomyopathy限制型心肌病匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻specializedCorporateAdvocacy限制型心肌?。╮estrictivecardiomyopathy，RCM）是一組以限制性心室充盈障礙為特征的混合性心肌病，其預(yù)后較差，5年生存期僅約30%。本病病因極為復(fù)雜，包括遺傳性散發(fā)性系統(tǒng)性疾病累及病因分類RCM可分為心肌型和心內(nèi)膜心肌型。心肌型又可分為：浸潤性/貯積性：細胞內(nèi)或細胞間異常物質(zhì)堆積，主要包括淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、戈謝病、糖原貯積癥、Fabry病、Danon病、血色病等；非浸潤性：包括家族性RCM，部分可能與輕型DCM、HCM等有表型重疊。心內(nèi)膜心肌型又可分為：閉塞性，經(jīng)典的RCM主要累及心內(nèi)膜，見于心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、高嗜酸性粒細胞綜合征、放射性損害、蒽環(huán)類藥物毒性等；非閉塞性，多為類瘤樣浸潤或惡性浸潤所致分類根據(jù)有無甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白（TTR）基因突變又可將ATTR-CA分為突變型（ATTRm-CA）和野生型（ATTRwt-CA）。心肌淀粉樣變性（cardiacamyloidosis，CA）是最常見的浸潤性RCM。已發(fā)現(xiàn)30多種致病蛋白，累及心臟的主要有2個亞型：免疫球蛋白輕鏈型CA（AL-CA）和甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白型CA（ATTR-CA），病理改變與病理生理本病病因復(fù)雜、病理改變各異。經(jīng)典RCM的病理改變?yōu)樾膬?nèi)膜纖維化、鈣化及附壁血栓，心內(nèi)膜下心肌變性壞死及瘢痕形成；各類RCM有各自的病理特征，如CA的淀粉樣物質(zhì)表現(xiàn)為剛果紅染色呈磚紅色、偏振光顯微鏡下呈蘋果綠雙折光。以上改變導(dǎo)致室壁僵硬、心室充盈嚴(yán)重受限及體循環(huán)和肺循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)癥狀早期主要為HFpEF的癥狀，如活動耐量下降、呼吸困難等；隨病程進展，逐漸出現(xiàn)食欲缺乏、腹脹、水腫等。右心衰癥狀較重為經(jīng)典RCM的特點。體征可聞及第四心音奔馬律，血壓低常預(yù)示預(yù)后不良。本病病人頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等右心衰體征也較突出。輔助檢查實驗室檢查原發(fā)病相關(guān)的實驗室異常，如懷疑CA需做血清游離輕鏈及血尿免疫固定蛋白電泳以尋找漿細胞病的證據(jù)；腦鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和肌鈣蛋白是評價CA嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物，三者均與其預(yù)后相關(guān)。心電圖檢查可見QRS波低電壓、異常q波、ST-T改變及各種心律失常全導(dǎo)聯(lián)低電壓與影像學(xué)心肌肥厚不相稱是CA較特殊表現(xiàn)。輔助檢查胸部X線/CT心房明顯增大，偶見心內(nèi)膜鈣化影。CT可較好辨別心內(nèi)膜或心包鈣化。經(jīng)胸超聲心動圖TTE結(jié)合多普勒檢查是重要的診斷手段，典型表現(xiàn)為：心室充盈嚴(yán)重受限，舒張功能明顯減低，雙心房顯著擴大。若見心肌彌漫性增厚呈毛玻璃樣改變提示CA的可能，而應(yīng)變顯像（表現(xiàn)為縱向應(yīng)變峰值絕對值降低）可更早發(fā)現(xiàn)收縮功能異常，尤其出現(xiàn)左心室基底和中段的縱向應(yīng)變降低而心尖部正常（心尖保留征），有助于區(qū)分CA和其他原因造成的左心室肥厚輔助檢查磁共振成像CMR-LGE可明確心內(nèi)膜、心肌及心包病變是否存在及其性質(zhì)，如炎癥、纖維化、瘢痕。若為CA，CMR可見“淀粉樣LGE模式”，心內(nèi)膜下LGE常見于AL-CA，透壁LGE常見于ATTR-CA。心臟核素成像99mTc焦磷酸鹽（99mTc-PYP）核素掃描或單光子發(fā)射計算機斷層成像對ATTR_x0002_CA具有重要診斷價值。研究顯示臨床疑似CA病人中進行99mTc-PYP核素掃描，如果心肌攝取為2級（與骨攝取相關(guān)）或3級（高于骨攝?。瑫r血清/尿液中單克隆免疫球蛋白陰性，可診斷ATTR_x0002_CA，并可在超聲心動圖或CMR輔助檢查心導(dǎo)管檢查舒張期心室壓力曲線呈現(xiàn)早期下陷、晚期高原波形，與縮窄性心包炎的表現(xiàn)相類似，但本病特點包括：肺動脈收縮壓明顯增高，常＞50mmHg；右室舒張壓相對較低，縮窄性心包炎達1/3收縮壓峰值以上；左右心室舒張末壓差值＞5mmHg。心肌活檢心肌活檢是本病病因診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有助于甄別浸潤性、貯積性、沉積性心肌病及心內(nèi)膜心肌病。剛果紅染色是目前最常用的檢測淀粉樣變的病理學(xué)方法，免疫組織化學(xué)、激光顯微切割和/或質(zhì)譜可用以確認(rèn)淀粉樣纖維的前體蛋白類型。輔助檢查基因檢測家族性RCM多為常染色體顯性遺傳。致病突變多為心肌肌鈣蛋白I（TNNI3）和β肌球蛋白重鏈7（MYH7）的編碼基因。對于ATTR-CA病人應(yīng)進行基因檢測以區(qū)分ATTRm-CA和ATTRwt-CA，有助于預(yù)后判定、治療選擇、家族篩查和遺傳咨詢。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)對以右心衰和心律失常為主、心房顯著擴大者，排除繼發(fā)性病因后，應(yīng)考慮RCM。TTE限制性心室充盈障礙是主要診斷依據(jù)。鑒別診斷首先，應(yīng)在各種RCM類型中進行病因?qū)W甄別，此方面工作十分復(fù)雜，建議參閱相關(guān)文獻。臨床上，可根據(jù)TTE和CMR等影像學(xué)特征進行病因?qū)W甄別，必要時行EMB。其次，應(yīng)與縮窄性心包炎鑒別，兩者臨床及血流動力學(xué)表現(xiàn)相似，可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果及心導(dǎo)管壓力特征進行鑒別治療多數(shù)類型RCM無特異療法，僅對癥處理，對部分病因明確的RCM可對因治療治療1.藥物治療對嗜酸性粒細胞增多癥者，糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物能有效減少嗜酸性粒細胞，阻止心內(nèi)膜心肌纖維化。AL-CA首選自體造血干細胞治療，不符合移植條件者可行抗?jié){細胞化療和抗淀粉樣物質(zhì)治療，但療效并不滿意。ATTR-CA的藥物治療目前主要包括抑制TTR合成和穩(wěn)定TTR。抑制TTR合成，包括通過小干擾RNA以及反義寡核苷酸抑制TTR基因表達，減少TTR蛋白生成。穩(wěn)定TTR首選甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白穩(wěn)定劑（氯苯唑酸），可降低30%全因死亡率。另外，清除TTR淀粉樣纖維的藥物目前也在研發(fā)中。一些遺傳性酶缺乏導(dǎo)致的RCM可行酶替代治療（ERT）或基因治療，如Fabry病的特異治療包括ERT、分子伴侶治療以及基因治療，ERT是其首選的治療方法，包括阿加糖酶α和阿加糖酶β。治療藥物治療利尿劑和血管擴張劑可降低心臟前負(fù)荷，減輕肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，從而緩解癥狀，但應(yīng)從小劑量開始，避免降低心室充盈而影響心排血量；非二氫吡