出院病歷歸檔管理辦法一、總則（一）目的為加強出院病歷的規(guī)范化管理，確保病歷資料的完整性、準確性、真實性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有出院病歷的歸檔管理工作，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。（三）管理職責1.醫(yī)院檔案管理部門負責制定出院病歷歸檔管理制度和流程，并監(jiān)督執(zhí)行。指導和培訓各臨床科室及相關(guān)部門的病歷歸檔工作。負責出院病歷的集中保管和提供查閱、借閱服務。定期對出院病歷歸檔情況進行檢查和評估，提出改進意見和建議。2.臨床科室負責本科室出院病歷的整理、裝訂和初審工作，確保病歷資料完整、準確、規(guī)范。按照規(guī)定的時間和要求，將初審合格的出院病歷提交至醫(yī)院檔案管理部門歸檔。配合醫(yī)院檔案管理部門做好病歷的查閱、借閱等工作。3.醫(yī)務部門負責對出院病歷的質(zhì)量進行監(jiān)督和管理，定期組織病歷質(zhì)量檢查。協(xié)調(diào)解決病歷歸檔過程中出現(xiàn)的問題，確保病歷歸檔工作順利進行。4.信息部門負責電子病歷系統(tǒng)的維護和管理，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全、完整和可追溯。協(xié)助臨床科室和檔案管理部門做好電子病歷的歸檔工作，提供技術(shù)支持和保障。二、病歷整理（一）整理要求1.出院病歷應按照規(guī)定的順序進行整理，包括住院病歷首頁、出院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄、體溫單等。2.病歷資料應齊全完整，無缺頁、漏項，各項記錄應字跡清晰、內(nèi)容準確、簽字完整。3.檢查檢驗報告應按時間順序排列，粘貼整齊，不得隨意涂改、偽造。4.醫(yī)囑單應與病歷記錄一致，如有修改應注明修改時間和簽名。5.護理記錄應客觀、真實、準確、及時，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和完整性。（二）整理流程1.護士站整理：護士在患者出院后，及時將病歷資料收集齊全，按照整理要求進行初步整理，確保病歷資料的完整性和準確性。2.科室初審：科室護士長或指定專人對整理后的病歷進行初審，檢查病歷資料是否齊全、規(guī)范，各項記錄是否符合要求。對初審不合格的病歷，及時返回責任護士進行補充和修改。3.裝訂成冊：初審合格的病歷，按照規(guī)定的順序進行裝訂，采用專用的病歷夾或裝訂機進行裝訂，確保病歷牢固、整齊。三、病歷審核（一）審核內(nèi)容1.病歷資料的完整性、準確性、真實性和規(guī)范性。2.診斷與治療的合理性，檢查檢驗結(jié)果的分析與應用是否恰當。3.醫(yī)囑的合理性、準確性和執(zhí)行情況。4.護理記錄的質(zhì)量和完整性。5.病歷的書寫格式、字體、簽名等是否符合要求。（二）審核流程1.科室審核：臨床科室在病歷整理裝訂后，由科室主任或副主任醫(yī)師對病歷進行審核，簽署審核意見。審核合格的病歷，提交至醫(yī)院檔案管理部門歸檔。2.醫(yī)務部門審核：醫(yī)務部門定期組織對出院病歷進行抽查審核，重點檢查病歷的質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室進行整改。3.終末審核：醫(yī)院檔案管理部門在接收病歷歸檔前，對病歷進行終末審核，確保病歷符合歸檔要求。對審核不合格的病歷，返回臨床科室重新整理和審核。四、病歷歸檔（一）歸檔時間1.一般情況下，臨床科室應在患者出院后[X]個工作日內(nèi)將出院病歷提交至醫(yī)院檔案管理部門歸檔。2.對于病情復雜、涉及醫(yī)療糾紛或其他特殊情況的病歷，歸檔時間可適當延長，但最長不得超過[X]個工作日。（二）歸檔方式1.紙質(zhì)病歷歸檔：臨床科室將整理裝訂好的紙質(zhì)病歷按照規(guī)定的路徑送至醫(yī)院檔案管理部門，檔案管理人員進行核對、簽收后，按照檔案管理要求進行分類存放。2.電子病歷歸檔：信息部門負責將電子病歷系統(tǒng)中的出院病歷數(shù)據(jù)按照規(guī)定的格式和時間要求進行備份和存儲，并與紙質(zhì)病歷進行關(guān)聯(lián)。電子病歷歸檔應確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性和安全性，便于查閱和使用。（三）歸檔要求1.歸檔的病歷應保持原始狀態(tài)，不得隨意涂改、偽造或抽取、丟失病歷資料。2.病歷歸檔應按照檔案管理的分類標準進行分類存放，便于查找和利用。3.檔案管理人員應建立病歷歸檔登記臺賬，詳細記錄病歷的歸檔時間、科室、患者姓名、病歷號等信息，確保病歷歸檔信息的可追溯性。五、病歷保管（一）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準執(zhí)行，一般為[X]年。2.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等特殊情況的病歷，應按照相關(guān)法律規(guī)定和司法機關(guān)的要求進行保管，直至案件終結(jié)。（二）保管方式1.紙質(zhì)病歷保管：醫(yī)院檔案管理部門應設(shè)置專門的病歷庫房，配備必要的保管設(shè)備，如檔案柜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施，確保紙質(zhì)病歷的安全保管。2.電子病歷保管：信息部門應建立完善的電子病歷備份和存儲機制，采用異地備份、磁帶存儲等方式，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全可靠。同時，應定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行維護和更新，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）保管要求1.病歷庫房應保持清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度應符合檔案保管要求。2.病歷應分類存放，標識清晰，便于查找和使用。3.檔案管理人員應定期對病歷進行清點和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并做好記錄。4.嚴格限制病歷的查閱、借閱范圍，確需查閱、借閱病歷的，應按照規(guī)定的程序辦理審批手續(xù)。六、病歷查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應填寫《病歷查閱申請表》，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等內(nèi)容，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，提交至醫(yī)院檔案管理部門審批。2.醫(yī)院檔案管理部門對查閱申請進行審核，批準后安排專人陪同查閱，并做好查閱記錄。查閱人員應在指定的地點查閱病歷，不得擅自將病歷帶出檔案庫房。3.查閱病歷應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的隱私信息。查閱結(jié)束后，查閱人員應及時將病歷歸還檔案管理人員，并在查閱記錄上簽字確認。（二）借閱規(guī)定1.因特殊情況需要借閱病歷的，應填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱范圍等內(nèi)容，經(jīng)所在科室負責人、醫(yī)務部門負責人簽字同意后，提交至醫(yī)院檔案管理部門審批。2.醫(yī)院檔案管理部門對借閱申請進行審核，批準后辦理借閱手續(xù)，收取一定的押金，并告知借閱人員借閱期限和注意事項。3.借閱人員應妥善保管借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、偽造、抽取、丟失病歷資料。借閱期限屆滿后，應及時歸還病歷，檔案管理人員核對無誤后退還押金。4.如因工作需要延長借閱期限的，借閱人員應提前向醫(yī)院檔案管理部門提出申請，經(jīng)批準后方可延長借閱期限。七、病歷復印與復制（一）復印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復印病歷的，應填寫《病歷復印申請表》，注明復印內(nèi)容、復印用途等內(nèi)容，提交至醫(yī)院檔案管理部門。2.醫(yī)院檔案管理部門對復印申請進行審核，確認申請人身份和復印用途后，安排專人負責復印病歷。復印的病歷應加蓋醫(yī)院病歷復印專用章。3.病歷復印應按照國家相關(guān)法律法規(guī)和物價部門的規(guī)定收取費用。（二）復制規(guī)定1.因司法機關(guān)、行政部門等工作需要復制病歷的，應出具相關(guān)證明文件，填寫《病歷復制申請表》，注明復制內(nèi)容、復制用途等內(nèi)容，提交至醫(yī)院檔案管理部門。2.醫(yī)院檔案管理部門對復制申請進行審核，批準后安排專人負責復制病歷。復制的病歷應按照檔案管理的要求進行整理和包裝，并加蓋醫(yī)院病歷復制專用章。3.病歷復制應按照國家相關(guān)法律法規(guī)和物價部門的規(guī)定收取費用。八、病歷封存與啟封（一）封存規(guī)定1.患者或其代理人、近親屬等要求封存病歷的，應在醫(yī)患雙方在場的情況下，對病歷進行封存。封存的病歷可以是紙質(zhì)病歷，也可以是電子病歷的打印件。2.封存病歷應使用專用的病歷封存袋，將病歷資料裝入封存袋內(nèi)，密封后在封口處加蓋醫(yī)院公章和醫(yī)患雙方簽字。3.醫(yī)院檔案管理部門應妥善保管封存的病歷，不得擅自啟封。（二）啟封規(guī)定1.封存病歷需要啟封的，應由醫(yī)患雙方共同在場，或在雙方認可的第三方見證下進行啟封。啟封后的病歷應繼續(xù)按照本辦法進行管理。2.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等案件的病歷，啟封應按照司法機關(guān)的要求進行辦理。九、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)院檔案管理部門定期對出院病歷的歸檔情況進行檢查，重點檢查病歷的整理、審核、歸檔等環(huán)節(jié)是否符合要求。2.醫(yī)務部門定期組織病歷質(zhì)量檢查，對病歷的書寫質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量等進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室進行整改。3.信息部門負責對電子病歷系統(tǒng)的運行情況進行監(jiān)控，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全、完整和可追溯。（二）考核辦法1.建立出院病歷歸檔管理考核制度，對臨床科室和相關(guān)部門的病歷歸檔工作進行考核評價。2.