出院診斷病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)出院診斷病歷的規(guī)范化管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及出院診斷病歷管理的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的真實性、完整性和合法性。2.準(zhǔn)確性原則：出院診斷應(yīng)準(zhǔn)確反映患者病情，病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。3.保密性原則：保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格病歷資料的查閱、借閱制度，防止病歷信息泄露。4.規(guī)范性原則：病歷書寫、整理、歸檔等應(yīng)符合統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。二、出院診斷病歷的書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷應(yīng)由經(jīng)注冊的醫(yī)務(wù)人員書寫，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）出院診斷書寫要求1.出院診斷應(yīng)在患者出院前完成，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。2.診斷應(yīng)明確、規(guī)范，按照疾病的主次順序排列，主要診斷應(yīng)能反映患者本次住院的主要疾病或健康問題。3.對于疑難復(fù)雜病例，應(yīng)組織多學(xué)科會診討論，確保診斷的準(zhǔn)確性。4.診斷變更時，應(yīng)在原診斷上劃雙橫線，并在其下方書寫變更后的診斷，同時注明變更日期及醫(yī)師簽名。（三）病歷內(nèi)容書寫要求1.病歷應(yīng)包含首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。首頁應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，各項信息應(yīng)與病歷內(nèi)容相符。2.病程記錄應(yīng)及時、詳細(xì)，包括患者病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)至少2天記錄一次，對病情變化隨時記錄。3.檢查檢驗報告應(yīng)及時粘貼在病歷中，報告結(jié)果應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員審核簽名。4.醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的用藥、治療、護(hù)理等醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)及時簽名。5.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確，記錄患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。三、出院診斷病歷的審核與修改（一）審核流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)先進(jìn)行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。2.科室主任對本科室病歷進(jìn)行定期審核，重點審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性及診療合理性等，并簽署審核意見。3.醫(yī)務(wù)管理部門定期對全院病歷進(jìn)行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。（二）修改規(guī)定1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.已歸檔的病歷如需修改，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，由原書寫醫(yī)師進(jìn)行修改，并注明修改原因及日期，同時在修改處簽名。四、出院診斷病歷的歸檔與保存（一）歸檔要求1.病歷應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)整理歸檔，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性。2.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，首頁在前，各項記錄依次排列，檢查檢驗報告應(yīng)按時間順序粘貼在相應(yīng)病歷頁后。3.科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的整理歸檔工作，確保歸檔病歷整齊、規(guī)范。（二）保存期限1.住院病歷保存期限不得少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行永久保存。（三）保存方式1.病歷應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照年份、科室分類存放，便于查閱。2.電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，存儲介質(zhì)應(yīng)安全可靠，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時，應(yīng)建立電子病歷的索引系統(tǒng)，方便快速檢索和調(diào)閱。五、出院診斷病歷的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室主任同意后，到病歷檔案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在病歷檔案室指定的地點進(jìn)行，不得將病歷帶出檔案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱登記制度，詳細(xì)記錄查閱時間、查閱人員、查閱目的等信息。（二）借閱規(guī)定1.因特殊原因需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，借閱期限一般不得超過7個工作日。如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理申請手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、傳播病歷內(nèi)容。歸還病歷時，應(yīng)確保病歷完整無損。六、出院診斷病歷的質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)務(wù)管理部門定期組織病歷質(zhì)量檢查，采用隨機(jī)抽查的方式，對出院診斷病歷進(jìn)行全面檢查。2.病歷質(zhì)量檢查應(yīng)按照統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，重點檢查病歷的書寫質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、診療合理性、資料完整性等方面。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和人員，并下達(dá)整改通知書，要求限期整改。整改完成后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）考核制度1.建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系。2.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行批評教育，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。3.病歷質(zhì)量考核結(jié)果應(yīng)與科室的評優(yōu)評先、醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。七、出院診斷病歷的保密與安全管理（一）保密措施1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，對患者的病歷信息予以保密，不得泄露患者隱私。2.病歷檔案室應(yīng)配備必要的安全設(shè)施，如防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)備，確保病歷資料的安全保存。3.對涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行加密處理，防止信息泄露。（二）安全管理1.加強(qiáng)對病歷管理人員的安全教育，提高安全意識，防止因人為疏忽導(dǎo)致病歷資料丟失