浙江省甲級病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強浙江省醫(yī)療機構病歷質量管理，提高醫(yī)療服務水平，保障醫(yī)療安全，依據相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于浙江省行政區(qū)域內各級各類醫(yī)療機構的病歷管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家及浙江省有關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實原則：病歷記錄應客觀、準確、完整、及時，如實反映患者病情及診療過程。3.科學規(guī)范原則：采用科學的管理方法和規(guī)范的書寫標準，提高病歷質量和管理效率。4.保密原則：保護患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷書寫應當在患者入院后24小時內完成；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。4.病歷書寫應當使用規(guī)范的醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。5.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。6.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員的簽名應在本醫(yī)療機構注冊醫(yī)務人員的指導下進行。（二）住院病歷書寫內容及要求1.住院病歷包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、身份證號、聯(lián)系方式、入院時間、記錄時間、病史陳述者。主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經過、病程中的一般情況等。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：是指個人的生活經歷及接觸史。內容包括社會經歷、職業(yè)及工作條件、習慣與嗜好、冶游史等?；橛?、家族史：婚育史應當包括婚姻狀況、生育情況、夫妻關系等。家族史應當詢問雙親與配偶的健康狀況，家族成員中是否有與患者類似疾病、遺傳性疾病、傳染病等。3.病程記錄首次病程記錄：是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫周期根據病情確定，一般每天至少記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者可23天記錄1次，對病重患者應當根據病情變化隨時記錄，對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時記錄，記錄時間應當具體到分鐘。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應當于患者入院72小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。會診記錄：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。轉科記錄：是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。階段小結：是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。術前小結：是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等進行討論的記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術前訪視記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施前對患者病情、麻醉風險、擬行麻醉方式等進行訪視的記錄。內容包括患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及禁忌證、麻醉中需注意的問題、麻醉風險評估、患者及家屬簽署的麻醉知情同意書等。手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。出院記錄：是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄：是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。（三）門診病歷書寫內容及要求1.門診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。2.初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3.復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。急診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查結果、診斷及治療意見等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。三、病歷質量控制（一）組織管理1.醫(yī)療機構應當成立病歷質量管理委員會，由醫(yī)療管理部門、護理部門、臨床科室、病案管理部門等相關人員組成，負責制定病歷質量管理制度、標準和考核方案，定期組織病歷質量檢查與評估。2.病歷質量管理委員會應當定期召開會議，分析病歷質量存在的問題，提出改進措施，并督促落實。（二）環(huán)節(jié)質量控制1.各級醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫規(guī)范進行病歷書寫，確保病歷質量。上級醫(yī)務人員應當加強對下級醫(yī)務人員病歷書寫的指導和審核。2.科室主任或上級醫(yī)師應當定期對本科室病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.醫(yī)療管理部門應當定期對病歷書寫質量進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并跟蹤整改情況。（三）終末質量控制1.病案管理部門應當定期對歸檔病歷進行質量檢查，按照甲級病歷標準進行評分。2.醫(yī)療機構應當建立病歷質量考核機制，將病歷質量納入科室和醫(yī)務人員績效考核體系。對病歷質量不達標的科室和個人，應當進行相應的處罰。四、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.住院病歷應當按照規(guī)定的順序整理、裝訂成冊，及時歸檔。2.門診病歷應當及時整理、歸檔，妥善保管。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.門診病歷的保管期限由醫(yī)療機構自行確定，一般不少于15年。（三）保管要求1.醫(yī)療機構應當建立專門的病歷檔案室（庫），配備必要的設施設備，確保病歷的安全保管。2.病歷應當分類存放，便于查閱。3.嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷查閱與復?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.醫(yī)療機構內部醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱病歷的，應當填寫查閱申請表，經所在科室負責人同意后，到病案管理部門查閱。2.查閱病歷應當在病案管理部門指定的地點進行，不得擅自將病歷帶出。3.查閱人員應當愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、污損等。（二）復印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構等因需要復印病歷的，應當填寫復印申請表，提交有關證明材料，到病案管理部門辦理復印手續(xù)。2.病案管理部門應當在收到復印申請后，對申請材料進行審核。審核合格的，應當及時為申請人復印病歷，并加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。3.復印病歷應當按照規(guī)定的內容進行，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。4.醫(yī)療機構可以按照規(guī)定收取病歷復印工本費。六、病歷封存與啟封（一）封存規(guī)定1.醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中發(fā)生爭議時，醫(yī)療機構應當告知患者或其代理人有權復印或復制病歷資料，并按照規(guī)定為其辦理復印或復制手續(xù)。2.患者或其代理人要求封存病歷的，醫(yī)療機構應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行封存。封存的病歷可以是原件，也可