推拿治療醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)推拿治療醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保診療行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有提供推拿治療服務(wù)且納入醫(yī)保定點的機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員，以及接受推拿治療的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保推拿治療醫(yī)保服務(wù)在法律框架內(nèi)進(jìn)行。2.保障權(quán)益原則以保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點和落腳點，提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的推拿治療服務(wù)。3.規(guī)范管理原則建立健全推拿治療醫(yī)保管理制度，規(guī)范診療流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)，加強(qiáng)內(nèi)部管理和監(jiān)督。4.誠信服務(wù)原則秉持誠信經(jīng)營理念，如實提供醫(yī)保服務(wù)信息，自覺接受醫(yī)保部門及社會監(jiān)督。二、醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）定點申請與審批1.本公司/組織內(nèi)符合條件的推拿治療機(jī)構(gòu)，如有意愿成為醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，應(yīng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出書面申請，并提交相關(guān)材料，包括機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明、人員資質(zhì)證明、設(shè)備清單、管理制度等。2.醫(yī)保部門按照規(guī)定程序?qū)ι暾埐牧线M(jìn)行審核，實地考察評估機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、設(shè)施設(shè)備、管理水平等，符合條件的予以批準(zhǔn)并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是本公司/組織與醫(yī)保部門之間關(guān)于醫(yī)保服務(wù)的約定，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議條款。2.協(xié)議內(nèi)容應(yīng)明確服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、費(fèi)用結(jié)算方式、違約責(zé)任等事項。本公司/組織應(yīng)按照協(xié)議要求提供規(guī)范的推拿治療服務(wù)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。3.定期對醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。如遇協(xié)議變更或續(xù)簽，應(yīng)按照醫(yī)保部門要求辦理相關(guān)手續(xù)。（三）機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理1.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確各部門及人員在醫(yī)保服務(wù)中的職責(zé)分工，確保醫(yī)保工作有序開展。2.加強(qiáng)對推拿治療從業(yè)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和醫(yī)保意識，使其熟悉醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、結(jié)算流程等規(guī)定。3.設(shè)立醫(yī)保管理崗位，配備專職或兼職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)的日常管理、審核監(jiān)督、信息報送等工作。4.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，定期對推拿治療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、參保人員滿意度等進(jìn)行考核評價，考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)及人員績效掛鉤。三、推拿治療服務(wù)管理（一）診療規(guī)范1.嚴(yán)格按照國家和地方推拿治療相關(guān)診療規(guī)范、臨床指南開展服務(wù)，確保推拿治療的科學(xué)性、安全性和有效性。2.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情、身體狀況等合理確定推拿治療方案，不得過度治療或分解住院。3.詳細(xì)記錄推拿治療過程，包括治療部位、手法、時間、次數(shù)等信息，確保病歷資料真實、完整、準(zhǔn)確。（二）收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的推拿治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)價格。2.收費(fèi)項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在機(jī)構(gòu)顯著位置公示，接受社會監(jiān)督。3.建立收費(fèi)臺賬，詳細(xì)記錄每筆推拿治療費(fèi)用的收取情況，確保收費(fèi)合規(guī)、準(zhǔn)確。（三）醫(yī)保報銷范圍與比例1.明確推拿治療醫(yī)保報銷范圍，按照國家醫(yī)保目錄規(guī)定執(zhí)行。屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的項目，應(yīng)按照規(guī)定的報銷比例進(jìn)行結(jié)算。2.對于醫(yī)保目錄外的推拿治療項目，應(yīng)提前告知參保人員，并經(jīng)其同意后提供服務(wù)，費(fèi)用由參保人員自理。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.本公司/組織與醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算周期進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、按項目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，具體結(jié)算方式根據(jù)醫(yī)保政策和實際情況確定。2.每月（或規(guī)定結(jié)算周期）按時向醫(yī)保部門報送推拿治療醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表及相關(guān)資料，包括病歷、費(fèi)用清單、收費(fèi)票據(jù)等。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保部門對本公司/組織報送的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點審核診療項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、報銷比例等是否符合規(guī)定。2.本公司/組織應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的審核工作，提供必要的說明和資料。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改并調(diào)整相關(guān)費(fèi)用。（三）結(jié)算流程1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程如下：本公司/組織在規(guī)定時間內(nèi)完成費(fèi)用申報和資料報送。醫(yī)保部門收到申報資料后進(jìn)行審核。審核通過后，醫(yī)保部門按照結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并將結(jié)算金額撥付至本公司/組織指定賬戶。本公司/組織收到結(jié)算款項后，核對賬目并做好相關(guān)記錄。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的對接，確保醫(yī)保服務(wù)信息的實時傳輸和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員信息管理、診療信息記錄、費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計分析等功能，滿足醫(yī)保服務(wù)管理的需要。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。2.對醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，嚴(yán)格控制用戶訪問權(quán)限，確保信息安全。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（三）信息報送與統(tǒng)計1.按照醫(yī)保部門要求，定期報送推拿治療醫(yī)保服務(wù)相關(guān)信息，包括參保人員就醫(yī)情況、費(fèi)用結(jié)算情況、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)等。2.做好醫(yī)保信息統(tǒng)計工作，及時準(zhǔn)確統(tǒng)計分析醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與違規(guī)處理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門定期或不定期對本公司/組織的推拿治療醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、診療規(guī)范、收費(fèi)管理、費(fèi)用結(jié)算、信息管理等方面。2.本公司/組織應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和情況。（二）違規(guī)行為認(rèn)定1.對以下違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定：違反診療規(guī)范，過度治療、分解住院等。擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，亂收費(fèi)。虛報、多報醫(yī)保費(fèi)用。偽造、篡改病歷等醫(yī)保資料。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（三）違規(guī)處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門將根據(jù)情節(jié)輕重采取以下處理措施：責(zé)令限期整改。追回違規(guī)費(fèi)用，并按規(guī)定加收違約金。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，限期整改后經(jīng)評估合格方可恢復(fù)服務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點資格。2.對于違規(guī)行為涉及的相關(guān)責(zé)任人員，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、通報