腳氣中醫(yī)病歷患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體日期]一、主訴雙足瘙癢、脫皮、起皰伴異味反復(fù)發(fā)作[X]年，加重[X]周。二、現(xiàn)病史患者自述[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾間瘙癢，搔抓后局部皮膚破潰、脫皮，未予以重視，未行系統(tǒng)治療。此后癥狀時輕時重，每于夏季或多汗、悶熱環(huán)境下發(fā)作頻繁。發(fā)作時雙足趾間、足底及足側(cè)緣可見散在或群集的小水皰，皰液清澈，周圍無明顯紅暈，瘙癢劇烈，搔抓后水皰破裂，可見糜爛面，伴有滲液，同時伴有明顯的異味。局部皮膚逐漸增厚、粗糙，脫屑增多。近[X]周來，因天氣炎熱，患者足部多汗，上述癥狀明顯加重。瘙癢難耐，影響睡眠及日常生活，自行外用“皮炎平”等藥物，癥狀無明顯緩解?，F(xiàn)雙足趾間皮膚浸漬發(fā)白，部分表皮剝脫，露出鮮紅色糜爛面，少量滲液；足底及足側(cè)緣可見密集分布的小水皰，部分水皰融合成大皰，皰壁緊張，皰液清亮；足背皮膚輕度紅腫，邊界不清?；颊咦杂X雙足灼熱、疼痛，行走時疼痛加劇。三、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。無食物及藥物過敏史。四、個人史患者平時生活習(xí)慣一般，喜食辛辣、油膩食物，吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。足部衛(wèi)生習(xí)慣較差，常不勤換鞋襪，工作環(huán)境多為悶熱、潮濕的場所，足部易出汗。五、家族史家族中無類似疾病患者，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。六、體格檢查1.整體狀況：神志清楚，精神尚可，面色正常，形體適中，語言清晰，氣息平穩(wěn)，步態(tài)正常。2.局部檢查-雙足皮膚：雙足趾間皮膚浸漬發(fā)白，部分表皮剝脫，露出鮮紅色糜爛面，少量滲液，有明顯異味；足底及足側(cè)緣可見密集分布的小水皰，部分水皰融合成大皰，皰壁緊張，皰液清亮；足背皮膚輕度紅腫，邊界不清，皮溫稍高。-毛發(fā)指甲：毛發(fā)色澤正常，分布均勻。雙足趾甲增厚、變形，表面凹凸不平，呈灰白色，甲下可見碎屑堆積。-其他：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。3.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。頭、面、頸、胸、腹、四肢等部位未見明顯異常。七、輔助檢查1.真菌鏡檢：取雙足趾間、足底及水皰處皮屑，經(jīng)氫氧化鉀溶液處理后鏡檢，可見大量菌絲及孢子，提示真菌感染。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。3.血糖：空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小時血糖7.8mmol/L，血糖正常，可排除糖尿病足等相關(guān)疾病。八、中醫(yī)診斷1.病名：腳濕氣2.證型：濕熱下注證九、中醫(yī)辨證依據(jù)患者雙足瘙癢、脫皮、起皰伴異味反復(fù)發(fā)作多年，近因天氣炎熱、足部多汗而癥狀加重。結(jié)合患者喜食辛辣、油膩食物，工作環(huán)境悶熱潮濕等因素，考慮為濕熱之邪下注足部所致。濕熱蘊(yùn)結(jié)于肌膚，氣血運(yùn)行不暢，故見皮膚瘙癢、起皰、糜爛、滲液；濕熱熏蒸，故有異味；濕性重濁，纏綿難愈，故病情反復(fù)發(fā)作。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象：脈弦數(shù)，均為濕熱之象，綜合判斷為濕熱下注證。十、西醫(yī)診斷1.病名：足癬2.分型：水皰糜爛型、鱗屑角化型并存十一、治療原則1.中醫(yī)治療原則：清熱利濕，解毒止癢。2.西醫(yī)治療原則：抗真菌治療，控制感染，緩解癥狀。十二、治療方案1.中藥內(nèi)服-方劑：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。-藥物組成：龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉15g，木通6g，車前子15g（包煎），當(dāng)歸10g，生地黃15g，柴胡10g，萆薢15g，薏苡仁30g，黃柏10g，苦參15g，白鮮皮15g，地膚子15g，甘草6g。-用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。-方解：龍膽草、黃芩、梔子清熱瀉火；澤瀉、木通、車前子清熱利濕，使?jié)駸嶂皬男”愣觯划?dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，以防苦寒之品傷陰；柴胡疏肝理氣，引藥歸經(jīng)；萆薢、薏苡仁、黃柏清熱利濕，解毒通絡(luò)；苦參、白鮮皮、地膚子清熱燥濕，祛風(fēng)止癢；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、解毒止癢之功。2.中藥外用-初期：雙足趾間有糜爛、滲液時，先用黃柏、苦參、地膚子、白鮮皮各30g，枯礬15g，水煎取汁，待涼后濕敷患處，每次20分鐘，每日2-3次。濕敷后，用青黛散或三黃洗劑外搽，以清熱解毒、收斂止癢。-水皰期：水皰未破時，可用藿香正氣水或復(fù)方土槿皮酊外搽，每日3-4次，以清熱燥濕、殺蟲止癢。水皰破裂后，可用黃連膏或紫草油等外搽，以保護(hù)創(chuàng)面，防止感染。-后期：皮膚干燥、脫屑時，可用潤肌膏或生肌玉紅膏外搽，以滋潤肌膚，促進(jìn)皮膚修復(fù)。3.西醫(yī)治療-抗真菌藥物：外用硝酸咪康唑乳膏、特比萘芬乳膏等，每日2-3次，涂抹于患處及周圍皮膚，療程4-6周。癥狀嚴(yán)重者，可口服伊曲康唑膠囊，每次200mg，每日1次，連服1-2周。-局部處理：如有繼發(fā)感染，可外用莫匹羅星軟膏等抗生素藥膏，必要時口服抗生素治療。4.護(hù)理及調(diào)攝-保持足部清潔干燥，勤換鞋襪，選擇透氣性好的鞋子和棉質(zhì)襪子。-避免搔抓患處，防止感染擴(kuò)散。-飲食宜清淡，忌辛辣、油膩、甜食等刺激性食物，戒煙戒酒。-注意休息，避免長時間站立或行走，減少足部摩擦和出汗。十三、復(fù)診及療效觀察1.復(fù)診時間：囑患者每周復(fù)診1次，以便觀察病情變化，調(diào)整治療方案。2.療效觀察指標(biāo)-癥狀：觀察瘙癢、疼痛、水皰、糜爛、滲液等癥狀的改善情況。-體征：觀察皮膚外觀、色澤、厚度、脫屑等變化，以及真菌鏡檢結(jié)果。-生活質(zhì)量：了解患者睡眠、日常生活及工作受影響的程度是否減輕。3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床痊愈：癥狀和體征完全消失，真菌鏡檢連續(xù)3次陰性。-顯效：癥狀和體征明顯改善，真菌鏡檢陽性但菌絲及孢子數(shù)量明顯減少。-有效：癥狀和體征有所減輕，真菌鏡檢仍可見少量菌絲及孢子。-無效：癥狀和體征無明顯改善，真菌鏡檢仍可見大量菌絲及孢子。十四、治療過程記錄1.第1周復(fù)診-癥狀：患者訴瘙癢癥狀較前減輕，雙足灼熱、疼痛緩解，水皰部分干涸，滲液減少。-體征：雙足趾間糜爛面逐漸愈合，表皮開始生長；足底及足側(cè)緣水皰變小，數(shù)量減少；足背紅腫消退。-治療調(diào)整：繼續(xù)原治療方案，加強(qiáng)足部護(hù)理，保持清潔干燥。2.第2周復(fù)診-癥狀：瘙癢基本消失，僅偶爾有輕微瘙癢感，疼痛完全消失。-體征：雙足趾間皮膚基本恢復(fù)正常，無滲液及異味；足底及足側(cè)緣水皰大部分干涸、結(jié)痂，脫屑增多；足背皮膚色澤正常，皮溫恢復(fù)正常。-治療調(diào)整：停用濕敷藥物，繼續(xù)外用抗真菌藥膏和中藥膏劑，鞏固治療?？诜燎颠蚰z囊已服用2周，停藥。3.第3周復(fù)診-癥狀：無瘙癢、疼痛等不適癥狀。-體征：雙足皮膚明顯好轉(zhuǎn)，水皰、糜爛等癥狀消失，皮膚逐漸光滑，脫屑減少。真菌鏡檢顯示菌絲及孢子數(shù)量明顯減少。-治療調(diào)整：繼續(xù)外用抗真菌藥膏和中藥膏劑，療程至4-6周。4.第4周復(fù)診-癥狀：患者自覺雙足無任何不適，生活質(zhì)量明顯提高。-體征：雙足皮膚外觀基本正常，僅殘留少量色素沉著。真菌鏡檢陰性。-治療調(diào)整：停用抗真菌藥膏，繼續(xù)外用中藥膏劑鞏固治療1-2周，以促進(jìn)皮膚進(jìn)一步修復(fù)。十五、隨訪囑患者治療結(jié)束后1個月、3個月、6個月分別進(jìn)行隨訪，了解病情有無復(fù)發(fā)。隨訪期間，患者足部皮膚恢復(fù)良好，未出現(xiàn)瘙癢、水皰、糜爛等癥狀，真菌鏡檢均為陰性，提示病情治愈