腰痛肝腎虧虛中醫(yī)病歷范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]一、主訴反復腰痛[X]年，加重[X]天。二、現(xiàn)病史患者自述于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛，疼痛性質(zhì)為酸痛，痛勢隱隱，時作時止。初期疼痛較輕，未予重視，未進行系統(tǒng)治療。此后腰痛癥狀時有發(fā)作，每遇勞累、房事后癥狀加重，休息后癥狀可稍有緩解。近[X]天來，因工作繁忙，勞累過度，腰痛癥狀明顯加重，疼痛程度較前加劇，活動受限，難以久站或久坐，嚴重影響日常生活及工作?，F(xiàn)癥見：腰部酸痛，以兩側為主，酸軟無力，喜按喜揉，腿膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發(fā)作。伴有頭暈目眩，耳鳴如蟬，失眠多夢，五心煩熱，口燥咽干。飲食尚可，小便頻數(shù)，色黃，大便干結，2-3日一行。三、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無外傷、手術史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)?。四、個人史生于本地，久居當?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊毒物、粉塵接觸史。有吸煙史[X]年，平均[X]支/日，有飲酒史[X]年，平均每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]兩。工作性質(zhì)長期伏案，缺乏運動。性生活不節(jié)制，每周[X]-[X]次。五、家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。六、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：82次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。2.一般情況神志清楚，精神欠佳，面色潮紅，形體適中，自動體位，查體合作。3.頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏、干枯，面色潮紅。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，鞏膜無黃染。耳鼻無異常分泌物，口唇干紅，舌紅，少苔，脈細數(shù)。4.頸部雙側頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。7.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，腰椎棘突旁兩側肌肉緊張，有壓痛，以L3-L5棘突旁明顯，無叩擊痛。雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常，直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項指標均在正常范圍。尿常規(guī)：尿比重1.020，尿蛋白（-），尿潛血（-），尿糖（-），鏡檢未見異常。腎功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸300μmol/L，均在正常范圍。2.影像學檢查腰椎X線正側位片：腰椎生理曲度變直，椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，椎間隙未見明顯變窄。腰椎CT平掃：腰椎間盤未見明顯突出，腰椎骨質(zhì)輕度增生。八、中醫(yī)診斷1.病名：腰痛2.證型：肝腎虧虛證九、西醫(yī)診斷1.疾病名稱：腰肌勞損2.診斷依據(jù)-患者有長期伏案工作史，且近期勞累后腰痛加重，符合腰肌勞損的發(fā)病特點。-體格檢查發(fā)現(xiàn)腰椎棘突旁兩側肌肉緊張，有壓痛，無明顯神經(jīng)根受壓體征。-腰椎X線及CT檢查排除了腰椎間盤突出等其他腰椎器質(zhì)性病變。十、辨證分析腰為腎之府，腎主骨生髓，肝腎同源?；颊唛L期勞累，加之性生活不節(jié)制，耗傷肝腎之陰，導致肝腎虧虛。肝藏血，腎藏精，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，故見腰部酸痛，酸軟無力，腿膝無力；勞則氣耗，故遇勞更甚，臥則減輕；肝腎陰虛，虛火上炎，故頭暈目眩，耳鳴如蟬，失眠多夢，五心煩熱，口燥咽干；陰虛津虧，腸道失潤，故大便干結；腎陰不足，膀胱氣化失常，故小便頻數(shù)，色黃。舌紅，少苔，脈細數(shù)均為肝腎陰虛之象。十一、治療原則滋補肝腎，通絡止痛。十二、方藥1.主方：左歸丸加減熟地黃20g、山藥15g、山茱萸15g、枸杞子15g、牛膝12g、菟絲子15g、鹿角膠10g（烊化）、龜板膠10g（烊化）、桑寄生15g、杜仲15g、續(xù)斷15g、木瓜12g、甘草6g。2.方解熟地黃滋陰補血，益精填髓，為君藥。山藥補脾益胃，滋腎固精；山茱萸補肝腎，澀精氣；枸杞子滋補肝腎，益精明目，三藥共為臣藥，輔助君藥增強滋補肝腎之效。鹿角膠溫補腎陽，龜板膠滋陰潛陽，陰陽雙補，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭；牛膝補肝腎，強筋骨，引藥下行；菟絲子補肝腎，益精髓；桑寄生、杜仲、續(xù)斷補肝腎，強筋骨，通經(jīng)絡，共為佐藥。木瓜舒筋活絡，甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏滋補肝腎，通絡止痛之功。3.服用方法每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。十三、針灸治療1.選穴腎俞、命門、志室、委中、太溪、三陰交。2.操作方法穴位常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，腎俞、命門、志室直刺1-1.5寸，得氣后行提插補法；委中直刺1-1.5寸，行平補平瀉法；太溪直刺0.5-1寸，三陰交直刺1-1.5寸，均行提插補法。留針30分鐘，期間行針2-3次。每日1次，10次為1個療程。十四、推拿治療1.放松手法患者俯臥位，醫(yī)者用滾法、揉法、按法在腰部兩側豎脊肌及臀部肌肉進行放松，重點在壓痛明顯處，操作10-15分鐘，以緩解肌肉緊張。2.點穴手法用拇指點按腎俞、命門、志室、委中、承山等穴位，每穴點按1-2分鐘，以酸脹為度，以疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血。3.理筋手法醫(yī)者用雙手拇指沿腰椎棘突兩側的豎脊肌由上向下進行理筋，反復操作3-5遍，以理順肌肉纖維。4.結束手法用拍法、擦法在腰部及臀部肌肉進行放松，使局部皮膚發(fā)熱，以促進血液循環(huán)，緩解疼痛。推拿治療每周進行3次，4周為1個療程。十五、康復指導1.生活起居-注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于7-8小時。-避免久坐、久站，工作1-2小時后應起身活動腰部，做一些簡單的腰部伸展運動。-注意腰部保暖，避免受寒，可佩戴腰圍保護腰部。2.飲食調(diào)護-飲食宜清淡，多吃一些滋補肝腎的食物，如黑芝麻、黑豆、核桃、枸杞、山藥等。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.運動鍛煉-適當進行體育鍛煉，如太極拳、八段錦等，以增強體質(zhì)，改善腰部肌肉力量。-進行腰部康復鍛煉，如小飛燕、五點支撐法等，每天早晚各進行1組，每組10-15次。十六、復診計劃1.患者于治療1周后復診，觀察腰痛癥狀改善情況，調(diào)整治療方案。2.治療2周后復查尿常規(guī)、腎功能，了解患者腎功能情況。3.治療1個療程結束后，復查腰椎X線及CT，評估治療效果。十七、預后評估患者為肝腎虧虛型腰痛，病情相對較長，但通過滋補肝腎、通絡止痛的治療方法，結合針灸、推拿等綜合治療及康復指導，一般預后較好。若患者能積極配合治療，注意生活