扶貧人口住院管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)扶貧人口住院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障水平，確保扶貧人口能夠享受到優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，減輕因病致貧、因病返貧家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于所有享受扶貧政策的貧困人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的管理。（三）基本原則1.保障基本醫(yī)療：以滿足扶貧人口基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確保其能夠獲得必要的診斷、治療和護(hù)理服務(wù)。2.規(guī)范診療行為：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。3.便捷高效服務(wù)：優(yōu)化住院服務(wù)流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率，方便扶貧人口就醫(yī)。4.費(fèi)用合理控制：在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，防止過(guò)度醫(yī)療，確保醫(yī)?；鸢踩?。二、住院服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格確定衛(wèi)生健康部門(mén)會(huì)同醫(yī)保部門(mén)按照公平、公正、公開(kāi)的原則，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)、考核評(píng)估等方式，確定具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為扶貧人口住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的診療科目、醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備設(shè)施條件，能夠提供基本醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定。2.服務(wù)協(xié)議簽訂醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)對(duì)接、監(jiān)督管理等內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議要求，為扶貧人口提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)管，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估，確保醫(yī)療安全。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算情況、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等，對(duì)違規(guī)行為按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。（二）住院流程優(yōu)化1.入院登記扶貧人口持有效身份證件、扶貧證明等相關(guān)材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院登記手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的扶貧人口住院服務(wù)窗口，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)接待，簡(jiǎn)化入院登記流程，確保及時(shí)、準(zhǔn)確辦理入院手續(xù)。入院登記時(shí)，工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息、扶貧信息等，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，并將相關(guān)信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.住院治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，為扶貧人口提供合理、有效的治療服務(wù)。主治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的治療方案，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院患者的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、周到的護(hù)理。同時(shí)，應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)工作，緩解患者的心理壓力。3.出院結(jié)算患者出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額后，由患者或其家屬支付個(gè)人自付費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供多種結(jié)算方式，方便患者結(jié)算費(fèi)用。同時(shí)，應(yīng)做好費(fèi)用結(jié)算的公示工作，確保費(fèi)用結(jié)算透明、公開(kāi)。三、醫(yī)療費(fèi)用管理（一）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策1.報(bào)銷(xiāo)范圍扶貧人口住院醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，按照醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)按照患者自愿、醫(yī)院告知的原則，由患者或其家屬簽字確認(rèn)后自費(fèi)使用。2.報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)扶貧人口的實(shí)際情況，適當(dāng)提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。具體報(bào)銷(xiāo)比例由各地醫(yī)保部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定，并向社會(huì)公布。對(duì)于一些重大疾病、慢性病等特殊病種，可進(jìn)一步提高報(bào)銷(xiāo)比例，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。3.報(bào)銷(xiāo)限額設(shè)定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額，確保扶貧人口在住院治療時(shí)能夠得到充分的醫(yī)療保障。報(bào)銷(xiāo)限額應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金承受能力等因素合理確定，并適時(shí)調(diào)整。（二）費(fèi)用結(jié)算與支付1.醫(yī)保結(jié)算方式定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)實(shí)行直接結(jié)算，患者出院時(shí)只需支付個(gè)人自付費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用由醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)撥付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用結(jié)算的審核，確保醫(yī)?；鸢踩?。2.費(fèi)用審核與控制醫(yī)保部門(mén)建立健全費(fèi)用審核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的住院費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷資料完整性、診療項(xiàng)目合理性、費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確性等。對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，要求其限期整改。對(duì)于違規(guī)行為，應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，追回違規(guī)費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。3.醫(yī)療救助與兜底保障對(duì)于經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的扶貧人口，符合醫(yī)療救助條件的，按照相關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助資金由民政部門(mén)負(fù)責(zé)籌集和管理，通過(guò)“一站式”結(jié)算服務(wù)，直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立健全扶貧人口住院兜底保障機(jī)制，對(duì)經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過(guò)高的患者，由當(dāng)?shù)卣ㄟ^(guò)財(cái)政補(bǔ)助等方式進(jìn)行兜底保障，確保患者能夠得到及時(shí)、有效的治療。四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理體系建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理職責(zé)，制定質(zhì)量管理規(guī)章制度和操作流程，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施進(jìn)行整改。2.醫(yī)療技術(shù)水平提升加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、技能培訓(xùn)等活動(dòng)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育和進(jìn)修學(xué)習(xí)。引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，提高醫(yī)院的診療水平。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的管理，確保其安全、有效運(yùn)行。3.醫(yī)療安全管理強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。建立健全醫(yī)療安全管理制度，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，確?；颊哚t(yī)療安全。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的防控工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療廢物處理，防止醫(yī)院感染事件的發(fā)生。（二）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的自我監(jiān)督。設(shè)立投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。2.外部監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生健康部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部監(jiān)督，定期組織聯(lián)合檢查和專(zhuān)項(xiàng)督查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)患者和社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)查證屬實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并向社會(huì)公開(kāi)曝光。五、信息管理與服務(wù)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院信息系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸、存儲(chǔ)和共享。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋掛號(hào)、收費(fèi)、住院、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和管理水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，確?；颊咦≡盒畔ⅰ①M(fèi)用信息等能夠及時(shí)準(zhǔn)確地傳輸?shù)结t(yī)保部門(mén)，為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算提供數(shù)據(jù)支持。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的管理和維護(hù)。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員信息管理、費(fèi)用結(jié)算管理、基金監(jiān)管等功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化、智能化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、民政救助信息系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，方便患者就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)療救助申請(qǐng)。（二）信息服務(wù)與應(yīng)用1.信息公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、電子顯示屏等多種渠道，及時(shí)公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等，方便患者查詢和了解。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)通過(guò)政府網(wǎng)站、醫(yī)保服務(wù)熱線等渠道，公開(kāi)醫(yī)保政策法規(guī)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程等信息，為患者提供便捷的信息服務(wù)。2.智能服務(wù)利用信息技術(shù)手段，開(kāi)展智能服務(wù)。例如，通過(guò)手機(jī)APP