一、總則

為進(jìn)一步規(guī)范居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)調(diào)查研究，

參考相關(guān)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，遵循全面性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性和實(shí)用性的原則，制

定本指南。

本指南所稱居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是指有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)多

種方式為居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括到老

年人家中或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或機(jī)構(gòu)，為有需求的老年人提供醫(yī)療巡診、家

庭病床、居家醫(yī)療服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

本指南適用于提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在居家和社區(qū)環(huán)境下所提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)要求作

出了規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以根據(jù)機(jī)構(gòu)類(lèi)型、執(zhí)業(yè)范圍、服務(wù)能力和老年人

需求確定服務(wù)內(nèi)容。相關(guān)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)適用現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定。

二、基本要求

（一）機(jī)構(gòu)資質(zhì)、設(shè)施設(shè)備

1.應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許

可或在衛(wèi)生健康行政部門(mén)（含中醫(yī)藥主管部門(mén)，下同）備案。開(kāi)展居家醫(yī)療

服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)具有與所開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家

庭病床、巡診等服務(wù)方式，重點(diǎn)是二級(jí)及以下醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

2.提供居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其科室設(shè)置、設(shè)施設(shè)備

配備應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)家和行業(yè)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全，為老

年人提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的服務(wù)。

（二）服務(wù)人員資質(zhì)

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)或相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職

稱。提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)符合《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工

作的通知》有關(guān)要求。

2.醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)當(dāng)經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后上崗，具有良好職業(yè)道德，掌握相應(yīng)

知識(shí)和技能。

3.根據(jù)服務(wù)需要聘請(qǐng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)員、公共營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理

師、社會(huì)工作者等人員應(yīng)持有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的資格證書(shū)等證明材料。

三、服務(wù)內(nèi)容與要求

居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)對(duì)象是轄區(qū)內(nèi)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的居

家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人，重點(diǎn)是失能（含失智，下同）、慢性病、高齡、

殘疾、疾病康復(fù)或終末期，出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年人。服務(wù)內(nèi)容包括健

康教育、健康管理服務(wù)、醫(yī)療巡診服務(wù)、家庭病床服務(wù)、居家醫(yī)療服務(wù)、中

醫(yī)藥服務(wù)、心理精神支持服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等。

（一）健康教育

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護(hù)者廣泛傳

播運(yùn)動(dòng)健身、心理健康、傷害預(yù)防、合理用藥、生命教育等健康科普知識(shí)。

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可針對(duì)老年人舉辦健康知識(shí)講座，開(kāi)展老年健康宣傳

周、敬老月、重陽(yáng)節(jié)等活動(dòng)，制作發(fā)放健康教育宣傳資料，引導(dǎo)老年人形成

健康生活方式，提升老年人健康素養(yǎng)。

（二）健康管理服務(wù)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為老年人建立健康

檔案，并根據(jù)老年人健康狀況提供老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2

型糖尿病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。有條件的基

層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為老年人提供針對(duì)性保健咨詢、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)療巡診服務(wù)

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)資源配置情況，為有需求的老年人提供醫(yī)療

巡診服務(wù)，包括居家上門(mén)巡診和社區(qū)巡診，主要為老年患者提供常見(jiàn)病多發(fā)

病診療、診斷明確的慢性病治療、應(yīng)急救護(hù)等基本醫(yī)療服務(wù)。有條件的社區(qū)

養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可與開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，為入住老年人提

供遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可利用便攜醫(yī)療設(shè)備，結(jié)合

基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，定期開(kāi)展社區(qū)巡診服務(wù)。

（四）家庭病床服務(wù)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)資源配置情況，為符合條件的居家老年人和社區(qū)養(yǎng)老

服務(wù)機(jī)構(gòu)入住老年人提供家庭病床服務(wù)。服務(wù)對(duì)象應(yīng)是行動(dòng)不便、診斷明確、

病情穩(wěn)定、適合在家庭或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的老年患

者。服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)為在家庭或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)條件下醫(yī)療安全能得到保障、

治療效果較為確切、消毒隔離能達(dá)到要求、醫(yī)療器械便于攜帶、非創(chuàng)傷性、

不容易失血和不容易引起嚴(yán)重過(guò)敏的項(xiàng)目。

（五）居家醫(yī)療服務(wù)

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通

知》的有關(guān)要求，為有需求的老年人提供診療、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等上門(mén)

服務(wù)。原則上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、適宜居家操作實(shí)施的服務(wù)項(xiàng)目為

宜。醫(yī)務(wù)人員在提供相應(yīng)服務(wù)過(guò)程中應(yīng)遵循《老年護(hù)理實(shí)踐指南（試行）》

《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》等，規(guī)范服務(wù)行為。

（六）中醫(yī)藥服務(wù)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可利用中醫(yī)藥技術(shù)方法，為老年人提供常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢

性病的中醫(yī)診療服務(wù)，中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)及中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)與評(píng)估、咨詢指

導(dǎo)、健康管理等服務(wù)，推廣使用針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中

醫(yī)適宜技術(shù)。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為老年人提供中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)護(hù)

理、膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)，對(duì)老年人個(gè)性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)、

傳統(tǒng)體育運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行健康指導(dǎo)。

（七）心理精神支持服務(wù)

有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為有需求的老年人提供環(huán)境適應(yīng)、情緒疏導(dǎo)、心

理支持、危機(jī)干預(yù)、情志調(diào)節(jié)等心理精神支持服務(wù)。了解和掌握老年人心理

和精神狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與老年人溝通并告知第三方，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員、

社會(huì)工作者等專業(yè)人員協(xié)助處理或轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)可定期組織志愿者為老年人提供服務(wù)，促進(jìn)老年人與外界社會(huì)接觸交往。

（八）轉(zhuǎn)診服務(wù)

對(duì)于居家或社區(qū)養(yǎng)老的有需求并符合轉(zhuǎn)診條件的疑難病、危急重癥老年患

者，巡診的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極響應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

對(duì)于經(jīng)治療出院在居家或社區(qū)養(yǎng)老的仍需要慢性病治療、康復(fù)、護(hù)理的老年

患者，負(fù)責(zé)轄區(qū)巡診的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開(kāi)具

處方，并提供必要的家庭病床、隨訪、病例管理、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)。

四、服務(wù)流程與要求

（一）服務(wù)流程

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員到老年人家中、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或機(jī)構(gòu)提供居家

和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，具體流程主要包括服務(wù)對(duì)象提出申請(qǐng)、醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展

評(píng)估、簽署知情同意書(shū)、提供服務(wù)、做好記錄、總結(jié)提升等。本服務(wù)流程為

推薦性流程，具體可根據(jù)服務(wù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。

1.提出申請(qǐng)。確有居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的老年人可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、電

話、網(wǎng)絡(luò)等途徑向相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出服務(wù)申請(qǐng)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)向老年

人簡(jiǎn)要介紹服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，并登記留存老年人健康狀況、需求及個(gè)人信息。

2.開(kāi)展評(píng)估。工作人員可通過(guò)面對(duì)面、電話、視頻、詢問(wèn)或?qū)嵉乜疾斓确?/p>

式詳細(xì)了解老年人的疾病情況、健康需求、服務(wù)環(huán)境、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等情況，結(jié)

合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身服務(wù)能力，綜合判斷能否為該老年人提供服務(wù)，以及可

以提供的服務(wù)內(nèi)容。經(jīng)評(píng)估為可以提供服務(wù)的，則派出具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)

能力的醫(yī)護(hù)人員提供相關(guān)服務(wù)。

3.知情同意。相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在為居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供服務(wù)

前，應(yīng)先與老年人或其家屬溝通，提前告知服務(wù)過(guò)程中可能存在的隱患與風(fēng)

險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。

4.提供服務(wù)。工作人員到達(dá)服務(wù)場(chǎng)所后，根據(jù)相關(guān)要求開(kāi)展服務(wù)，及時(shí)向

老年人及其家屬解釋所做的必要操作，服務(wù)過(guò)程中要保證服務(wù)質(zhì)量。

5.做好記錄。服務(wù)完畢后及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)服務(wù)記錄，保證服務(wù)提供相關(guān)信

息的可追溯性與可追蹤性，服務(wù)過(guò)程中形成的文件、檔案等內(nèi)容及時(shí)匯總、

分類(lèi)和歸檔，跟進(jìn)老年人對(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)情況并記錄入檔。

6.總結(jié)提升。對(duì)開(kāi)展居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的情況進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合老年

人對(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)情況及時(shí)改進(jìn)服務(wù)，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。

（二）有關(guān)要求

1.應(yīng)尊重老年人的權(quán)利，維護(hù)老年人的尊嚴(yán)，保護(hù)老年人的隱私，為老年

人提供服務(wù)以維持并更好地發(fā)揮其現(xiàn)有能力。

2.提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療

質(zhì)量安全管理核心制度，確保醫(yī)療衛(wèi)生安全。

3.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法等法律法規(guī)及相關(guān)管理制度、操

作規(guī)范，制定傳染病應(yīng)急預(yù)案，防止傳染病的醫(yī)源性感染和院內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)

有關(guān)傳染病疫情時(shí)，應(yīng)當(dāng)按要求及時(shí)報(bào)告并采取相關(guān)必要措施。

4.為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)人員，如醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療護(hù)理員等要

加強(qiáng)信息溝通交流。有條件的地方要充分發(fā)揮社區(qū)工作者的作用，應(yīng)當(dāng)建立

社區(qū)工作者與上述服務(wù)人員的聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，共同為老年人做好服務(wù)保障。

居家、社區(qū)老年醫(yī)療護(hù)理員提供的服務(wù)可參照《居家、社區(qū)老年醫(yī)療護(hù)理員

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》（WS/T803-2022）。

5.公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部績(jī)效分配時(shí)，對(duì)完成居家醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合簽約

等服務(wù)較好的醫(yī)務(wù)人員給予適當(dāng)傾斜。

6.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全對(duì)提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)

對(duì)機(jī)制，如對(duì)服務(wù)對(duì)象身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資

料進(jìn)行核驗(yàn)；提供居家服務(wù)時(shí)，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬

或看護(hù)人員在場(chǎng)；為服務(wù)人員提供手機(jī)APP定位追蹤