2025結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎護(hù)理課件演講人01結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎護(hù)理課件02前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著樓下銀杏葉被風(fēng)卷起又落下，我想起去年冬天收過(guò)的一位42歲的張大哥——他是我職業(yè)生涯中接觸的第7位結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）患者。當(dāng)時(shí)他攥著病歷本，眉頭擰成一團(tuán)：“大夫，我這半個(gè)月反復(fù)發(fā)燒，腿上長(zhǎng)紅斑，關(guān)節(jié)疼得下不了床，是不是得了什么怪??？”后來(lái)確診PAN的那天，他妻子在病房偷偷抹眼淚：“我們就聽(tīng)說(shuō)這病會(huì)累及好多器官，可到底該怎么照顧他啊？”PAN是一種以中小動(dòng)脈壞死性炎癥為特征的系統(tǒng)性血管炎，發(fā)病率雖低（約1-2/10萬(wàn)），但因可累及全身多系統(tǒng)（皮膚、腎臟、神經(jīng)、胃腸等），起病隱匿、病情復(fù)雜，常被稱為“沉默的多面手”。作為臨床護(hù)士，我們不僅要掌握疾病的病理機(jī)制，更要從“全人護(hù)理”的角度，關(guān)注患者身體痛苦與心理壓力的交織。今天，我想以張大哥的病例為線索，和大家聊聊PAN患者的護(hù)理——這不僅是技術(shù)的較量，更是溫度的傳遞。03病例介紹病例介紹張大哥，42歲，建筑工程師，2024年11月入院。主訴：“間斷發(fā)熱伴雙下肢皮疹、關(guān)節(jié)痛1月，加重3天”。現(xiàn)病史：1月前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱（38-39℃），夜間明顯，伴乏力、食欲下降；雙小腿陸續(xù)出現(xiàn)紅色痛性結(jié)節(jié)，按壓更痛；左膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。外院曾按“感染性關(guān)節(jié)炎”治療（頭孢+布洛芬），體溫短暫下降，但皮疹、關(guān)節(jié)痛未緩解；3天前突發(fā)左足背麻木，行走時(shí)刺痛，遂來(lái)我院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，吸煙10年（10支/日），偶爾飲酒。家族史無(wú)特殊。病例介紹查體：T38.7℃，P96次/分，BP155/95mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg）；神清，痛苦面容；雙小腿散在直徑1-3cm紅色結(jié)節(jié)，部分皮膚溫度升高，觸痛（+）；左膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫高，活動(dòng)度受限（屈曲僅90）；左足背針刺覺(jué)減退，左側(cè)腓總神經(jīng)叩擊痛（Tinel征+）；雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音3次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（中性粒82%），Hb105g/L；ESR68mm/h，CRP52mg/L；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞15-20/HP；ANCA（-），乙肝表面抗原（+）（HBV-DNA1.2×103IU/ml）；雙下肢動(dòng)脈超聲：脛前動(dòng)脈節(jié)段性狹窄，管壁增厚；皮膚活檢：中小動(dòng)脈纖維素樣壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)——符合PAN病理改變。病例介紹這個(gè)病例典型嗎？PAN的臨床表現(xiàn)確實(shí)“千人千面”：有的以皮膚結(jié)節(jié)起病，有的首發(fā)腹痛（易誤診為急腹癥），有的因突發(fā)腎衰或腦梗死就診。張大哥的特點(diǎn)是“皮膚-關(guān)節(jié)-神經(jīng)-腎臟”多系統(tǒng)受累，且合并乙肝病毒感染（約30%PAN與HBV相關(guān)），這為后續(xù)治療和護(hù)理增加了復(fù)雜度。04護(hù)理評(píng)估——抽絲剝繭，抓住“多系統(tǒng)”核心護(hù)理評(píng)估——抽絲剝繭，抓住“多系統(tǒng)”核心面對(duì)PAN患者，護(hù)理評(píng)估不能局限于某一癥狀，必須像“掃描全身”一樣，從健康史、身體狀況到心理社會(huì)狀態(tài)全面覆蓋。就像給張大哥做評(píng)估時(shí)，我一邊記錄，一邊在心里畫(huà)“系統(tǒng)受累地圖”：健康史評(píng)估——找誘因、追病程誘因與暴露史：詢問(wèn)是否有感染（如乙肝、結(jié)核）、藥物（如磺胺類）、吸煙史（張大哥的吸煙可能加重血管損傷）；01癥狀演變：發(fā)熱是持續(xù)性還是間斷？皮疹是新發(fā)還是反復(fù)？關(guān)節(jié)痛是否影響日?；顒?dòng)（張大哥說(shuō)“現(xiàn)在自己穿襪子都費(fèi)勁”）；02治療反應(yīng)：外院用抗生素?zé)o效，提示非感染性炎癥，為診斷提供線索。03身體狀況評(píng)估——關(guān)注“受累系統(tǒng)”細(xì)節(jié)PAN的核心是“血管炎”，哪里的血管發(fā)炎，哪里就出問(wèn)題。我們需要重點(diǎn)評(píng)估：皮膚黏膜：皮疹的位置（伸側(cè)多見(jiàn)）、形態(tài)（結(jié)節(jié)/潰瘍）、溫度（炎癥活動(dòng)期皮溫高）、觸痛（判斷炎癥程度）；張大哥的小腿結(jié)節(jié)觸之像“硬疙瘩”，他說(shuō)“晚上睡覺(jué)腿不敢碰被子”；關(guān)節(jié)肌肉：腫脹關(guān)節(jié)的數(shù)量、活動(dòng)度（張大哥左膝屈曲受限）、有無(wú)肌痛（部分患者因肌小動(dòng)脈炎出現(xiàn)腓腸肌痛）；腎臟：監(jiān)測(cè)血壓（張大哥入院時(shí)血壓升高，警惕腎性高血壓）、尿量（正常1500-2000ml/日）、尿色（血尿提示腎小球損傷）；神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)受累最常見(jiàn)（如張大哥的足背麻木），表現(xiàn)為肢體麻木、刺痛、無(wú)力；中樞神經(jīng)受累則可能出現(xiàn)頭痛、抽搐；身體狀況評(píng)估——關(guān)注“受累系統(tǒng)”細(xì)節(jié)胃腸道：詢問(wèn)有無(wú)腹痛（腸系膜動(dòng)脈炎）、黑便（消化道出血）、惡心嘔吐（胰腺動(dòng)脈炎）；張大哥入院前無(wú)腹痛，但需動(dòng)態(tài)觀察；其他：視力（視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎）、心臟（冠狀動(dòng)脈炎致胸痛）。心理社會(huì)評(píng)估——看見(jiàn)“病”后的人張大哥入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)殘廢？”他妻子說(shuō)：“他平時(shí)特別要強(qiáng)，現(xiàn)在連洗臉都要我?guī)兔?，脾氣變得特別躁?！盤AN的慢性病屬性、多系統(tǒng)癥狀帶來(lái)的功能障礙，加上激素/免疫抑制劑的副作用（如發(fā)胖、易感染），常導(dǎo)致患者焦慮、抑郁。我們需要評(píng)估：患者對(duì)疾病的認(rèn)知（“以為是普通關(guān)節(jié)炎”）；情緒狀態(tài)（是否失眠、易怒）；家庭支持（妻子全程陪護(hù)，但自己也很焦慮）；經(jīng)濟(jì)壓力（張大哥是家庭主要收入來(lái)源，擔(dān)心長(zhǎng)期治療費(fèi)用）。05護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的“精準(zhǔn)翻譯”護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的“精準(zhǔn)翻譯”基于上述評(píng)估，張大哥的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.急性疼痛（關(guān)節(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）：與中小動(dòng)脈炎致組織缺血、炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)；依據(jù)：患者主訴“左膝脹痛、小腿結(jié)節(jié)刺痛”，VAS評(píng)分6分（0-10分）。2.體溫過(guò)高（38.7℃）：與血管炎活動(dòng)、炎癥因子（如IL-6、TNF-α）釋放有關(guān)；依據(jù)：持續(xù)發(fā)熱，ESR、CRP升高。3.皮膚完整性受損（雙下肢結(jié)節(jié)）：與血管炎致皮膚缺血、壞死有關(guān)；依據(jù)：小腿紅色痛性結(jié)節(jié)，部分表皮菲?。ㄓ衅茲L(fēng)險(xiǎn)）。4.焦慮：與疾病診斷不明、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)；依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“能治好嗎”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。護(hù)理診斷——從評(píng)估到問(wèn)題的“精準(zhǔn)翻譯”5.潛在并發(fā)癥（腎損傷、周圍神經(jīng)病變加重、消化道出血）：與血管炎累及腎臟、神經(jīng)、胃腸動(dòng)脈有關(guān)；依據(jù)：尿常規(guī)蛋白（++）、左足背麻木、HBV感染（增加血管炎活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)）。06護(hù)理目標(biāo)與措施——“一人一策”的精準(zhǔn)照護(hù)護(hù)理目標(biāo)與措施——“一人一策”的精準(zhǔn)照護(hù)護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量。比如針對(duì)“急性疼痛”，我們的目標(biāo)是“3日內(nèi)患者VAS評(píng)分≤3分，能自主完成穿脫衣褲”；針對(duì)“焦慮”，目標(biāo)是“1周內(nèi)患者能說(shuō)出2項(xiàng)疾病控制的積極信號(hào)，睡眠改善至5小時(shí)/日以上”。以下是具體措施：急性疼痛管理——“藥物+非藥物”雙管齊下1評(píng)估先行：每4小時(shí)用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘因（如活動(dòng)后加重）；觀察疼痛與體溫的關(guān)系（張大哥發(fā)熱時(shí)關(guān)節(jié)痛更明顯）。2藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布），注意餐后服用（防胃腸刺激）；若效果不佳，短期用小劑量激素（需監(jiān)測(cè)血糖、血壓）。3非藥物干預(yù)：左膝關(guān)節(jié)制動(dòng)（用軟枕抬高30），避免負(fù)重；小腿結(jié)節(jié)處予冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)，減輕炎癥滲出）；指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力（張大哥喜歡聽(tīng)老歌，我們幫他下載了播放列表）。急性疼痛管理——“藥物+非藥物”雙管齊下2.體溫過(guò)高護(hù)理——“降體溫+防脫水”并重監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)體溫，記錄熱型（張大哥是弛張熱，午后及夜間高）；觀察有無(wú)寒戰(zhàn)（提示感染？但PAN活動(dòng)也可發(fā)熱，需結(jié)合WBC、PCT鑒別）。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予溫水擦浴（避開(kāi)皮疹處）、冰袋敷大血管處（頸部、腋窩）；張大哥怕冰袋太涼，我們用薄毛巾包裹，他說(shuō)“這樣舒服多了”。補(bǔ)液：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時(shí)），喝淡鹽水（防電解質(zhì)紊亂）；記錄24小時(shí)尿量（張大哥入院第1天尿量1800ml，正常）。皮膚護(hù)理——“防破潰+促修復(fù)”清潔與保護(hù)：用溫水輕柔清洗雙下肢（避免用力搓擦），洗后用無(wú)菌紗布輕蘸干；皮疹處避免受壓（睡覺(jué)時(shí)在小腿下墊軟枕），穿寬松棉質(zhì)褲（張大哥的牛仔褲換成了妻子帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)褲）。觀察與處理：每日檢查皮疹變化（大小、顏色、有無(wú)破潰）；若結(jié)節(jié)表皮變?。ㄓ衅茲L(fēng)險(xiǎn)），予無(wú)菌敷料覆蓋；張大哥有一處結(jié)節(jié)邊緣輕微滲液，我們用含銀離子敷料（抗菌、吸收滲液），3天后滲液減少。心理護(hù)理——“共情+賦能”建立信任：第一次查房時(shí)，我拉著張大哥的手說(shuō)：“我知道您現(xiàn)在又疼又急，換作是我也會(huì)慌。但我們一起慢慢了解這個(gè)病，好嗎？”他眼眶紅了：“護(hù)士，我就怕拖累家里。”信息支持：用通俗語(yǔ)言解釋PAN（“您的血管像被小蟲(chóng)子咬了，發(fā)炎后影響了皮膚、關(guān)節(jié)這些地方，現(xiàn)在用激素和免疫抑制劑就是打‘蟲(chóng)子’”）；展示同類患者的康復(fù)案例（“之前有位大叔和您情況類似，規(guī)范治療后能正常上班了”）。家庭參與：?jiǎn)为?dú)和張大哥妻子溝通：“您的情緒穩(wěn)定對(duì)他特別重要，咱們可以一起學(xué)護(hù)理技巧，比如怎么幫他翻身、怎么觀察尿量。”后來(lái)她主動(dòng)記護(hù)理筆記，還會(huì)提醒張大哥按時(shí)用藥。123并發(fā)癥預(yù)防——“早觀察+快反應(yīng)”腎損傷：監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg，張大哥入院3天后用了ACEI類降壓藥，血壓降至130/85mmHg）；記錄24小時(shí)尿量（＜400ml/日提示腎衰）；每周查尿常規(guī)、腎功能（張大哥2周后尿蛋白（+），肌酐正常）。神經(jīng)病變加重：觀察肢體感覺(jué)（用棉簽輕觸足背、小腿，對(duì)比雙側(cè)）、運(yùn)動(dòng)功能（能否背屈腳趾）；指導(dǎo)張大哥做足背伸屈鍛煉（每日3次，每次10下），預(yù)防肌肉萎縮。消化道出血：詢問(wèn)有無(wú)腹痛、黑便；予軟食（避免生硬、辛辣）；張大哥因乙肝感染需用抗病毒藥（恩替卡韋），提醒空腹服用（餐前2小時(shí)），并觀察有無(wú)惡心等副作用。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“細(xì)節(jié)決定轉(zhuǎn)歸”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“細(xì)節(jié)決定轉(zhuǎn)歸”PAN的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別能顯著改善預(yù)后。我曾參與搶救一位因腸系膜動(dòng)脈炎突發(fā)腸穿孔的患者，正是因?yàn)樨?zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)“患者凌晨說(shuō)‘肚臍周圍隱痛’，比平時(shí)更煩躁”，才得以盡早手術(shù)。以下是常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：1.腎臟受累（最常見(jiàn)，約70%患者）觀察：尿量突然減少（＜0.5ml/kg/h）、尿色變深（濃茶色提示血尿）、血壓急劇升高（＞160/100mmHg）、面部/下肢水腫；護(hù)理：限制鹽攝入（＜5g/日），嚴(yán)重水腫時(shí)限制水（前一日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。神經(jīng)系統(tǒng)受累（周圍神經(jīng)＞中樞神經(jīng)）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容觀察：新出現(xiàn)的肢體麻木/無(wú)力（如拿不穩(wěn)杯子）、足下垂（走路拖腳）、口角歪斜、頭痛伴嘔吐（警惕腦出血）；02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理：肢體無(wú)力者防跌倒（病床加護(hù)欄，活動(dòng)時(shí)有人攙扶）；吞咽困難者予糊狀飲食，防誤吸。03觀察：持續(xù)性腹痛（餐后加重）、黑便/血便、嘔血、腹脹（腸鳴音減弱提示腸麻痹）；護(hù)理：腹痛時(shí)暫禁食，胃腸減壓；便血者監(jiān)測(cè)血紅蛋白（＜70g/L需輸血）；避免用力排便（防腹壓增高加重出血）。3.胃腸道受累（約50%患者）08健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的起點(diǎn)”張大哥出院前，他妻子拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我們回家后該注意啥？他要是又發(fā)燒，是不是得馬上來(lái)醫(yī)院？”健康教育需要“手把手教”，重點(diǎn)包括：疾病知識(shí)——打破“未知恐懼”解釋PAN的本質(zhì)（血管炎）、治療目標(biāo)（控制炎癥、預(yù)防器官損傷）；強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性（激素需緩慢減量，自行停藥易復(fù)發(fā)）。用藥指導(dǎo)——“細(xì)節(jié)決定療效”激素（如潑尼松）：晨起頓服（模擬生理分泌節(jié)律），餐后服用（防胃腸潰瘍）；需監(jiān)測(cè)血糖（每周測(cè)2次空腹血糖）、血壓（每日早晚各1次）；免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）：可能引起脫發(fā)、白細(xì)胞減少，需定期查血（出院后第1個(gè)月每周查血常規(guī)）；抗病毒藥（恩替卡韋）：需長(zhǎng)期服用，不可漏服（設(shè)手機(jī)鬧鐘提醒）；提醒：所有藥物調(diào)整需經(jīng)醫(yī)生同意，不可自行加減。3.自我監(jiān)測(cè)——“身體是最好的晴雨表”每日記錄：體溫（晨起、午后、睡前）、血壓、尿量、大便顏色；警惕“危險(xiǎn)信號(hào)”：發(fā)熱＞38.5℃持續(xù)2天、尿量＜1000ml/日、黑便/血便、肢體突然無(wú)力，需立即就診。生活方式——“從細(xì)節(jié)護(hù)血管”01020304戒煙（吸煙會(huì)加重血管炎癥，張大哥說(shuō)“為了少遭罪，我一定戒”）；飲食：低鹽（＜5g/日）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚(yú)肉）、多吃新鮮蔬果（補(bǔ)充維生素C，促進(jìn)血管修復(fù)）；活動(dòng)：病情穩(wěn)定后可散步、打太極拳（避免劇烈運(yùn)動(dòng)），關(guān)節(jié)痛時(shí)暫停鍛煉；皮膚：避免蚊蟲(chóng)叮咬（抓撓可能誘發(fā)皮膚結(jié)節(jié)），冬季注意下肢保暖（寒冷加重血管痙攣）。09總結(jié)總結(jié)回想起張大哥出院