一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院不是終點”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025燒傷手術(shù)術(shù)后植皮護(hù)理課件01前言前言站在燒傷科的護(hù)士站，我常望著走廊盡頭的病房發(fā)呆——那里住著剛做完植皮手術(shù)的患者。他們有的是被火焰灼傷的建筑工人，有的是被熱液燙傷的家庭主婦，還有的是因意外燒傷的孩子。每一張裹著紗布的臉，每一處覆蓋著新皮的創(chuàng)面，都在提醒我：植皮手術(shù)不是終點，術(shù)后護(hù)理才是決定患者能否恢復(fù)功能、回歸生活的“第二戰(zhàn)場”。這些年，隨著燒傷救治技術(shù)的進(jìn)步，深度燒傷患者的存活率顯著提升，但植皮失敗、創(chuàng)面感染、瘢痕增生等問題仍像懸在患者頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。我曾見過一位32歲的消防員，雙手Ⅲ度燒傷后接受異體皮覆蓋+自體微粒皮移植，卻因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致皮片壞死，最終不得不二次手術(shù)；也見證過一位7歲女童，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的精心護(hù)理下，背部植皮完全存活，3個月后就能像正常孩子一樣跑跳。這些真實的案例讓我深刻意識到：術(shù)后植皮護(hù)理絕非“換換藥、查查血”這么簡單，它需要我們從生理到心理、從病房到家庭，構(gòu)建起一套精細(xì)化、人性化的護(hù)理體系。前言今天，我想以臨床一線的視角，結(jié)合近年參與的20余例植皮術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗，和大家聊聊“2025燒傷手術(shù)術(shù)后植皮護(hù)理”的關(guān)鍵點。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個我全程參與護(hù)理的典型病例：患者張某，男，28歲，建筑工人，因“火焰燒傷軀干、雙上肢3小時”入院。入院時查體：體溫37.8℃，心率112次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg；燒傷面積35%TBSA（中國九分法），其中軀干前側(cè)（13%）、雙上肢（18%）為深Ⅱ度-Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面可見水皰破裂、紅白相間，部分區(qū)域焦痂形成，痛覺遲鈍。入院后第5天，患者生命體征平穩(wěn)，行“軀干、雙上肢切痂+自體刃厚皮移植術(shù)”，供皮區(qū)選擇大腿前側(cè)（取皮面積20%TBSA）。術(shù)后植皮區(qū)覆蓋油性紗布+無菌敷料加壓包扎，供皮區(qū)采用生物敷料覆蓋。這個病例的特殊性在于：患者為青壯年，燒傷面積大、深度深，植皮范圍廣（涉及功能部位——雙上肢），且供皮區(qū)與受皮區(qū)均需重點護(hù)理。更關(guān)鍵的是，患者是家庭主要勞動力，術(shù)后恢復(fù)速度直接影響其心理狀態(tài)和家庭經(jīng)濟(jì)壓力，這對我們的護(hù)理提出了更高要求。03護(hù)理評估護(hù)理評估從患者被推出手術(shù)室那一刻起，護(hù)理評估就開始了。我習(xí)慣帶著“三看三問”去觀察：看生命體征穩(wěn)不穩(wěn)，看植皮區(qū)狀態(tài)好不好，看患者情緒對不對；問疼痛能不能忍，問需求清不清楚，問家屬配合不配合。生理評估生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)，每小時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓。張某術(shù)后6小時出現(xiàn)低熱（38.2℃），這是組織損傷后的吸收熱，但需警惕感染——我們立即檢查創(chuàng)面滲出情況（少量淡紅色滲液，無異味）、血常規(guī)（白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞78%），結(jié)合C反應(yīng)蛋白（25mg/L），排除了感染可能。植皮區(qū)評估：這是核心。我常說“植皮區(qū)就像剛種下的秧苗”，需要重點觀察“三度一感”——溫度（皮片溫度應(yīng)接近正常皮膚，低于32℃提示血運差）、顏色（新鮮皮片應(yīng)為淡紅色，蒼白提示缺血，暗紫提示淤血）、濕度（敷料有無滲液，滲液過多可能壓迫皮片）、觸感（輕壓皮片，松開后2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤，即毛細(xì)血管充盈試驗正常）。張某術(shù)后第3天，右上肢植皮區(qū)邊緣出現(xiàn)1cm×1cm暗紫色區(qū)域，觸之溫度偏低，我們立即報告醫(yī)生，調(diào)整加壓包扎力度，3天后顏色恢復(fù)。生理評估供皮區(qū)評估：大腿供皮區(qū)易受摩擦、出汗影響，需觀察有無滲血、滲液、紅腫。張某供皮區(qū)術(shù)后第2天敷料有少量血性滲液，我們及時更換無菌敷料，保持局部干燥，并指導(dǎo)患者避免屈膝超過60（防止皮膚牽拉）。心理評估燒傷患者常經(jīng)歷“休克期恐懼—感染期焦慮—康復(fù)期抑郁”的心理變化。張某術(shù)后第2天開始頻繁詢問：“皮能活嗎？”“什么時候能上班？”夜間睡眠差，這是典型的焦慮表現(xiàn)。我們通過量表評估（SAS焦慮自評量表得分52分，輕度焦慮），發(fā)現(xiàn)其核心擔(dān)憂是“植皮失敗影響勞動能力”。社會支持評估張某妻子全程陪護(hù)，但對植皮護(hù)理知識一無所知，曾試圖自行調(diào)整患者體位；父母務(wù)農(nóng)，經(jīng)濟(jì)壓力大。這提示我們：護(hù)理需延伸至家屬，幫助其掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能，同時聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請醫(yī)療救助。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.焦慮（與擔(dān)心植皮存活、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：SAS評分52分，需心理干預(yù)。055.知識缺乏（缺乏植皮術(shù)后護(hù)理、康復(fù)鍛煉相關(guān)知識）：患者及家屬對制動、換藥、瘢痕預(yù)防等知識了解不足。062.急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、創(chuàng)面炎癥反應(yīng)有關(guān)）：患者術(shù)后VAS疼痛評分6分（0-10分），影響休息和配合度。033.有感染的風(fēng)險（與皮膚屏障破壞、植皮區(qū)血運較差有關(guān)）：燒傷創(chuàng)面是細(xì)菌的“培養(yǎng)基”，植皮區(qū)血運重建期易感染。04基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埬持贫艘韵伦o(hù)理診斷，這些也是植皮術(shù)后患者的共性問題：011.皮膚完整性受損（與燒傷導(dǎo)致的組織破壞、植皮手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）：植皮區(qū)、供皮區(qū)均存在開放性創(chuàng)面，需重點保護(hù)。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“具體、可衡量、可實現(xiàn)”。針對張某，我們的短期目標(biāo)（術(shù)后1周）是：植皮區(qū)血運良好（毛細(xì)血管充盈≤2秒），供皮區(qū)無感染；疼痛VAS評分≤3分；焦慮SAS評分≤50分。長期目標(biāo)（術(shù)后1月）是：植皮完全存活，創(chuàng)面愈合；患者掌握康復(fù)鍛煉方法；家屬能獨立完成基礎(chǔ)護(hù)理。皮膚完整性維護(hù)——“像護(hù)苗一樣護(hù)皮”體位與制動：植皮區(qū)（軀干、雙上肢）需制動，避免皮片移位。張某雙上肢用三角巾懸吊，軀干用軟枕墊高15，禁止側(cè)臥位壓迫植皮區(qū)；供皮區(qū)（大腿）保持伸直位，避免屈膝超過60。我們每2小時檢查體位，用“體位卡”標(biāo)注禁忌動作，家屬簽字確認(rèn)。創(chuàng)面管理：植皮區(qū)術(shù)后3天首次換藥（醫(yī)生操作），我們提前30分鐘給予口服止痛藥（對乙酰氨基酚0.5g），減少疼痛刺激；換藥時動作輕柔，用生理鹽水緩慢濕潤敷料，避免撕脫皮片。張某首次換藥時，可見皮片邊緣少量滲血，我們用無菌棉簽輕壓止血，覆蓋凡士林紗布+無菌棉墊，彈力繃帶適度加壓（以能插入1指為宜）。供皮區(qū)護(hù)理：大腿供皮區(qū)術(shù)后5天揭除生物敷料（此時創(chuàng)面已部分上皮化），我們用無菌生理鹽水清洗后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，覆蓋透氣敷料。叮囑患者穿寬松棉質(zhì)褲子，避免摩擦。疼痛管理——“痛不是必須忍”我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛。張某術(shù)后6小時開始口服洛索洛芬鈉（60mg，q8h），VAS評分降至4分；夜間疼痛明顯時，加用經(jīng)皮電刺激（TENS），刺激部位為植皮區(qū)周圍正常皮膚，參數(shù)設(shè)置頻率100Hz、強(qiáng)度以患者耐受為度。同時，教患者用“呼吸放松法”（深吸氣4秒—屏息2秒—慢呼氣6秒，重復(fù)5次），配合播放輕音樂，幫助分散注意力。3天后，張某VAS評分穩(wěn)定在2-3分，能安靜入睡。感染防控——“細(xì)節(jié)決定成敗”環(huán)境管理：將張某安置在單人病房，室溫26-28℃（利于皮片存活），濕度50-60%（減少創(chuàng)面干燥）；每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），地面用含氯消毒液擦拭（濃度500mg/L）。01實驗室監(jiān)測：術(shù)后第1、3、7天查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，張某術(shù)后第3天白細(xì)胞11×10?/L（較前下降），C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10mg/L，但結(jié)合創(chuàng)面無紅腫熱痛，考慮為組織修復(fù)反應(yīng)）。03手衛(wèi)生：所有操作前嚴(yán)格七步洗手法，接觸創(chuàng)面時戴無菌手套。張某妻子曾試圖用手觸摸植皮區(qū)，我們立即制止并示范正確的“遠(yuǎn)距離觀察法”（用手電筒斜照敷料，觀察有無滲液顏色變化）。02心理護(hù)理——“讓他看見希望”我們用“三心策略”：耐心傾聽（張某說“我老婆孩子還等我掙錢”，我們回應(yīng)“您現(xiàn)在的每一次配合，都是在給他們攢希望”）、細(xì)心疏導(dǎo)（展示同類患者康復(fù)照片，告訴他“去年有位和您情況類似的患者，3個月后就能拿工具了”）、真心聯(lián)動（請康復(fù)師提前介入，用模型演示“植皮存活后如何鍛煉手部抓握”，讓他有明確的行動目標(biāo)）。術(shù)后1周，張某SAS評分降至45分，能主動詢問康復(fù)鍛煉方法。知識教育——“把護(hù)理交給‘第二護(hù)士’”我們制作了“植皮護(hù)理口袋手冊”，用圖文結(jié)合的方式教家屬：如何觀察植皮區(qū)顏色（對比正常手背顏色）、如何調(diào)整體位（用玩偶演示）、如何記錄滲液量（在敷料上畫刻度線）。張某妻子學(xué)完后說：“以前看你們操作覺得復(fù)雜，現(xiàn)在才知道‘輕、慢、穩(wěn)’是關(guān)鍵。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理植皮術(shù)后最讓我們神經(jīng)緊繃的，就是并發(fā)癥。這些年我總結(jié)出“三早原則”：早識別、早干預(yù)、早報告。皮片壞死——“最不想看到的結(jié)局”觀察要點：皮片顏色由紅轉(zhuǎn)白或暗紫，溫度低于正常皮膚2℃以上，毛細(xì)血管充盈時間＞3秒，觸之無彈性。張某術(shù)后第4天，左上肢植皮區(qū)出現(xiàn)2cm×2cm蒼白區(qū)，我們立即報告醫(yī)生，急查多普勒超聲（顯示局部血流信號減弱），予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，并用TDP神燈照射（距離30cm，每次20分鐘，每日2次），3天后皮片顏色恢復(fù)。創(chuàng)面感染——“藏在滲液里的危機(jī)”觀察要點：敷料滲液增多、呈膿性或有異味，植皮區(qū)周圍皮膚紅腫熱痛，患者體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞15×10?/L。去年有位患者因家屬自行用“偏方”涂抹創(chuàng)面，導(dǎo)致植皮區(qū)感染，皮片溶解。這提醒我們：必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)“禁止自行處理創(chuàng)面”。供皮區(qū)延遲愈合——“容易被忽視的角落”大腿供皮區(qū)若護(hù)理不當(dāng)，易因摩擦、出汗導(dǎo)致愈合延遲。我們的經(jīng)驗是：供皮區(qū)結(jié)痂后，叮囑患者“寧讓痂皮自己掉，不要用手摳”；穿吸汗速干的運動褲，避免長時間坐位壓迫。07健康教育——“出院不是終點”健康教育——“出院不是終點”張某出院前，我們開了一場“家庭護(hù)理小課堂”，重點強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：飲食指導(dǎo)“高蛋白+維生素”是關(guān)鍵：每天至少2個雞蛋、500ml牛奶、150g瘦肉，多吃獼猴桃、菠菜（補充維生素C促進(jìn)膠原合成）；避免辛辣、海鮮（可能誘發(fā)過敏，影響創(chuàng)面）?；顒优c康復(fù)植皮區(qū)完全愈合前（約術(shù)后2-3周），禁止提重物、劇烈運動；愈合后開始“漸進(jìn)式鍛煉”：第1周練習(xí)手指伸展（每天3組，每組10次），第2周增加握力球訓(xùn)練（每次5分鐘），第3周嘗試拿水杯（從100ml開始）。我們給張某定制了“康復(fù)打卡表”，每周視頻隨訪。瘢痕預(yù)防植皮區(qū)愈合后1周開始用硅膠貼（每天貼12小時，逐漸增加至24小時），配合彈力繃帶加壓（壓力20-30mmHg），持續(xù)6-12個月。張某的雙上肢是功能部位，我們特別提醒：“瘢痕增生期會癢，但千萬不要抓，癢的時候拍一拍，或者用冷敷袋敷5分鐘。”復(fù)診計劃術(shù)后2周、1月、3月必須返院復(fù)查，重點評估皮片存活情況、瘢痕增生程度、功能恢復(fù)進(jìn)度。我們給張某留了科室電話，叮囑“只要覺得不對，立刻打電話，別等”。