腎病科

降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率

—生命圈活動成果匯報圈由來

候選圈名候選圈徽提案人總票數(shù)排名結(jié)果萌芽圈42生命圈61同心圈14蜜蜂圈14齊心圈33守護圈33

圈寓意1.以淺綠色為背景，代表友善，傾聽，寧靜，成長和生機2.橄欖枝象征著和平、健康與友誼，代表著重生3.底部的雙手寓意守護，承載生命（life）的重量4.彩虹象征希望和一切美好的事物QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀保握4.目標設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計

劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果一、主題選定主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高腹膜透析患者洗手依從性4.43.64.24.616.82降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率4.64.44.84.017.81降低腹膜透析患者導(dǎo)管移位發(fā)生率2.83.44.04.614.86降低腹膜透析患者出口處感染發(fā)生率3.23.44.44.615.65提高患者腹膜透析日記本記錄規(guī)范性3.04.04.24.615.84提高腹膜透析患者門診隨訪率3.43.23.84.414.86提高腹膜透析患者健康教育知曉率4.43.63.64.416.03

評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個部門配合3偶而告知可行下次決定需一個部門配合5常常提醒高度可行盡快解決自行能解決選題背景

當發(fā)生腹膜炎時：身體上的痛苦（發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等）給腎友帶來沉重的經(jīng)濟負擔（經(jīng)我們測算一次簡單的腹膜炎治療費用需3000-4000元）造成腹膜的損傷，導(dǎo)致腹膜的粘連、增厚，有效透析面積減少，透析效能降低，嚴重影響腎友的生活質(zhì)量及生存時間二、活動計劃擬定月份周次步驟20XX年12月

20XX年01月20XX年02月20XX年03月20XX年04月負責人3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周主題選定

活動計劃擬訂

現(xiàn)況把握

目標設(shè)定

解析

對策擬訂

對策實施與檢討

效果確認

標準化

檢討與改進

成果發(fā)表

現(xiàn)狀把握（一）與主題有關(guān)的流程圖電話隨訪：1次/2月/人短信隨訪：1次/月/人家庭隨訪：因路程及經(jīng)濟支持原因，開展較少門診隨訪：短管更換1次/6月

Kt/v試驗測定1次/2月

PET試驗測定1次/6月

發(fā)生腹膜炎查找原因與操作有關(guān)培訓(xùn)再教育操作正確腹膜炎下降其他原因糾正考核合格出院術(shù)后7天培訓(xùn)手術(shù)置管前宣教不合格者再培訓(xùn)隨訪否是否（二）

數(shù)據(jù)收集

本圈在現(xiàn)狀把握階段收集了20XX年第四季度（10月1日至12月31日）的數(shù)據(jù)，共計發(fā)生腹膜炎14例，發(fā)生原因統(tǒng)計結(jié)果如下表：

開始時間結(jié)束時間腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生原因合計操作不當腸道感染換液空間不潔營養(yǎng)不良原因不明

10-0112-317411114百分比%5029777

累計百分比%50798693100

截止20XX年12月31日存活腹膜透析患者161人，20XX年第四季度發(fā)生腹膜炎14例，腹膜炎發(fā)生率為8.70%

（三）改善重點

柏拉圖顯示操作不當及腸道感染累計百分比79%，根據(jù)80/20法則，最主要原因是操作不當、腸道感染。因此本圈將改善重點定為“操作不當”及“腸道感染”。四、目標設(shè)定

（一）目標值設(shè)定

現(xiàn)狀值：改善前腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率為8.7%

圈能力：4.0÷5×100%=80%改善重點：50%+29%=79%

目標值=現(xiàn)狀值-改善值

=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=8.7%-（8.7%×79%×80%）=3.2%

改善幅度=（8.7-3.2）÷8.7×100%=63.2%

目標設(shè)定（二）目標設(shè)定柱狀圖63.2五、解析其他設(shè)備人員方法操作不當護士宣教頻率低患者依從性差培訓(xùn)：內(nèi)容不全面、培訓(xùn)形式不規(guī)范、再培訓(xùn)不到位持續(xù)質(zhì)量改進未落實培訓(xùn)書籍、光盤、影像、模具不完善腹帶未及時清洗連接系統(tǒng)不嚴密、管路脫落口罩、紫外線燈、洗手設(shè)施、一次性肛袋使用不規(guī)范護士隨訪頻率低接受能力差居家不規(guī)范換液居家換液空間設(shè)備缺陷報銷政策差異透析齡延長，無菌意識下降透析液滲漏對老年人、接受能力差的患者培訓(xùn)方法不當腹透管路未及時更換季節(jié)因素重復(fù)使用碘伏帽患者私自不規(guī)范使用抗生素非專科護士腹透知識缺乏患者家屬支持差知識缺乏，重視不夠考核不嚴格未按時進行出口處護理其他護士環(huán)境患者腸道感染衛(wèi)生意識差自身免疫力低下知識缺乏家屬重視度不夠宣教不全面季節(jié)因素經(jīng)濟條件差居家依從性差居家操作間衛(wèi)生不達標營養(yǎng)不良飲食習(xí)慣差秋季食物易變質(zhì)夏冬季溫差大隨訪力度欠缺短信、電話隨訪頻率低家訪頻率低宣教頻率低未養(yǎng)成良好排便習(xí)慣洗手設(shè)施不完善操作間選擇不合理六、對策擬定：問題點一

問題點

原因分析

對策方案評價

采

納實施時間

提案人負責人

備注可行性經(jīng)濟性圈能力得

分

腹透患者操作不當

1患者依從性差1.腹透?？谱o士加強健康教育42424813220XX.1.1至20XX.3.31

對策一2.杜絕重復(fù)使用碘伏帽505040140

3.杜絕患者自己更換外接短管5050401404.杜絕患者在家經(jīng)腹腔使用抗生素5050401405.增加電話及短信隨訪力度5042461386.患者隨訪時再宣教，增強規(guī)范操作意識5046501467.注重個人衛(wèi)生464040126

2換液不規(guī)范1.嚴格患者出院培訓(xùn)及考核464442132對策二2.鼓勵患者自己操作，盡量避免頻繁更換操作者5050401403.規(guī)范戴口罩504240132

4.定時紫外線消毒5042401325.腹透袋不可重復(fù)使用504040130

3居家換液空間設(shè)備缺陷1.督促患者配置口罩、紫外線燈、洗手設(shè)施等必須設(shè)備，并按規(guī)范使用504040130對策三2.加強監(jiān)管，杜絕腹透產(chǎn)品質(zhì)量缺陷（如透析液漏液）404040120

4客觀條件1.提供最新報銷政策文件，方便病人與報銷部門溝通404030110

問題點

原因分析

對策方案評價

采

納

實施時間

提案人

負責人

備注可行性經(jīng)濟性圈能力得

分

腹透患者腸道感染

1患者生活習(xí)慣差1.加強宣教，多與病人溝通，對于突出問題，共同尋找原因，提出整改措施424044126

20XX.1.1至20XX.3.31

2.進行家訪，現(xiàn)場指導(dǎo)，對于錯誤的觀念、操作、生活習(xí)慣予以糾正464044130

對策四3.向其宣教優(yōu)質(zhì)病人案例，激勵病人更好的管理自己，樹立目標4448441362季節(jié)因素1.加強飲食指導(dǎo)及管理，尤其在夏、秋季節(jié)5050401402.病人及家屬重視因季節(jié)因素引起的間接腹膜炎5050421423隨訪力度欠缺1.增強腹透護士責任心，有奉獻精神384040118

2.增加隨訪頻次5042461383.必要時進行家訪30303090

注:全體圈員就每一評分項目以5、3、1分評分，圈員共10人，為要改善項目，經(jīng)全員討論，參考得分順序，因有些對策具有共性，合并以后，共采納以上四項加以實施改善。對策擬定：問題點二七、對策實施及檢討對策一對策名稱如何提高患者依從性主要因知識缺乏、重視不夠、隨訪頻次低改善前：針對此類患者，宣教頻率低

家訪開展較少對策內(nèi)容：1.增加隨訪頻次，特別是家訪2.加強培訓(xùn)對策實施：負責人：實施時間:20XX.1.1-20XX.3.31實施地點：腎病科、患者家對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.增加電話及短信隨訪頻次3.將家訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容對策效果確認：患者依從性提高PDCA對策實施及檢討對策二對策名稱如何使腎友更規(guī)范換液主要因護士宣教方式單一、考核未落實、老年患者及文化層次低患者接受能力差。隨訪頻次低改善前：宣教工具少，培訓(xùn)頻率較低，考

核內(nèi)容不全面對策內(nèi)容：1.增添宣教工具，強化培訓(xùn)2.嚴格考核3.有疑問及時尋求專科護士幫助4.按計劃隨訪對策實施：負責人：實施時間:20XX.1.1-20XX.3.31實施地點：腎病科對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.將情景演示光盤、模具、考核等列入我們的常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容3.按計劃隨訪

對策效果確認：護士利用多種方式規(guī)范培訓(xùn)患者更容易接受，積極配合PDCA對策實施及檢討對策三對策名稱如何規(guī)范換液空間設(shè)備配置主要因設(shè)備較多易遺忘、重視不夠改善前：未發(fā)放明細，患者容易遺忘

隨訪時問及設(shè)備問題較少對策內(nèi)容：1.制定設(shè)施配備明細發(fā)放給每位腹透患者2.定期隨訪，了解設(shè)備情況，必要時家訪對策實施：負責人：實施時間:20XX.1.1-20XX.3.31實施地點：腎病科、患者家對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.將物品準備明細發(fā)給每位腹膜透析患者2.增加電話及短信隨訪頻次3.將家訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容對策效果確認：患者居家換液空間設(shè)備較改善前配置齊全，規(guī)范PDCA對策實施及檢討對策四對策名稱如何改善患者生活習(xí)慣及季節(jié)因素影響主要因衛(wèi)生知識缺乏、文化層次低、重視不夠、隨訪頻次低改善前：特殊季節(jié)，隨訪力度欠缺對策內(nèi)容：1.根據(jù)季節(jié)，增加隨訪力度2.培訓(xùn)飲食及衛(wèi)生知識3.定期隨訪對策實施：負責人：實施時間:20XX.1.1-20XX.3.31實施地點：腎病科對策處理：1.經(jīng)效果確認為有效對策2.將短信隨訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容3.發(fā)放出院指導(dǎo)給每位患者對策效果確認：

大部分患者能積極配合PDCA

20XX年01月01日至03月31日數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計表結(jié)果如下：

開始時間結(jié)束時間腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生原因合計操作不當腸道感染換液空間不潔

01-0103-313115百分比%602020100累計百分比%5080100

截止20XX年03月31日，存活腹膜透析患者174人，20XX年第一季度發(fā)生腹膜炎5例，腹膜炎發(fā)生率2.87%八、效果確認

效果確認67.01（圖一）效果確認

目標達成率=（改善后—改善前）÷（目標值—改善前）×100%

=（2.87—8.70）÷（3.20—8.70）×100%

=106%進步率=（改善前—改善后）÷改善前×100%=（8.7—2.87）÷8.7×100%=67.01%（圖二）

無形成果項目活動前活動成長活動后總分平均分總分平均分總分平均分QCC法101363.6303.0團隊精神303.0464.6363.6解決問題能力262.6383.8343.4溝通協(xié)調(diào)303.0404.0343.4活動信心303.0404.0363.6責任榮譽383.8464.6424.2注：由圈員10人評分，每項最高5分，最低1分，總分50分?；顒忧昂罄走_圖九

標準化（一）類別：

流程改善

提升質(zhì)量

臨床路徑名稱：腹膜透析患者宣教及預(yù)防腹膜炎質(zhì)量改進流程編號：QCC-01主管部門：腎病科一、目的：完善流程細節(jié)，提高質(zhì)量，降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率二、適用范圍：腎病科三、流程：在PDSOP的基礎(chǔ)上，增加短信隨訪至2次/月/人，并保證腹透腎友1次/月/人的電話隨訪，發(fā)生腹膜炎時增加至2~3次/月，督促改進，反復(fù)感染者，進行家訪。四、附則

1、實施日期：20XX-04-07全面實施。

2、修訂依據(jù)：若標準化流程有所變更，本標準隨時修訂。修訂次數(shù)：核定審核責任人修訂日期：制定時間：20XX年4月7日電話隨訪由1次/2月/人增加至1次/月/人，發(fā)生腹膜炎時增加至2-3次/月短信隨訪由1次/月/人增加至2次/月/人，如遇需注意問題，隨時短信提醒對于依從性非常差及短時間內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎的患者進行家訪類別：

提升質(zhì)量

流程改善

臨床路徑名稱：護理人員及患者規(guī)范化培訓(xùn)

編號：QCC-02主管部門：腎病科一、目的：規(guī)范護士及腹透患者行為，提高護理服務(wù)質(zhì)量，改進患者居家腹膜透析質(zhì)量。二、使用范圍：護理人員及腹膜透析患者三、流程：1、規(guī)范化培訓(xùn)：

（1）3名腹透?？谱o士對科室全體護理人員進行培訓(xùn)。

（2）全體護理人員對住院腹膜透析患者按流程進行培訓(xùn)（?？谱o士為主）

2、實施質(zhì)控管理制度：科室每月召開腹透月會，匯報相關(guān)數(shù)據(jù)，由腹透醫(yī)師

對疑難問題進行指導(dǎo)，下月追蹤，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。四、