急診的試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油2片未緩解。查體：BP130/80mmHg，HR95次/分，律齊，雙肺呼吸音清。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV。最可能的診斷是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）D.主動(dòng)脈夾層2.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者出現(xiàn)“中間綜合征”的時(shí)間通常是中毒后：A.1-4小時(shí)B.24-96小時(shí)C.5-7天D.2周以上3.張力性氣胸患者急救時(shí)，胸腔穿刺排氣的最佳部位是：A.鎖骨中線第2肋間B.腋前線第4肋間C.腋中線第5肋間D.肩胛下角線第7肋間4.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者最典型的血?dú)夥治霰憩F(xiàn)是：A.代謝性堿中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒D.單純呼吸性堿中毒5.患者女性，28歲，誤服敵敵畏100ml后1小時(shí)入院，意識(shí)模糊，大汗，瞳孔針尖樣，雙肺滿布濕啰音。首要的急救措施是：A.立即清水洗胃B.靜脈注射阿托品C.應(yīng)用氯解磷定D.保持氣道通暢并吸氧6.高血壓急癥患者降壓治療的目標(biāo)是：A.2小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常范圍B.1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低不超過25%C.6小時(shí)內(nèi)血壓降至140/90mmHgD.立即靜脈注射硝普鈉至血壓正常7.關(guān)于過敏性休克的處理，錯(cuò)誤的是：A.立即皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5mlB.患者取平臥位，抬高下肢C.快速靜脈輸注生理鹽水D.立即使用抗組胺藥（如苯海拉明）替代腎上腺素8.昏迷患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）中，“刺痛能定位”對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分是：A.2分B.3分C.4分D.5分9.急性左心衰竭患者端坐呼吸的主要機(jī)制是：A.肺循環(huán)淤血減輕B.體循環(huán)淤血減輕C.膈肌上抬改善通氣D.回心血量增加10.關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇，正確的是：A.早期應(yīng)快速輸注大量葡萄糖溶液B.血紅蛋白<70g/L時(shí)應(yīng)輸注紅細(xì)胞C.晶體液與膠體液的比例應(yīng)為1:3D.血壓回升至正常范圍后立即停止補(bǔ)液11.患者男性，35歲，被重物砸傷左上腹3小時(shí)，面色蒼白，BP85/50mmHg，HR120次/分，全腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。最可能的診斷是：A.肝破裂B.脾破裂C.胰腺損傷D.小腸破裂12.蛛網(wǎng)膜下腔出血最典型的臨床表現(xiàn)是：A.突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐B.偏癱、失語(yǔ)C.意識(shí)模糊伴高熱D.癲癇持續(xù)狀態(tài)13.關(guān)于急性肺栓塞（PE）的診斷，最有價(jià)值的檢查是：A.D-二聚體B.心電圖（SⅠQⅢTⅢ）C.肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）D.超聲心動(dòng)圖14.中暑患者出現(xiàn)高熱、無汗、意識(shí)障礙，最可能的類型是：A.熱痙攣B.熱衰竭C.熱射病D.日射病15.癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義是：A.單次癲癇發(fā)作持續(xù)5分鐘以上B.2次癲癇發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)C.單次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或2次發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)且總時(shí)間≥30分鐘D.24小時(shí)內(nèi)發(fā)作≥2次二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述休克的分類及各型休克的核心機(jī)制。2.列出昏迷患者的評(píng)估流程（需包含關(guān)鍵步驟）。3.急性左心衰竭的處理原則（需分步驟說明）。4.張力性氣胸與閉合性氣胸的鑒別要點(diǎn)（從癥狀、體征、病理生理角度）。5.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的“阿托品化”標(biāo)準(zhǔn)及過量中毒的表現(xiàn)。三、案例分析題（30分）病例摘要：患者男性，68歲，“突發(fā)胸痛伴呼吸困難2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前于晨練時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），休息及含服硝酸甘油2片未緩解；同時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，不能平臥。既往有“高血壓病”10年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），“2型糖尿病”5年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。吸煙史40年（20支/日），無飲酒史。查體：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP95/60mmHg（右上肢），SpO?88%（未吸氧）。急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心動(dòng)過速，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波倒置。-心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）1.2ng/ml（正常<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常<25U/L）。-血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??18mmol/L，BE-5mmol/L。-胸部X線：雙肺紋理增多，肺門周圍片狀模糊影（“蝶翼征”）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（10分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（8分）3.列出下一步的緊急處理措施。（12分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：患者突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，心電圖ST段弓背向上抬高，心肌損傷標(biāo)志物升高（雖題目未直接給出，但STEMI早期肌鈣蛋白可能未顯著升高，但結(jié)合癥狀和心電圖可診斷），符合STEMI表現(xiàn)。2.答案：B解析：中間綜合征多發(fā)生在急性中毒后24-96小時(shí)，因膽堿酯酶長(zhǎng)期抑制，神經(jīng)肌肉接頭功能障礙所致。3.答案：A解析：張力性氣胸穿刺排氣首選鎖骨中線第2肋間，此處為胸膜腔頂部，氣體聚集最多。4.答案：C解析：DKA因酮體堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒，刺激呼吸中樞引起過度通氣（Kussmaul呼吸），代償性出現(xiàn)呼吸性堿中毒，故血?dú)鉃榇岷喜⒑魤A。5.答案：D解析：有機(jī)磷中毒患者可能因分泌物增多導(dǎo)致氣道梗阻，首要措施是保持氣道通暢，否則阿托品等治療無法奏效。6.答案：B解析：高血壓急癥需避免過度降壓導(dǎo)致器官灌注不足，1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低不超過25%，2-6小時(shí)降至160/100mmHg左右。7.答案：D解析：腎上腺素是過敏性休克的首選藥物，抗組胺藥為輔助治療，不能替代腎上腺素。8.答案：C解析：GCS運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分：6分（遵囑動(dòng)作）、5分（刺痛定位）、4分（刺痛躲避）、3分（刺痛屈曲）、2分（刺痛過伸）、1分（無反應(yīng)）。9.答案：A解析：端坐位可減少回心血量，降低肺靜脈壓力，減輕肺淤血，緩解呼吸困難。10.答案：B解析：創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇以晶體液為主（如乳酸林格液），血紅蛋白<70g/L時(shí)需輸注紅細(xì)胞，維持Hct≥25%。11.答案：B解析：左上腹外傷史+休克+腹腔積血（移動(dòng)性濁音陽(yáng)性），脾破裂最常見（脾位于左上腹，質(zhì)脆）。12.答案：A解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血典型表現(xiàn)為“霹靂樣頭痛”，可伴腦膜刺激征，偏癱等局灶體征少見（除非合并腦血管痙攣）。13.答案：C解析：CTPA是PE的確診檢查，D-二聚體陰性可排除，陽(yáng)性無特異性；心電圖SⅠQⅢTⅢ可見于部分患者，但非特異性。14.答案：C解析：熱射病以高熱（>40℃）、無汗、意識(shí)障礙為特征，是最嚴(yán)重的中暑類型。15.答案：C解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為單次發(fā)作持續(xù)≥30分鐘，或2次發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)且總時(shí)間≥30分鐘（2015年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟更新標(biāo)準(zhǔn)）。二、簡(jiǎn)答題1.休克的分類及核心機(jī)制休克分為5類：（1）低血容量性休克：因血容量絕對(duì)或相對(duì)不足（如失血、脫水），導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少。（2）心源性休克：心臟泵血功能衰竭（如心梗、重癥心肌炎），心輸出量顯著下降。（3）分布性休克：血管張力異常（如感染性休克的血管擴(kuò)張、過敏性休克的毛細(xì)血管滲漏），導(dǎo)致血液分布異常，有效循環(huán)血量相對(duì)不足。（4）梗阻性休克：血流機(jī)械性梗阻（如肺栓塞、心包填塞），阻礙血液回流或射出。（5）神經(jīng)源性休克：交感神經(jīng)功能障礙（如脊髓損傷），血管擴(kuò)張，外周阻力降低。2.昏迷患者的評(píng)估流程關(guān)鍵步驟：（1）快速評(píng)估生命體征（ABC：氣道、呼吸、循環(huán)），穩(wěn)定生命體征（如開放氣道、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇）。（2）病史采集（發(fā)病急緩、誘因、伴隨癥狀、既往史、用藥史）。（3）體格檢查：重點(diǎn)包括GCS評(píng)分、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征）、局灶神經(jīng)體征（偏癱、病理征）、皮膚（發(fā)紺、黃疸、針孔）。（4）輔助檢查：血糖（快速血糖儀）、血?dú)夥治?、電解質(zhì)（尤其鈉、鈣）、肝腎功能、血氨、毒物篩查、頭顱CT/MRI、腦電圖。（5）病因分析：按“AEIOU-TIPS”記憶（酒精/酸中毒、癲癇/內(nèi)分泌、中毒/感染、缺氧/低體溫、尿毒癥；創(chuàng)傷/腫瘤、胰島素/梗死、精神性/代謝、卒中）。3.急性左心衰竭的處理原則步驟：（1）體位：端坐位，雙腿下垂，減少回心血量。（2）氧療：高流量吸氧（4-8L/min），嚴(yán)重低氧血癥時(shí)無創(chuàng)通氣或氣管插管。（3）嗎啡：3-5mg靜脈注射（緩解焦慮、降低前負(fù)荷）。（4）利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射（快速利尿，降低肺毛細(xì)血管楔壓）。（5）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（起始5-10μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整）或硝普鈉（用于高血壓患者，起始0.3μg/kg/min）。（6）正性肌力藥：低血壓或利尿劑無效時(shí)，使用多巴胺（2-5μg/kg/min）或多巴酚丁胺。（7）其他：糾正心律失常（如房顫控制心室率）、病因治療（如ACS再灌注）。4.張力性氣胸與閉合性氣胸的鑒別要點(diǎn)|鑒別點(diǎn)|張力性氣胸|閉合性氣胸||--|--|--||病理生理|單向活瓣，氣體進(jìn)行性增多，胸膜腔壓力>大氣壓|胸膜腔與外界無持續(xù)交通，壓力<大氣壓||癥狀|嚴(yán)重呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙|輕-中度呼吸困難||體征|氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音消失，頸靜脈怒張，低血壓|氣管居中或輕度移位，患側(cè)呼吸音減弱||輔助檢查|X線示患側(cè)肺完全壓縮，縱隔移位|X線示肺壓縮<50%（小量）或>50%（大量）|5.有機(jī)磷中毒的“阿托品化”標(biāo)準(zhǔn)及過量表現(xiàn)阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔較前擴(kuò)大（不再縮?。?、口干、皮膚干燥、心率增快（80-100次/分）、肺部濕啰音消失。阿托品過量表現(xiàn)：瞳孔散大固定、高熱（>39℃）、譫妄、躁動(dòng)、尿潴留、心動(dòng)過速（>120次/分），嚴(yán)重者昏迷、呼吸抑制。三、案例分析題1.初步診斷及依據(jù)診斷：（1）ST段抬高型心肌梗死（前壁）；（2）急性左心衰竭；（3）高血壓病3級(jí)（極高危）；（4）2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）STEMI：①老年男性，晨練時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛>2小時(shí)，含服硝酸甘油無效；②心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；③心肌損傷標(biāo)志物升高（hs-cTnI>0.04ng/ml）。（2）急性左心衰竭：①呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸；②雙肺底細(xì)濕啰音；③胸部X線“蝶翼征”（肺淤血）；④血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?65mmHg）、代謝性酸中毒（pH7.32，BE-5mmol/L）。（3）高血壓?。杭韧罡哐獕?80/100mmHg，未規(guī)律服藥。（4）2型糖尿病：既往病史及長(zhǎng)期口服二甲雙胍。2.鑒別診斷（1）主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，可向背部放射，雙上肢血壓差>20mmHg，心電圖無ST段抬高（除非累及冠狀動(dòng)脈），需行主動(dòng)脈CTA鑒別。（2）急性肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，可伴咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ，CTPA可確診（本例心電圖ST段抬高、心肌酶升高不支持）。（3）不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時(shí)間<30分鐘，心肌損傷標(biāo)志物正常（本例持續(xù)2小時(shí)且肌鈣蛋白升高，排除）。（4）急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高（本例ST段弓背向上，定位前壁，不支持）。3.緊急處理措施（1）一般處理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)；絕對(duì)臥床；建立靜脈通路；鼻導(dǎo)管吸氧（可升級(jí)為無創(chuàng)通氣，若SpO?仍<90%則氣管插管）。（2）抗心肌缺血：①硝酸甘油靜脈泵入（起始5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，收縮壓不低于90mmHg）；②嗎啡3mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮）。（3）抗血小板/抗凝：①阿司匹林300mg嚼服；②氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）負(fù)荷劑量；③普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h維持（或低分子肝素皮下注射）。（4）再灌注治療：本例為STEMI，發(fā)病2小時(shí)（黃金時(shí)間窗），應(yīng)盡快行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；若無條件，給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓（如阿替普