肝(Gan)硬化病人的護(hù)理第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。復(fù)習(xí)肝臟解(Jie)剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解(Jie)毒作用：清除血氨分泌膽汁：門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門(mén)V－－提供營(yíng)養(yǎng)肝A－－提供氧氣第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。門(mén)靜(Jing)脈第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無(wú)異常。消瘦，神志清楚(Chu)，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）

病(Bing)例導(dǎo)入第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。

病(Bing)例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人(Ren)：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護(hù)理？第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。概(Gai)念

一種由不同病因引起(Qi)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。肝硬化(Hua)流行病學(xué)特點(diǎn)◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)（WHO，1987）◆中國(guó)常見(jiàn)疾病和(He)主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國(guó))

高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶1第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。

酒精中毒.病(Bing)因

病毒性肝(Gan)炎.藥物和化學(xué)毒物我國(guó)最常見(jiàn)第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。.

其(Qi)他因素..膽(Dan)汁淤積循環(huán)障礙第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。病(Bing)因病毒性肝炎(Yan):乙型最常見(jiàn)第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。酒精中(Zhong)毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病(Bing)因酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力

乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。病(Bing)因膽(Dan)汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。病(Bing)因第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。發(fā)病機(jī)(Ji)制各種病因(Yin)反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門(mén)靜脈高壓第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。病(Bing)理特點(diǎn)

為廣(Guang)泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。

肝(Gan)小葉模式圖中央(Yang)靜脈肝小葉肝動(dòng)脈門(mén)靜脈第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。各(Ge)種病因

肝細(xì)胞變性壞死(Si)－血管受到擠壓

肝小葉模式圖第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。正常(Chang)肝小葉纖維(Wei)增生

假小葉血管閉塞扭曲第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。正常(Chang)肝臟第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。肝硬(Ying)化第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)。身體狀(Zhuang)況代償(Chang)期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門(mén)靜脈高壓第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。（一）肝功(Gong)能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥(Zheng)狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。肝功失代(Dai)償期肝功能減退（1）全(Quan)身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)--肝功失代償(Chang)期肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因(Yin)子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)--肝功(Gong)失代償期肝功能減退內(nèi)(Nei)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。肝(Gan)掌蜘蛛(Zhu)痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)--肝功失代償(Chang)期門(mén)靜脈(Mai)高壓第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。門(mén)(Men)脈高壓癥

脾大脾亢

側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹(Fu)壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張

腹水

？第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)--肝功失代償(Chang)期門(mén)靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全(Quan)血細(xì)胞減少第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)--肝功失代償期門(mén)靜脈高壓腹水：是最突出(Chu)的表現(xiàn)腹水、臍疝形成第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。蛙腹行走困難呼吸困難臍(Qi)疝、胸水腹水：

最(Zui)突出的臨床表現(xiàn)第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。腹水形成(Cheng)機(jī)制腹水的形成門(mén)靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。三側(cè)支(Zhi)循環(huán)脾(Pi)大腹水第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)--肝功失代償期側(cè)支循(Xun)環(huán)的建立與開(kāi)放第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥

2.肝性腦病：最嚴(yán)重的并發(fā)癥

3.感染

4.肝腎綜合征（功能性腎衰(Shuai)）

5.肝肺綜合征6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

7.原發(fā)性肝癌第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見(jiàn)的并(Bing)發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛

第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。上(Shang)消化道出血的原因食管下段靜脈(Mai)曲張急性糜爛性胃炎第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)—并(Bing)發(fā)癥肝性腦病

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見(jiàn)的死(Si)亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門(mén)腔靜脈開(kāi)放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性(Xing)腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)—并發(fā)(Fa)癥原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)(Nei)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。心理(Li)、社會(huì)評(píng)估麻痹大意，延誤病情——多見(jiàn)于早期患者消極(Ji)、悲觀情緒——多見(jiàn)于失代償期患者第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。輔助檢查

（1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少（2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水檢查:一般為漏(Lou)出液第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門(mén)靜脈、肝脾大小、腹水情況。（5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫(Yi)功能檢查第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。

X鋇餐檢查蟲(chóng)蝕(Shi)樣改變

第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。纖維(Wei)胃鏡檢查第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。

診斷(Duan)要點(diǎn)1.乙(Yi)肝、酗酒病史2.肝功能減退，門(mén)脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。治(Zhi)療要點(diǎn)—腹水治療鈉鹽(Yan)：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原則：聯(lián)合，小劑量開(kāi)始，速度宜緩，防止低鉀利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。治療(Liao)要點(diǎn)—腹水治療3、放(Fang)腹水

適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次

以免誘發(fā)肝性腦病第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。治療要(Yao)點(diǎn)—腹水治療4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回(Hui)輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等

禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。常用護(hù)(Hu)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過(guò)多:與門(mén)靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。4、潛在(Zai)并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施休息與活動(dòng)代償期：增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥可參(Can)加輕量工作，但避免過(guò)度疲勞。失代償期：以臥床休息為主

第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。飲(Yin)食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來(lái)源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)(You)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維生素和維生素

第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。飲食(Shi)護(hù)理注意：

血氨升高——限蛋白質(zhì)

腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克

曲張靜脈———

食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)(Tuan)光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。皮(Pi)膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有(You)皮膚搔癢、長(zhǎng)期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類(lèi)。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。病情觀(Guan)察觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平(Ping)衡并發(fā)癥觀察第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。用藥(Yao)護(hù)理

（利尿劑）常(Chang)用利尿劑有速尿、安體舒通。實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。利(Li)尿劑不良反應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無(wú)力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律(Lv)失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時(shí)，速度不宜過(guò)快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。腹水護(hù)理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無(wú)鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量（3）觀察利(Li)尿劑的效果和不良反應(yīng)（4）觀察腹水消長(zhǎng)：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重（5）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。腹水的護(hù)理—飲(Yin)食限制水鹽的攝入

無(wú)鹽、低鹽飲食。鈉：500～800mg，鹽：1.2～2.0g水：小于1000ml/d

少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食用低鈉食品：谷類(lèi)、瓜(Gua)茄類(lèi)、水果等。第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)。1、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進(jìn)(Jin)液體量一般不超過(guò)1000ml醬(Jiang)菜無(wú)鹽、低鹽飲食第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。咸(Xian)肉罐(Guan)頭醬油含鈉味精第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。心理(Li)護(hù)理(Li)向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于(Yu)肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)移注意力：作些自己喜歡的事情。第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。

護(hù)理(Li)措施健康指導(dǎo)1、心理指導(dǎo)：2、飲(Yin)食指導(dǎo)：向其說(shuō)明，遵循飲(Yin)食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。

病(Bing)例分析1．診斷分析

該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代(Dai)償期）。第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。2、護(hù)理分析腹水——限制水鈉的攝入，定期測(cè)腹圍、體重，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂，配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護(hù)理觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦——飲食、休息護(hù)理焦慮、恐懼——心理護(hù)理本病知識(shí)缺乏——健康指(Zhi)導(dǎo)

病(Bing)例分析第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。課(Ke)堂小結(jié)◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化◆肝硬化失代(Dai)償期以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)◆肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異常◆門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致脾大、腹水、三個(gè)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放◆治療、護(hù)理主要是對(duì)癥處理第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。自(Zi)測(cè)題1.我國(guó)引起肝硬化最常見(jiàn)原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害B．營(yíng)養(yǎng)障礙C．遺傳和(He)代謝疾病D．病毒性肝炎E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進(jìn)E．電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A．精神緊張和憂慮B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E．腹水回輸?shù)诹隧?yè)，共七十五頁(yè)。自測(cè)(Ce)題

4.肝硬化病人適宜的飲食為：A.高熱(Re)量、高蛋白、高脂肪B.高熱量、高蛋白、高維生素C.高熱量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高維生素、高脂肪E.低鹽、低蛋白、低脂肪第六十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。自測(cè)(Ce)題5.肝硬化病人能量的主要來(lái)源是Ａ．高生(Sheng)物效價(jià)蛋白質(zhì)B．碳水化合物C．脂肪補(bǔ)充D．高維生素促進(jìn)代謝E．纖維素補(bǔ)充6.丁某，男性，40歲，右上腹脹痛不適5年，食欲