2025年慢性病健康管理服務培訓試題含答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于2025年版《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第六版）》中慢性病健康管理服務的核心目標，以下表述正確的是：A.降低慢性病死亡率，重點控制發(fā)病率B.提高患者規(guī)范管理率和控制率，減少并發(fā)癥C.覆蓋所有18歲以上人群的常規(guī)篩查D.以醫(yī)院為中心開展集中式健康干預答案：B解析：2025年規(guī)范明確慢性病健康管理的核心目標是通過規(guī)范管理提高患者控制率（如高血壓患者血壓達標率、糖尿病患者血糖達標率），減少心腦血管事件等并發(fā)癥發(fā)生，而非單純控制發(fā)病率或覆蓋全人群篩查。2.某社區(qū)65歲男性高血壓患者，規(guī)律服用氨氯地平5mg/日，近3次隨訪血壓分別為148/92mmHg、152/95mmHg、145/90mmHg，根據(jù)《中國高血壓防治指南（2023修訂版）》，正確的處理措施是：A.維持當前藥物劑量，加強生活方式干預B.加用氫氯噻嗪12.5mg/日，2周后隨訪C.轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院調(diào)整治療方案D.建議停用氨氯地平，換用ARB類藥物答案：B解析：患者為老年高血壓（≥65歲），目標血壓應＜150/90mmHg（若能耐受可降至＜140/90mmHg）。當前血壓持續(xù)未達標（3次均＞150/90mmHg），需啟動聯(lián)合用藥。指南推薦二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）+利尿劑（如氫氯噻嗪小劑量）為優(yōu)選聯(lián)合方案，故應加用利尿劑并短期隨訪。3.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測（SMBG）的“7點法”指的是：A.空腹+三餐前+睡前B.空腹+三餐后2小時+睡前C.空腹+早餐后、午餐后、晚餐后+夜間2點D.空腹+三餐前+三餐后2小時答案：D解析：“7點法”為空腹+早餐前、午餐前、晚餐前+早餐后2小時、午餐后2小時、晚餐后2小時，共7個時間點，用于全面評估血糖波動。4.以下哪項不屬于慢性病健康管理服務中“個性化干預方案”的制定依據(jù)？A.患者的疾病分期與并發(fā)癥情況B.家庭經(jīng)濟收入水平C.患者的自我管理能力評估結(jié)果D.實驗室檢查（如血脂、腎功能）數(shù)據(jù)答案：B解析：個性化干預需基于患者的疾病特征（分期、并發(fā)癥）、生理指標（實驗室數(shù)據(jù)）及行為能力（自我管理能力），家庭經(jīng)濟收入可作為資源支持的參考，但并非直接制定依據(jù)（需避免因經(jīng)濟因素降低干預標準）。5.對冠心病患者進行運動干預時，推薦的中等強度有氧運動目標是：A.每周3次，每次15分鐘，心率達到靜息心率+20次/分B.每周5次，每次30分鐘，心率達到（220-年齡）×50%-70%C.每周2次，每次45分鐘，心率達到（220-年齡）×70%-85%D.每日1次，每次10分鐘，心率達到靜息心率+30次/分答案：B解析：冠心病患者中等強度運動推薦每周≥5天，每次30分鐘（可累計），心率控制在最大心率（220-年齡）的50%-70%，或自覺用力程度（RPE）12-14級（“有點累但可堅持”）。6.關(guān)于慢性病患者健康檔案的動態(tài)管理，以下操作不符合規(guī)范的是：A.每季度更新患者的血壓、血糖等關(guān)鍵指標B.患者轉(zhuǎn)診后，7個工作日內(nèi)與上級醫(yī)院溝通獲取診療結(jié)果C.患者失訪3個月后，直接標記為“終止管理”并關(guān)閉檔案D.記錄患者的藥物調(diào)整、并發(fā)癥發(fā)生等事件答案：C解析：失訪患者需至少通過3種方式（電話、上門、家屬聯(lián)系）追蹤，連續(xù)失訪≥6個月方可終止管理，3個月內(nèi)仍需持續(xù)追蹤。7.某2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）為7.8%，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，無嚴重并發(fā)癥，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2024）》，首選的藥物調(diào)整方案是：A.停用當前二甲雙胍，換用胰島素B.維持二甲雙胍，加用SGLT-2抑制劑（如達格列凈）C.加用磺脲類藥物（如格列齊特）D.加用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）答案：B解析：患者HbA1c（7.8%）未達標（一般目標＜7.0%），且空腹及餐后血糖均升高。指南推薦在二甲雙胍單藥控制不佳時，優(yōu)先選擇具有心血管/腎臟保護作用的藥物（如SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑），尤其無嚴重低血糖風險，更適合長期管理。8.對高血壓合并慢性腎臟?。–KD）患者的血壓控制目標是：A.＜140/90mmHg（尿蛋白＜1g/d）或＜130/80mmHg（尿蛋白≥1g/d）B.＜150/90mmHg（無論尿蛋白水平）C.＜130/80mmHg（無論尿蛋白水平）D.＜125/75mmHg（尿蛋白≥1g/d）答案：A解析：CKD患者血壓目標需結(jié)合尿蛋白水平：尿蛋白＜1g/d時＜140/90mmHg；≥1g/d時＜130/80mmHg，以延緩腎功能進展。9.慢性病健康管理中“自我管理支持”的核心是：A.定期發(fā)放健康宣傳手冊B.教會患者使用電子血壓計C.幫助患者建立健康行為目標并提供反饋D.每月組織一次健康講座答案：C解析：自我管理支持強調(diào)“以患者為中心”，通過動機訪談、目標設(shè)定、行為反饋等方法，幫助患者主動參與管理，而非單向知識傳遞。10.某社區(qū)60歲女性，BMI32kg/m2，診斷為高血壓（2級）、糖尿?。℉bA1c8.2%），目前服用氨氯地平、二甲雙胍，未規(guī)律運動，愛吃腌制食品。其主要健康危險因素排序正確的是：A.肥胖＞高鹽飲食＞未規(guī)律運動＞血糖控制不佳B.血糖控制不佳＞高血壓＞肥胖＞高鹽飲食C.高鹽飲食＞未規(guī)律運動＞肥胖＞血糖控制不佳D.肥胖＞血糖控制不佳＞高鹽飲食＞未規(guī)律運動答案：A解析：BMI32屬重度肥胖（首要危險因素，與多種代謝異常相關(guān)），高鹽飲食直接影響血壓控制（次之），未規(guī)律運動加重代謝紊亂（再次），血糖控制不佳是結(jié)果而非獨立危險因素。11.關(guān)于慢性病患者隨訪記錄的填寫要求，以下錯誤的是：A.需記錄患者本次隨訪的主觀感受（如“最近頭暈減輕”）B.實驗室檢查結(jié)果需注明檢測時間及單位（如“空腹血糖6.2mmol/L（2025-03-15）”）C.藥物調(diào)整需寫明具體劑量變化（如“氨氯地平由5mg增至10mg”）D.健康指導內(nèi)容可簡寫為“注意飲食”“多運動”答案：D解析：健康指導需具體、可操作（如“每日食鹽＜5g，避免腌制食品”“每周5天，每次30分鐘快走”），避免籠統(tǒng)表述。12.對腦卒中后患者進行康復管理時，重點干預的內(nèi)容不包括：A.吞咽功能訓練B.抗血小板藥物依從性C.肢體運動功能康復D.高嘌呤飲食控制答案：D解析：腦卒中后管理重點為神經(jīng)功能康復（吞咽、運動）、二級預防（抗血小板、血壓/血糖控制），高嘌呤飲食控制主要針對痛風或高尿酸血癥，非腦卒中核心干預點。13.某糖尿病患者出現(xiàn)手足麻木、刺痛，夜間加重，最可能的并發(fā)癥是：A.糖尿病腎病B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.糖尿病周圍神經(jīng)病變D.糖尿病足答案：C解析：周圍神經(jīng)病變典型表現(xiàn)為肢端對稱性感覺異常（麻木、刺痛、蟻走感），夜間加重，符合題干描述。14.關(guān)于慢性病健康管理團隊協(xié)作，以下正確的是：A.家庭醫(yī)生負責制定方案，護士僅執(zhí)行隨訪B.需與上級醫(yī)院?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、康復治療師建立轉(zhuǎn)診-反饋機制C.患者家屬無需參與管理，由患者自主執(zhí)行D.社區(qū)醫(yī)院無需記錄上級醫(yī)院的診療結(jié)果答案：B解析：團隊協(xié)作強調(diào)多學科參與（?？?、營養(yǎng)、康復）及雙向轉(zhuǎn)診，家庭醫(yī)生需整合資源，家屬是重要支持角色，上級醫(yī)院結(jié)果需錄入健康檔案。15.評估慢性病患者健康素養(yǎng)的常用工具是：A.簡明精神狀態(tài)檢查（MMSE）B.健康素養(yǎng)量表（HLS-EU-Q16）C.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）D.漢密爾頓焦慮量表（HAMA）答案：B解析：HLS-EU-Q16是國際通用的健康素養(yǎng)評估工具，用于測量患者理解、獲取和應用健康信息的能力。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.屬于2025年慢性病健康管理服務重點覆蓋的人群包括：A.35歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.18歲及以上2型糖尿病患者C.冠心病術(shù)后穩(wěn)定期患者D.65歲及以上老年慢阻肺患者答案：ABCD解析：規(guī)范覆蓋35歲+高血壓、18歲+2型糖尿?。?型需?？乒芾恚?、冠心病/腦卒中/慢阻肺等確診患者的健康管理。2.高血壓患者出現(xiàn)以下哪些情況需緊急轉(zhuǎn)診？A.血壓突然升高至200/120mmHg，伴頭痛、視物模糊B.規(guī)律服藥后血壓持續(xù)150/95mmHg（無不適）C.服用ACEI類藥物后出現(xiàn)持續(xù)性干咳D.血壓160/100mmHg，伴胸痛持續(xù)20分鐘不緩解答案：AD解析：緊急轉(zhuǎn)診指征包括：血壓≥180/120mmHg伴癥狀（頭痛、視物模糊等）；血壓波動大伴靶器官損害表現(xiàn)（如胸痛、意識改變）；其他緊急情況（如藥物過敏休克）。B為控制不佳需調(diào)整方案，C為藥物副作用可換藥觀察，無需緊急轉(zhuǎn)診。3.糖尿病患者教育的核心內(nèi)容應包括：A.血糖監(jiān)測方法及記錄B.低血糖識別與處理（如備糖果）C.胰島素注射部位輪換技巧D.每日總熱量計算與食物交換份答案：ABCD解析：患者教育需涵蓋監(jiān)測（A）、應急處理（B）、治療操作（C）及飲食管理（D），全面支持自我管理。4.關(guān)于慢性病患者的膳食干預，正確的建議有：A.高血壓患者每日鈉攝入＜2000mg（約5g鹽）B.糖尿病患者主食可選擇全谷物、雜豆替代精米白面C.冠心病患者每日膽固醇攝入＜300mg（避免動物內(nèi)臟）D.慢性腎病患者（CKD3期）需嚴格限制蛋白質(zhì)至0.6g/kg/日答案：ABC解析：CKD3期患者蛋白質(zhì)限制為0.8g/kg/日，4-5期（非透析）才降至0.6g/kg/日，故D錯誤。5.影響慢性病患者治療依從性的常見因素包括：A.藥物副作用（如利尿劑導致尿頻）B.疾病認知不足（認為“沒癥狀就不用吃藥”）C.經(jīng)濟負擔（如高價藥自費比例高）D.家庭支持不足（無人提醒服藥）答案：ABCD解析：依從性受生理（副作用）、心理（認知）、社會（經(jīng)濟、家庭）多因素影響。6.對慢阻肺患者進行肺功能評估時，需關(guān)注的指標有：A.第1秒用力呼氣容積（FEV1）B.FEV1/用力肺活量（FVC）比值C.最大呼氣中期流速（MMEF）D.動脈血氧分壓（PaO2）答案：AB解析：慢阻肺診斷及嚴重程度分級主要依據(jù)FEV1/FVC（判斷氣流受限）和FEV1占預計值百分比（GOLD分級）。7.慢性病健康管理中“動態(tài)評估”的內(nèi)容包括：A.近期健康指標（血壓、血糖）變化B.生活方式（飲食、運動）執(zhí)行情況C.心理狀態(tài)（焦慮、抑郁傾向）D.家庭環(huán)境（如是否支持低鹽飲食）答案：ABCD解析：動態(tài)評估需綜合生理指標、行為、心理及社會環(huán)境因素，全面反映患者管理效果。8.關(guān)于慢性病患者的運動干預，以下禁忌證正確的是：A.冠心病患者心絞痛發(fā)作期B.糖尿病患者空腹血糖＞16.7mmol/L伴酮癥C.高血壓患者血壓未控制（＞180/110mmHg）D.腦卒中后患者生命體征穩(wěn)定1周內(nèi)答案：ABC解析：腦卒中后患者生命體征穩(wěn)定即可開始康復運動（如被動關(guān)節(jié)活動），1周內(nèi)非禁忌，故D錯誤。9.社區(qū)慢性病健康管理服務的質(zhì)量評價指標包括：A.高血壓患者規(guī)范管理率（≥50%）B.糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率（≥60%）C.冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標率D.失訪率（≤10%）答案：ABCD解析：規(guī)范管理率、控制率（如HbA1c、LDL-C）、失訪率均為核心質(zhì)量指標。10.對老年慢性病患者進行健康管理時，需特別關(guān)注的問題有：A.多重用藥風險（5種以上藥物）B.認知功能減退（如阿爾茨海默?。〤.跌倒風險評估（如使用鎮(zhèn)靜類藥物）D.社會孤立（獨居、子女不在身邊）答案：ABCD解析：老年患者常合并多重疾病、藥物相互作用、認知障礙及社會支持不足，需重點關(guān)注。三、判斷題（每題1分，共10分）1.慢性病健康管理的服務對象僅包括已確診的患者，不包括高危人群。（×）解析：服務對象包括確診患者及高危人群（如高血壓前期、糖尿病前期），需進行早期干預。2.糖尿病患者的理想空腹血糖控制目標為4.4-7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L。（√）解析：根據(jù)2024指南，無嚴重并發(fā)癥的成年糖尿病患者空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L為一般目標。3.高血壓患者服用利尿劑期間，需定期監(jiān)測血鉀水平（尤其是聯(lián)用ACEI類藥物時）。（√）解析：利尿劑（如氫氯噻嗪）可能導致低鉀，ACEI（如依那普利）可能導致高鉀，聯(lián)用需監(jiān)測血鉀。4.對腦卒中患者進行健康管理時，應優(yōu)先控制血壓（目標＜140/90mmHg），血糖控制可適當放寬（HbA1c＜8.0%）。（√）解析：腦卒中后血壓控制（＜140/90mmHg）可降低復發(fā)風險，血糖過嚴控制可能增加低血糖風險，故目標可放寬至HbA1c＜8.0%（根據(jù)患者情況調(diào)整）。5.健康檔案中的“現(xiàn)存主要健康問題”僅需記錄與慢性病直接相關(guān)的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病），無需記錄感冒等急性病。（×）解析：需記錄所有影響健康的問題（包括急性?。?，以全面反映健康狀態(tài)。6.對慢阻肺患者進行氧療時，需保持低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量導致二氧化碳潴留。（√）解析：慢阻肺患者多存在Ⅱ型呼吸衰竭，高流量吸氧會抑制呼吸中樞，加重CO?潴留，故需低流量（1-2L/min）。7.慢性病患者的自我管理小組活動應至少每月1次，由家庭醫(yī)生主導，重點講解疾病知識。（×）解析：自我管理小組應強調(diào)患者參與（如經(jīng)驗分享），頻率可根據(jù)需求調(diào)整（如每2周1次），而非單純知識講解。8.老年患者因記憶力減退，可由家屬代為主訴病情，無需直接詢問患者。（×）解析：需盡量直接與患者溝通（尊重其意愿），家屬補充，避免信息偏差。9.對服用華法林的冠心病患者，需定期監(jiān)測國際標準化比值（INR），目標范圍2.0-3.0。（√）解析：華法林抗凝治療的INR目標通常為2.0-3.0（房顫、機械瓣等情況可能調(diào)整）。10.慢性病健康管理服務中，電子健康檔案需與紙質(zhì)檔案同步更新，確保數(shù)據(jù)一致性。（√）解析：規(guī)范要求電子與紙質(zhì)檔案雙軌管理，避免數(shù)據(jù)丟失或不一致。四、案例分析題（共30分）案例1（15分）：患者張某，男，68歲，社區(qū)建檔管理的高血壓合并2型糖尿病患者。既往史：高血壓10年（最高180/105mmHg），糖尿病8年（曾因酮癥酸中毒住院），高脂血癥5年，吸煙史30年（20支/日），少量飲酒（每周2-3次，白酒約50ml）。近期隨訪記錄（2025年3月）：-血壓：158/96mmHg（規(guī)律服用氨氯地平10mgqd+厄貝沙坦150mgqd）-空腹血糖：8.2mmol/L（服用二甲雙胍0.5gtid+格列齊特80mgbid）-餐后2小時血糖：12.6mmol/L-HbA1c：7.9%-血脂：總膽固醇5.8mmol/L（目標＜4.5mmol/L），LDL-C3.6mmol/L（目標＜2.6mmol/L）-主訴：“最近總覺得乏力，偶爾頭暈，晚上起夜3-4次（以前1-2次）”-生活方式：飲食偏咸（愛吃腌菜），很少運動（稱“膝蓋疼”），未戒煙（家人勸過但沒成功）。問題：1.分析患者當前存在的主要健康問題（5分）。2.提出針對性的干預措施（10分）。答案：1.主要健康問題分析（5分）：-血壓未達標（目標＜150/90mmHg，實際158/96mmHg），聯(lián)合用藥后仍控制不佳。-血糖控制不佳（空腹、餐后及HbA1c均超標，存在代謝紊亂）。-血脂異常（總膽固醇、LDL-C均未達標，增加動脈粥樣硬化風險）。-癥狀提示可能存在早期腎?。ㄒ鼓蛟龆?，需排查尿微量白蛋白）。-不良生活方式：高鹽飲食、缺乏運動、持續(xù)吸煙（關(guān)鍵危險因素未控制）。-潛在并發(fā)癥風險：長期血糖、血壓、血脂異?？赡軐е滦哪X血管及腎臟病變進展。2.針對性干預措施（10分）：（1）血壓管理：-評估藥物依從性（是否漏服），當前為CCB+ARB聯(lián)合，血壓仍未達標，可加用小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪12.5mgqd），2周后隨訪血壓及血鉀。-排查繼發(fā)性高血壓可能（如腎功能不全、腎動脈狹窄），建議檢測血肌酐、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）。（2）血糖管理：-患者使用二甲雙胍+磺脲類（格列齊特）后血糖仍未達標（HbA1c7.9%），且存在乏力（可能與磺脲類導致的輕度低血糖有關(guān)），建議調(diào)整方案：停用格列齊特，加用SGLT-2抑制劑（如達格列凈10mgqd），兼具降糖、降壓（利鈉作用）及腎臟保護作用。-加強血糖監(jiān)測（建議“7點法”連續(xù)3天），分析血糖波動規(guī)律（如是否餐后為主）。（3）血脂管理：-患者LDL-C3.6mmol/L（目標＜2.6mmol/L），需強化他汀治療（如將當前辛伐他汀20mg升級為阿托伐他汀20mgqn），4-6周后復查血脂及肝功能。（4）生活方式干預：-飲食：嚴格限鹽（每日＜5g），避免腌菜；指導使用限鹽勺，增加新鮮蔬菜（每日500g）；糖尿病飲食需計算總熱量（根據(jù)BMI26kg/m2，建議25-30kcal/kg/日），碳水化合物占50%-60%（以全谷物為主）。-運動：針對膝蓋疼，建議低沖擊運動（如游泳、騎自行車），每周5次，每次30分鐘（可分2次完成）；聯(lián)合社區(qū)康復師評估關(guān)節(jié)情況，必要時使用護膝或物理治療。-戒煙：采用5A法（詢問、建議、評估、幫助、安排），提供尼古丁替代療法（如貼片），聯(lián)系家屬共同監(jiān)督，設(shè)定戒煙日期（如1個月內(nèi)）。（5）并發(fā)癥篩查與隨訪：-檢測UACR、血肌酐（估算eGFR），排查糖尿病腎病（夜尿增多可能為早期表現(xiàn)）。-眼底檢查（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、足部檢查（糖尿病足風險）。-調(diào)整方案后2周隨訪血壓、血糖，4周復查血脂、肝腎功能，3個月復查HbA1c。-建立患者自我管理日志（記錄飲食、運動、服藥、癥狀），每次隨訪時回顧并給予反饋。案例2（15分）：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心2025年第一季度慢性病管理數(shù)據(jù)如下：-高血壓患者建檔數(shù)：520人，規(guī)范管理416人（完成4次及以上隨訪，記錄完整），血壓達標280人（達標率67.3%）。-糖尿病患者建檔數(shù)：310人，規(guī)范管理248人，血糖達標173人（達標率69.8%）。-失訪患者：高血壓25人（失訪率4.8%），糖尿病18人（失訪率5.8%）。-團隊構(gòu)成：家庭醫(yī)生3名，護士2名，公衛(wèi)醫(yī)師1名，無專職營養(yǎng)師或康復治療師。問題：1.分析該中心慢性病管理的成效與不足（5分）。2.提出改進服務質(zhì)量的具體措施（10分）。答案：1.成效與不足分析（5分）：成效：-規(guī)范管理率較高（高血壓80%，糖尿病80%），達到國家基本公共衛(wèi)生服務要求（≥60%）。-血壓、血糖達標率（67.3%、69.8%）高于全國平均水平（約60%），管理效果良好。-失訪率較低（均＜6%），隨訪執(zhí)行較到位。不足：-達標率仍有提升空間（目標可設(shè)定為75%以上）。-團隊專業(yè)結(jié)構(gòu)