PAGE附件2山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表網(wǎng)上報(bào)名號(hào)請(qǐng)粘貼與網(wǎng)報(bào)相同的1寸白底證件照，勿使用電子版！謝謝配合！姓名手機(jī)號(hào)身份證號(hào)既往病史肝炎主檢醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：結(jié)核皮膚病性傳播性疾病精神病本人簽名：其他眼科裸眼視力右：矯正視力右：矯正度數(shù)檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：左：左：矯正度數(shù)色覺(jué)檢查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：色覺(jué)檢查圖名稱(chēng)：?jiǎn)紊R(shí)別能力檢查：（色覺(jué)異常者查此項(xiàng)）紅（）黃（）綠（）藍(lán)（）紫（）檢查者眼病內(nèi)科血壓/kpa檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝脾腎其它外科身高厘米體重千克頸部醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮膚面部關(guān)節(jié)脊柱四肢檢查者其它耳鼻喉聽(tīng)力左耳米右耳米檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：嗅覺(jué)檢查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙齒（齒缺失——————+——————）其它胸透胸部透視醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：若胸透異常，則進(jìn)行胸片檢查檢查結(jié)果:醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：肝功肝臟功能醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進(jìn)一步明確診斷檢查結(jié)果：醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：生殖科（僅限申請(qǐng)幼兒園教師資格認(rèn)定人員）淋球菌主檢醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：梅毒螺旋體婦科滴蟲(chóng)外陰陰道假絲酵母菌體檢結(jié)論主檢醫(yī)師簽名：年月日（醫(yī)院蓋章）說(shuō)明：1.“既往病史”一欄，申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫(xiě)，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格。2.主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要填寫(xiě)合格、不合格兩種結(jié)論，并簡(jiǎn)要說(shuō)明原因。3.請(qǐng)?jiān)诎椎渍掌歪t(yī)院蓋章兩處位置加蓋體檢醫(yī)院公章。4.領(lǐng)取合格的體檢表后請(qǐng)盡快拍照上傳至中國(guó)教師資格網(wǎng)“全程網(wǎng)辦”專(zhuān)欄。填寫(xiě)樣例：山東省申請(qǐng)教師資格人員體格檢查表網(wǎng)上報(bào)名號(hào)36128038請(qǐng)粘貼與網(wǎng)報(bào)相同的1寸白底證件照，勿使用電子版！謝謝配合！姓名張三手機(jī)份證號(hào)370XXXXXXXXXXXXXXX既往病史肝炎主檢醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：結(jié)核皮膚病性傳播性疾病精神病本人簽名：張三醫(yī)院蓋章其他眼科裸眼視力右：矯正視力右：矯正度數(shù)檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：左：左：矯正度數(shù)色覺(jué)檢查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：色覺(jué)檢查圖名稱(chēng)：?jiǎn)紊R(shí)別能力檢查：（色覺(jué)異常者查此項(xiàng)）紅（）黃（）綠（）藍(lán)（）紫（）檢查者眼病內(nèi)科血壓/kpa檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝脾腎其它外科身高厘米體重千克頸部醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮膚面部關(guān)節(jié)脊柱四肢檢查者其它耳鼻喉聽(tīng)力左耳米右耳米檢查者醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：嗅覺(jué)檢查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙齒（齒缺失——————+——————）其它胸透胸部透視醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：若胸透異常，則進(jìn)行胸片檢查檢查結(jié)果:醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：肝功肝臟功能醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：若轉(zhuǎn)氨酶異常，需進(jìn)一步明確診斷檢查結(jié)果：醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：生殖科（僅限申請(qǐng)幼兒園教師資格認(rèn)定人員）淋球菌主檢醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：梅毒螺旋體婦科滴蟲(chóng)外陰陰道假絲酵母菌體檢結(jié)論合格/不合格主檢醫(yī)師簽名：年月日醫(yī)院蓋章說(shuō)明：1.“既往病史”一欄，申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫(xiě)，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格。2.主檢醫(yī)師作體檢結(jié)論要