神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告兒童中樞神經(jīng)細胞瘤伴血液生長激素異常改變病例分析中樞神經(jīng)細胞瘤（centralneurocytoma，CNC）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見的腫瘤，屬于神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)瘤，WHOⅡ級，約占顱內(nèi)腫瘤的0.1%～0.5%，好發(fā)年齡為20～40歲，兒童CNC非常罕見。CNC臨床癥狀無特異性，主要癥狀包括幕上梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓增高，頭痛、頭暈、惡心、視神經(jīng)乳頭水腫。激素異常十分罕見，現(xiàn)分析我科收治的1例中樞神經(jīng)細胞瘤伴血液生長激素異常病例，報告如下。1.臨床資料患者，男，13歲，因生長發(fā)育遲緩就診，查體見發(fā)育遲滯，矮小，身高144cm（同齡男童平均身高為159.5cm，97%同齡兒童身高大于145cm），未見第二性征發(fā)育，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。實驗室檢查：生長激素激發(fā)試驗（血液）0min為1.1ng/mL、30min為0.216ng/mL、60min為0.21ng/mL（長春市兒童醫(yī)院，參考值5.000ng/mL～10.000ng/mL），余各項實驗室檢查未見異常。骨齡評價（RUS-CHN法）：骨齡11.9歲；骨齡百分位數(shù)10.0歲；RUS骨齡減年齡：-1.4歲。頭部MRI（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）：右側(cè)側(cè)腦室體部近室間孔可見類橢圓形長T1長T2信號影，病變內(nèi)信號欠均勻，F(xiàn)lair像呈不均勻稍低信號，大小約為2.2cm×1.9cm×1.7cm，右側(cè)側(cè)腦室擴張，局部中線結(jié)構(gòu)略向左移位。增強可見輕度強化（圖1）。圖1頭部MRI檢查。A,C：T1WI平掃；B：T2WI平掃；D,E,F：T1WI增強檢查。腦室體部類橢圓形長T1長T2信號影，右側(cè)側(cè)腦室擴張，增強檢查可見輕度強化完善術(shù)前檢查后經(jīng)右側(cè)皮質(zhì)造瘺-側(cè)腦室入路行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)，起源于側(cè)腦室壁，色灰白，質(zhì)軟，無包膜，與周圍腦組織界限清，血運一般，鏡下全切除腫瘤。術(shù)后病理報告：中樞神經(jīng)細胞瘤WHOⅡ級（圖2）。圖2A：中樞神經(jīng)細胞瘤HE染色下可見腫瘤細胞小而圓，大小均一；B：免疫組化SYN陽性表達；C：免疫組化NeuN部分陽性表達免疫組化：Syn（+）、NeuN（個別+）、CgA（+）、p53（-）、CK（-）、Vimentin（+）、Ki67（1%+）、MGMT（20%+）、GFAP（+）、EMA（-）?；純盒g(shù)前、術(shù)后均未補充生長激素，術(shù)后3d及1周后復(fù)查血液生長激素正常，結(jié)果為0.74ng/mL、1.61ng/mL（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，參考值0.1～10ng/mL）。痊愈出院，術(shù)后3個月、半年定期復(fù)查頭部MRI平掃+增強。術(shù)后18個月，患兒身高增高18.5cm（162.5cm），各項復(fù)查檢查化驗無異常。2.討論CNC首先由HASSOUN等于1982年提出，好發(fā)于腦室系統(tǒng)，也有報道發(fā)生于腦室外系統(tǒng)，包括大腦半球、島葉、松果體、杏仁體、鞍區(qū)、橋腦、腦干、脊髓等。CNC好發(fā)于青中年，無明顯性別差異，在兒童CNC多為個案報道，國外關(guān)于兒童CNC的大宗病例報道僅為RADESD59例兒童中樞神經(jīng)細胞瘤回顧性分析及后續(xù)73例兒童患者的相關(guān)研究。CNC好發(fā)于腦室內(nèi)，臨床表現(xiàn)主要為梗阻性腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，同時還可能出現(xiàn)癲癇、意識下降、出血等，癥狀主要與腫瘤位置相關(guān)，與其侵襲性相關(guān)度不大。本例患者腫瘤體積較小，位于側(cè)腦室內(nèi)，未見明顯上述臨床癥狀，主要表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩。CNC伴發(fā)激素異常更為罕見，ARAKIY等于1992年報道1例CNC患者伴有血液生長激素異常，21歲男性巨人癥患者，腫瘤位于側(cè)腦室，予以手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前血液生長激素異常升高（20.7ng/mL），術(shù)后降至正常（0.9ng/mL），手術(shù)前后均未發(fā)現(xiàn)患者有垂體功能異常，但腫瘤細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有低水平促生長激素釋放因子生成，考慮患者血液生長激素異常增高與CNC相關(guān)。血液生長激素異常常見于鞍區(qū)腫瘤，PENGP等回顧分析了鞍區(qū)CNC4例均未見激素異常，此外，國內(nèi)外均未見CNC伴發(fā)激素異常病例報告及相關(guān)研究。生長激素（growthhormone，GH）是一種由腺垂體細胞分泌的蛋白質(zhì)。腺垂體分泌GH主要受下丘腦分泌的生長激素釋放素（growthhormone-releasinghormone，GHRH）和生長激素釋放抑制激素（growthhormone-releasinginhibitoryhormone，GHIH）的調(diào)節(jié)。研究表明，切斷大鼠垂體柄，消除下丘腦分泌的GHRH和GHIH對腺垂體分泌GH的作用，可見垂體分泌GH明顯減少。該患者影像學(xué)檢查，未見垂體異常信號影。ARAKIY等報道CNC自身具有分泌GHRH的能力，我們推測本例患兒血中GH水平降低可能有以下兩方面因素：一方面CNC腫瘤細胞具有分泌激素的功能，CNC腫瘤細胞異常分泌GHRH，可能通過腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，抑制下丘腦分泌GHRH，導(dǎo)致通過垂體門脈系統(tǒng)作用于腺垂體的GHRH減少和GHIH相對增多；CNC腫瘤細胞異常分泌GHIH，通過下丘腦-垂體軸，致使腺垂體分泌GH減少；CNC腫瘤細胞異常分泌類生長激素，通過負反饋調(diào)節(jié)，導(dǎo)致垂體分泌GH減少。另一方面由于腫瘤對周圍組織壓迫可能導(dǎo)致下丘腦分泌GHRH和GHIH減少，而出現(xiàn)類似于垂體柄切斷的效果，導(dǎo)致GH分泌減少。CNC好發(fā)于側(cè)腦室前部，需與室管膜下巨細胞星形細胞瘤鑒別。CNC影像學(xué)上無明顯特異性，典型CNC可見大小不同的囊腫簇，T2可見囊腫樣或肥皂泡外觀樣物質(zhì)，DWI可見高信號，MRI增強可見T1像輕度至中度強化。MRS可見CHo波升高和NAA波降低。室管膜下巨細胞星形細胞瘤MRI增強檢查可見明顯或不均一強化，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變。本例患兒MRI右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)可見囊腫樣圓形長T1長T2信號，輕度強化，符合CNC影像學(xué)表現(xiàn)，同時可與室管膜下巨細胞星形細胞瘤鑒別。光鏡下CNC腫瘤細胞呈“蜂窩圖案”，出現(xiàn)小而圓的細胞質(zhì)和斑點染色質(zhì)與少枝突細胞難以鑒別。CNC診斷依賴于免疫組化，突觸素（Syn）陽性為其特有，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)元特異性核蛋白（NeuN）、神經(jīng)元特異性III類β微管蛋白（Tuj-1）陽性有助于診斷。本例患兒病理學(xué)檢查中可見Syn（+）、NeuN（個別+），符合CNC診斷。CNC為WHOⅡ級腫瘤，總體偏良性，愈后較好。根據(jù)Ki67分為典型CNC（<2%）和非典型CNC（≥2%），典型CNC10年生存率為90%，非典型CNC10年生存率為63%。首選手術(shù)治療，手術(shù)是影響預(yù)后的獨立因素，全切患者術(shù)后5年生存率達到99%，行放射治療對全切除患者生存率影響不大。對于不能行手術(shù)治療的患者，立體定向放療是其治療的另一選擇。RADESD等研究表明兒童CNC預(yù)后良好，全切除的生存率優(yōu)于部分切除，若不能全切除建議術(shù)后放療，可明顯提高生存率。本例患兒為CNC伴GH降低，治療首先考慮行手術(shù)治療而非補充GH，術(shù)中實現(xiàn)腫瘤全切除，病理組織免疫組化示Ki67（1%+），術(shù)后GH正常，多次復(fù)查GH及頭部MRI未見復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。CNC發(fā)病率低，兒童患者更為罕見，主要依據(jù)病理結(jié)果，治療上應(yīng)盡可能實現(xiàn)腫瘤全切除，愈后較好，對于不能實現(xiàn)全切除的患者術(shù)后應(yīng)輔以放療。CNC伴發(fā)GH等激素異常非常罕