2025年醫(yī)院應聘試題大題及答案一、論述題：高血壓危象的診斷標準、關鍵鑒別診斷要點及緊急處理原則（30分）高血壓危象是急診科及心血管內科常見急重癥，需快速識別并規(guī)范處理以降低靶器官損害風險。請結合最新《中國高血壓防治指南（2023年修訂版）》及臨床實踐，闡述以下內容：（1）診斷標準：需同時滿足血壓水平與靶器官急性損害兩方面。血壓標準為收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg（妊娠或急性缺血性卒中患者可適當放寬）；靶器官損害需至少具備以下1項：①神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識改變、視網(wǎng)膜出血/滲出/視乳頭水腫（高血壓腦?。?；②心血管系統(tǒng)：急性左心衰竭、急性冠脈綜合征、主動脈夾層；③腎臟：血肌酐＞265μmol/L或較基線升高≥50%、少尿/無尿；④其他：子癇或先兆子癇、兒茶酚胺危象相關癥狀（如嗜鉻細胞瘤發(fā)作時的心悸、多汗）。（2）鑒別診斷要點：需重點區(qū)分高血壓急癥（伴靶器官損害）與高血壓亞急癥（無靶器官損害）。高血壓亞急癥患者雖血壓顯著升高（常＞180/120mmHg），但無急性心、腦、腎等器官功能不全表現(xiàn)，僅可能有頭痛、胸悶等非特異性癥狀。此外，需排除繼發(fā)性高血壓危象，如嗜鉻細胞瘤（發(fā)作性血壓驟升伴頭痛、心悸、大汗）、腎動脈狹窄（腹部血管雜音、單側腎萎縮）、庫欣綜合征（向心性肥胖、紫紋）等，可通過血尿兒茶酚胺、腎動脈超聲/CTA、皮質醇節(jié)律等檢查鑒別。（3）緊急處理原則：①初始降壓目標：前1小時內平均動脈壓（MAP）降低不超過25%，避免過度降壓導致重要器官灌注不足（如急性缺血性卒中患者24小時內收縮壓維持在140180mmHg）；26小時內降至160/100110mmHg；2448小時逐步降至目標值（一般患者＜140/90mmHg，糖尿病/慢性腎病患者＜130/80mmHg）。②藥物選擇：優(yōu)先靜脈給藥，起效快且可滴定。常用藥物包括：硝普鈉（直接擴張動靜脈，適用于多數(shù)高血壓急癥，需監(jiān)測氰化物中毒）、烏拉地爾（α1受體阻滯劑，對心率影響小，適合伴前列腺增生或心動過速患者）、尼卡地平（二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，優(yōu)先擴張腦血管，適合高血壓腦病或蛛網(wǎng)膜下腔出血）、拉貝洛爾（α+β受體阻滯劑，適合妊娠高血壓或主動脈夾層）。③靶器官保護：合并急性左心衰時予利尿劑（呋塞米）、嗎啡、硝酸甘油；合并主動脈夾層需嚴格控制心率（目標＜60次/分）和血壓（SBP＜100120mmHg），首選β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合硝普鈉；合并高血壓腦病需降顱壓（甘露醇）并避免使用可樂定（可能加重意識障礙）。④病因排查：穩(wěn)定后完善腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、腎上腺CT、腎動脈超聲等檢查，明確是否為繼發(fā)性高血壓。二、案例分析題（40分）患者男性，65歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時”急診入院。既往有“2型糖尿病”10年（空腹血糖控制79mmol/L）、“高血壓”5年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130140/8090mmHg）。否認吸煙史，父親60歲時死于“心肌梗死”。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP160/95mmHg（右上肢）。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（急診10分鐘內）：V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV。心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hscTnI）1.2ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CKMB）45U/L（參考值＜25U/L）。血氣分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸1.8mmol/L。隨機血糖：12.5mmol/L。請回答以下問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)（10分）：初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）；2型糖尿??；高血壓病2級（很高危）。診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時，符合心肌梗死典型表現(xiàn)；②心電圖：V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對應導聯(lián)），伴Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低（對應導聯(lián)鏡像改變）；③心肌損傷標志物：hscTnI顯著升高（＞99th百分位），CKMB升高；④危險因素：糖尿病、高血壓、家族史（早發(fā)冠心病家族史）。（2）需重點鑒別的疾病及鑒別要點（15分）：①主動脈夾層：疼痛常為撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差異＞20mmHg（該患者雙上肢血壓未測，需補充），心電圖無ST段抬高（除非累及冠脈開口），增強CT或主動脈超聲可確診；②肺血栓栓塞癥：多有胸痛、呼吸困難、咯血“三聯(lián)征”，伴D二聚體升高（＞500μg/L），血氣分析常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥（該患者PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，不典型），肺動脈CTA可鑒別；③不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間＜30分鐘，心肌損傷標志物正常（該患者hscTnI顯著升高，可排除）；④胃食管反流?。盒毓呛鬅聘校c體位相關，含服硝酸甘油無效，心電圖無ST段改變；⑤心包炎：胸痛與呼吸、體位相關，心電圖多導聯(lián)ST段凹面向上抬高，心肌酶輕度升高，超聲心動圖可見心包積液。（3）急診處理原則及具體措施（15分）：處理原則：遵循“時間就是心肌，時間就是生命”，盡快實現(xiàn)再灌注治療（PCI或溶栓），同時抗栓、調脂、控制危險因素。具體措施：①一般處理：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧（維持SpO?≥95%），建立靜脈通路；②鎮(zhèn)痛：嗎啡24mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；③抗血小板治療：負荷劑量阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg，若替格瑞洛禁忌）；④抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h靜脈泵入（維持APTT5070秒），或依諾肝素0.5mg/kg皮下注射（適合擬行PCI患者）；⑤調脂治療：阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg口服（早期強化降脂穩(wěn)定斑塊）；⑥控制血糖：靜脈胰島素輸注（目標血糖610mmol/L，避免低血糖）；⑦再灌注治療：該患者發(fā)病2小時，屬于再灌注黃金時間窗（＜12小時），首選直接PCI（若能在90分鐘內完成）。若無條件行PCI（如轉運時間＞120分鐘），則予溶栓治療（重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA50mg靜脈注射，或尿激酶150萬U30分鐘內靜滴）。溶栓后需評估再通（胸痛緩解、ST段回落＞50%、CKMB峰值提前至14小時內、出現(xiàn)再灌注心律失常），未再通則轉院行補救PCI；⑧其他：監(jiān)測血壓（避免過低影響冠脈灌注），若血壓＞180/110mmHg可予硝酸甘油靜脈泵入（起始5μg/min，逐步滴定）；評估心功能（該患者雙肺無啰音，Killip分級Ⅰ級，暫無需利尿劑）。三、醫(yī)學倫理與醫(yī)患溝通題（20分）患者女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)右側乳腺腫塊1周”入院。乳腺超聲提示：右乳外上象限3cm×2.5cm低回聲結節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，BIRADS5類；鉬靶提示簇狀鈣化。入院后完善穿刺活檢，病理回報：浸潤性導管癌（ER陰性，PR陰性，HER2陽性）。主管醫(yī)師建議行“乳腺癌改良根治術+術后靶向治療（曲妥珠單抗）”，但患者因擔心術后乳房缺失影響外觀，拒絕手術，要求“先嘗試中藥治療”。請回答：作為主管醫(yī)師，應如何與患者溝通以促進合理治療決策？需結合醫(yī)學倫理原則及溝通技巧展開。（1）遵循醫(yī)學倫理原則：①尊重原則：尊重患者自主權，傾聽其拒絕手術的原因（對外觀的擔憂），避免強迫或忽視其意愿；②不傷害原則：向患者明確拒絕手術的潛在風險（腫瘤進展、轉移風險增加，生存期縮短）；③有利原則：強調手術聯(lián)合靶向治療可提高治愈率（該病理類型HER2陽性，曲妥珠單抗可降低復發(fā)風險約50%），是當前循證醫(yī)學推薦的標準方案；④公正原則：確?；颊攉@得充分、準確的信息，無隱瞞或誤導。（2）具體溝通技巧：①建立信任：以共情開場，“我理解您對術后外觀的擔憂，這確實是很多女性患者會在意的問題”，緩解患者抵觸情緒；②信息傳遞：用通俗語言解釋病情（“BIRADS5類提示惡性可能性＞95%，穿刺已確診為乳腺癌”）、不治療的風險（“腫瘤可能在36個月內增大，侵犯周圍組織或轉移至淋巴結、肺、骨等”）、手術的必要性（“目前手術是唯一可能治愈早期乳腺癌的方法，術后可考慮乳房重建（如假體植入或自體組織移植）改善外觀”）；③澄清誤解：針對“中藥治療”，說明中藥可作為輔助治療（減輕放化療副作用），但無法替代手術和靶向治療控制腫瘤；④提供選擇：若患者仍抗拒改良根治術，可探討保乳手術的可能性（需評估腫瘤大小與乳房比例，該患者腫瘤3cm，若乳房較大可能符合保乳條件，但需聯(lián)合術后放療）；⑤知情同意：若患者堅持拒絕手術，需詳細記錄溝通內容，簽署《拒絕手術治療知情同意書》，注明“已充分告知病情風險及推薦方案，患者仍選擇中藥治療，后果自負”，并建議定期復查（每3個月乳腺超聲+腫瘤標志物），若腫瘤進展需及時調整方案。四、急診急救能力題（10分）某醫(yī)院急診科23:00接收一名意識喪失患者，現(xiàn)場目擊者稱其“突然倒地，呼之不應”。作為首診醫(yī)師，需立即實施急救。請簡述心肺復蘇（CPR）的關鍵操作步驟、除顫時機及高級生命支持（ACLS）的核心措施（需符合2023年AHA心肺復蘇指南）。（1）CPR關鍵操作步驟：①快速評估：輕拍雙肩、呼喊“喂！你怎么了？”，同時觀察胸廓有無起伏（510秒）；確認無反應且無正常呼吸（或僅有嘆息樣呼吸），立即呼救并啟動急救系統(tǒng)（撥打120，取AED）；②胸外按壓：患者仰臥于硬質平面，施救者跪在其右側；定位胸骨下半部（兩乳頭連線中點），雙手交疊，掌根貼緊胸骨，雙臂伸直與胸壁垂直；按壓頻率100120次/分，深度56cm，按壓與放松時間相等，避免過度按壓；③開放氣道：仰頭提頦法（無頸椎外傷時）或托頜法（疑有頸椎損傷時），清除口腔異物（如義齒、嘔吐物）；④人工呼吸：每30次按壓后給予2次人工呼吸（每次送氣1秒，見胸廓抬起即可），若無法通氣（如面罩漏氣），可僅做胸外按壓（單純按壓CPR）；⑤按壓通氣比例：成人生存鏈中，未建立高級氣道前為30:2；建立高級氣道（如氣管插管）后，按壓頻率100120次/分，通氣頻率810次/分（與按壓不同步）。（2）除顫時機：AED到達后，立即開機，按提示粘貼電極片（右上胸鎖骨下，左下胸心尖部）；分析心律（需停止按壓），若為室顫（VF）或無脈性室速（VT），立即給予1次200J（雙相波）除顫，除顫后立即繼續(xù)CPR（從胸外按壓開始），5個循環(huán)（約2分鐘）后重新評估心律。（3）ACLS核心措施：①藥物治療：CPR開始后盡早建立靜脈/骨通道，首次除顫后若仍為VF/VT，予腎上腺素1mg靜推（每35分鐘重復）；若室顫持續(xù)，可予胺碘酮300mg靜推（后150mg重復）或利多卡因11.5mg/kg靜推；②病因排查（H’s和T’s）：低血容量（Hypovolemia）、低氧（Hypoxia）、氫離子（酸中毒，Hydrogenion）、低鉀/高