濟(jì)寧市生育險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的為了保障濟(jì)寧市參保職工的生育保險(xiǎn)權(quán)益，規(guī)范生育保險(xiǎn)管理，根據(jù)國家和省有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于濟(jì)寧市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工。（三）基本原則生育保險(xiǎn)遵循“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的原則，堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障參保職工生育期間的基本生活和醫(yī)療需求。二、生育保險(xiǎn)基金管理（一）基金籌集1.用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。2.生育保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由市人力資源和社會保障部門會同財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。3.用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，逾期不繳納的，按照日加收千分之二的滯納金。滯納金并入生育保險(xiǎn)基金。（二）基金管理1.生育保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。3.市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)編制生育保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算草案，報(bào)市財(cái)政部門審核，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。4.生育保險(xiǎn)基金按照國家規(guī)定的存款利率計(jì)息，所得利息并入生育保險(xiǎn)基金。（三）基金支付1.生育保險(xiǎn)基金用于支付參保職工符合國家和省規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等生育保險(xiǎn)待遇。2.生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。3.生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付；對未參加生育保險(xiǎn)的，由用人單位支付。三、生育保險(xiǎn)待遇（一）生育醫(yī)療費(fèi)用待遇1.女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付；對未參加生育保險(xiǎn)的，由用人單位支付。2.女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)（含自費(fèi)藥品和營養(yǎng)藥品的藥費(fèi)）由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。3.女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付；其他疾病的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定辦理。女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定辦理。4.男職工配偶無工作單位，其生育符合國家和省計(jì)劃生育規(guī)定的，按照國家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。（二）生育津貼待遇1.女職工生育或者流產(chǎn)的，按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假。產(chǎn)假期間的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，由生育保險(xiǎn)基金支付。2.女職工懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。3.難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假15天。4.女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定辦理。（三）計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用待遇1.職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和省規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付；對未參加生育保險(xiǎn)的，由用人單位支付。2.計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用包括因計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用。四、生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)（一）申請條件1.用人單位已經(jīng)按照規(guī)定為其職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，且職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)符合國家和省計(jì)劃生育規(guī)定。2.職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生。（二）申請材料1.女職工生育的，應(yīng)當(dāng)提供下列材料：《濟(jì)寧市生育保險(xiǎn)待遇申請表》；居民身份證；生育服務(wù)手冊或者生育證；嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；費(fèi)用明細(xì)清單；病歷；出院小結(jié)。2.女職工流產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)提供下列材料：《濟(jì)寧市生育保險(xiǎn)待遇申請表》；居民身份證；生育服務(wù)手冊或者生育證；流產(chǎn)醫(yī)學(xué)證明；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；費(fèi)用明細(xì)清單；病歷；出院小結(jié)。3.職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)提供下列材料：《濟(jì)寧市生育保險(xiǎn)待遇申請表》；居民身份證；計(jì)劃生育手術(shù)證明；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；費(fèi)用明細(xì)清單；病歷；出院小結(jié)。（三）申請流程1.職工應(yīng)當(dāng)在生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)后1年內(nèi)，向參保地的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出生育保險(xiǎn)待遇申請。2.社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起15個(gè)工作日內(nèi)對申請材料進(jìn)行審核。對符合條件的，予以受理，并按照規(guī)定支付生育保險(xiǎn)待遇；對不符合條件的，不予受理，并書面告知申請人理由。3.社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將生育保險(xiǎn)待遇支付給職工本人或者其委托代理人。五、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請1.本市行政區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合下列條件的，可以向市人力資源和社會保障部門提出生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請：持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；遵守國家和省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和本市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；建立與生育保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備；承諾嚴(yán)格遵守本辦法及有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議。2.申請生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，應(yīng)當(dāng)提交下列材料：《濟(jì)寧市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請表》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格的證明材料；藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》；物價(jià)部門頒發(fā)的《收費(fèi)許可證》；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理制度；社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審核1.市人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)自收到申請材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)，對申請材料進(jìn)行審核，并組織現(xiàn)場評估。2.經(jīng)審核和現(xiàn)場評估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市人力資源和社會保障部門確定為生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。3.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理1.市人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、藥品使用等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立結(jié)算關(guān)系，按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。3.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。4.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，市人力資源和社會保障部門可以責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，可以暫停其生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格；對造成生育保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。六、法律責(zé)任（一）用人單位法律責(zé)任1.用人單位未按照本辦法規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。2.用人單位騙取生育保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，騙取生育保險(xiǎn)基金的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，并處5000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議：未按照服務(wù)協(xié)議約定提供服務(wù)的；未按照規(guī)定將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)清單等資料報(bào)送社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的；拒絕為參保職工提供服務(wù)的；其他違反服務(wù)協(xié)議的行為。（三）個(gè)人法律責(zé)任以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。（四）其他法律責(zé)任社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正；給社會保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接