無(wú)錫職工就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)無(wú)錫職工就醫(yī)管理，保障職工的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家和地方相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于無(wú)錫市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等用人單位及其職工，以及靈活就業(yè)人員。（三）基本原則1.保障基本：確保職工能夠享受基本醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足其基本醫(yī)療需求。2.公平公正：對(duì)所有職工一視同仁，公平對(duì)待就醫(yī)管理中的各項(xiàng)事務(wù)。3.方便快捷：優(yōu)化就醫(yī)流程，提高服務(wù)效率，方便職工就醫(yī)。4.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范就醫(yī)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。二、就醫(yī)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)（一）醫(yī)保部門(mén)1.負(fù)責(zé)制定和完善職工醫(yī)保政策，確定醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。2.管理醫(yī)保基金，監(jiān)督醫(yī)保基金的使用情況。3.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審核和監(jiān)督管理。（二）用人單位1.做好職工醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)等工作，及時(shí)向職工宣傳醫(yī)保政策。2.協(xié)助職工辦理就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)手續(xù)，對(duì)職工就醫(yī)情況進(jìn)行管理。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，為職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，及時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用信息。3.配合醫(yī)保部門(mén)做好醫(yī)保管理工作，接受醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查。（四）定點(diǎn)零售藥店1.遵守醫(yī)保政策和藥品銷(xiāo)售管理規(guī)定，為職工提供合規(guī)的藥品和醫(yī)療器械。2.做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。3.配合醫(yī)保部門(mén)做好醫(yī)保管理工作，接受醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)督檢查。三、職工醫(yī)保參保與繳費(fèi)（一）參保登記用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)為職工辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)，新參保職工應(yīng)當(dāng)提供有效身份證件等相關(guān)材料。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身情況，選擇參加職工醫(yī)保。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和地方政策確定，用人單位和職工按照規(guī)定的比例共同繳納醫(yī)保費(fèi)用。靈活就業(yè)人員按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例繳納醫(yī)保費(fèi)用。（三）繳費(fèi)方式用人單位可通過(guò)銀行代扣、網(wǎng)上申報(bào)等方式繳納醫(yī)保費(fèi)用。靈活就業(yè)人員可通過(guò)銀行代扣、自助繳費(fèi)終端等方式繳納醫(yī)保費(fèi)用。四、就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇職工可在醫(yī)保部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)。職工可根據(jù)自身病情、就醫(yī)需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量等因素，選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）就醫(yī)流程1.職工就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)職工身份信息，按照醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范為職工提供診療服務(wù)。3.職工就醫(yī)結(jié)束后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為職工結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，職工只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院職工因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到市外就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ㄋ模┊惖鼐歪t(yī)1.長(zhǎng)期異地居住的職工，可按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在居住地選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。2.臨時(shí)外出就醫(yī)的職工，可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)指定的渠道辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。五、醫(yī)保待遇（一）門(mén)診待遇1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，可按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。2.門(mén)診慢性病、特殊病患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，可按照規(guī)定享受門(mén)診慢性病、特殊病待遇。（二）住院待遇1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，可按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。2.住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額等按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。（三）大病保險(xiǎn)待遇職工符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用，可按照規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額等按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，職工就醫(yī)結(jié)束后，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。2.定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)保部門(mén)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，職工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)療器械，符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，可按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（二）結(jié)算周期醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期按照自然月計(jì)算，每月的最后一個(gè)工作日為結(jié)算截止日。（三）結(jié)算審核醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行審核，對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)不予支付。七、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督管理1.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。2.醫(yī)保部門(mén)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店信用管理制度，對(duì)違反醫(yī)保政策規(guī)定的單位和個(gè)人進(jìn)行信用懲戒。（二）社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)。醫(yī)保部門(mén)對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。八、法律責(zé)任（一）用人單位責(zé)任用人單位未按照規(guī)定為職工辦理醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)等手續(xù)的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保政策規(guī)定，騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，影響職工就醫(yī)權(quán)益的，醫(yī)保部門(mén)可責(zé)令其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格。（三）定點(diǎn)零售藥店責(zé)任1.定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)保政策規(guī)定，騙取醫(yī)?；鸬?，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.定點(diǎn)零售藥店存在藥品銷(xiāo)售管理問(wèn)題，影響職工用藥安全的，醫(yī)保部門(mén)可責(zé)令其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格。（四）職工責(zé)任職工以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙