脊柱外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告一例頸椎前路術(shù)后兩次食管瘺病例分析食管瘺是頸椎前路手術(shù)一種少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.3%～4%。食管瘺可導(dǎo)致吞咽困難和疼痛、肺炎、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、消瘦，甚至致命等，但也有無(wú)癥狀的報(bào)道。目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道食管瘺的病例，也有1例多發(fā)性食管瘺的報(bào)道，本院收治1例頸椎前路術(shù)后兩周食管瘺患者，現(xiàn)報(bào)道如下。病例報(bào)道術(shù)前資料

男，48歲。因車禍傷后四肢麻木無(wú)力5h于2011年8月12日外院住院。院外查體記錄：雙側(cè)上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙手握力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力V級(jí)，四肢腱反射正常。四肢痛覺(jué)略減退，馬鞍區(qū)感覺(jué)正常。MRI示C5、6椎間盤突出，脊髓受壓，脊髓中央高信號(hào)影（圖1）。診斷：外傷性C5、6椎間盤突出癥、C5、6脊髓中央管綜合征。第一次術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)

住院后完善相關(guān)檢查，外院于次日（2011年8月13日）在全麻下行頸前路C6椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)（圖2a、b），螺釘固定于C5、C7椎體，術(shù)后上肢肌力恢復(fù)到Ⅳ+級(jí)。術(shù)后3個(gè)月、5個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查X線片示C7螺釘松動(dòng)并逐漸退出（圖2c~f），患者無(wú)明顯不適。第2次術(shù)后食管瘺、內(nèi)固定松動(dòng)、感染

外院于第一次術(shù)后7個(gè)月（2012年3月14日）行頸前路翻修手術(shù)，更換較長(zhǎng)鋼板，固定于C5~T1椎體（圖3a）。手術(shù)記錄術(shù)中未發(fā)生食管損傷。術(shù)后次日在傷口引流管中發(fā)現(xiàn)患者飲食的牛奶和菜葉殘?jiān)?，口服美蘭染劑發(fā)現(xiàn)引流管中出現(xiàn)，診斷為食管瘺。立即行禁食、抗生素抗感染、胃管營(yíng)養(yǎng)，10d后內(nèi)鏡檢查瘺口修復(fù)。第2次術(shù)后1個(gè)月復(fù)查顯示T1椎體螺釘松動(dòng)退出（圖3b）。術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱，上肢肌力下降到第1次術(shù)前。復(fù)查X線片示T1螺釘松動(dòng)加重，椎體后方膿液壓迫脊髓（圖3c~f）。診斷為頸椎術(shù)后感染、內(nèi)固定松動(dòng)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)本科。第3次術(shù)后第2次食管瘺

入院查體：雙側(cè)上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙手握力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力V級(jí)，四肢腱反射正常。術(shù)前食管造影和內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管瘺。于第2次術(shù)后50d（2012年5月2日）行后路椎弓根釘固定，前路內(nèi)固定取出，取髂骨椎間植骨，病灶沖洗引流術(shù)（圖4a）。術(shù)前口服美蘭染劑未發(fā)現(xiàn)頸椎病灶藍(lán)染，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)食管有破口，未損傷食管。術(shù)后次日傷口引流管中再次發(fā)現(xiàn)患者飲食的牛奶及菜葉殘?jiān)?，口服美蘭染劑發(fā)現(xiàn)引流管中出現(xiàn)，診斷為第2次食管瘺。立即行禁食，抗生素抗感染，胃管營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)，傷口沖洗引流20d。口服美蘭染劑引流管中未出現(xiàn)，胃鏡檢查瘺口修復(fù)。拔出引流，痊愈出院。術(shù)后1年復(fù)查，上肢肌力恢復(fù)到Ⅳ+級(jí)。影像學(xué)顯示：內(nèi)固定位置好，C6、7中央植骨塊吸收，椎間邊緣融合較好，脊髓無(wú)受壓（圖4b~e）。討論食管瘺分為早發(fā)性（1個(gè)月以內(nèi)）和遲發(fā)性（1個(gè)月以上）兩類。早發(fā)性食管瘺常與術(shù)中醫(yī)源性食管損傷有關(guān)，包括食管牽拉、拉鉤持續(xù)壓迫食管、電刀灼傷食管、頸椎鋼板對(duì)食管后壁壓迫等。但頸椎前路手術(shù)在一個(gè)狹窄的區(qū)域操作，醫(yī)源性損傷常被忽視或術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)。遲發(fā)性食管瘺常與內(nèi)置物的慢性壓迫有關(guān)，包括植骨塊松脫、內(nèi)固定物松脫、食管壁內(nèi)置物慢性壓迫等。本例患者兩次食管瘺均為早發(fā)性，第一次食管瘺發(fā)生的原因考慮為：內(nèi)固定物松脫對(duì)食管壁產(chǎn)生了慢性壓迫和損傷，第二次手術(shù)操作時(shí)分離損傷或電刀灼傷食管或牽拉食管或頸椎拉鉤邊緣持續(xù)性壓迫食管。由于損傷破口較小，術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。第2次食管瘺發(fā)生的原因考慮為：第1次食管瘺愈合后食管壁損傷、第2次術(shù)后內(nèi)固定物松脫對(duì)食管壁慢性壓迫和食管周圍感染三者的基礎(chǔ)上，第3次手術(shù)操作時(shí)分離損傷或頸椎拉鉤邊緣持續(xù)性壓迫食管。雖然術(shù)中反復(fù)檢查食管，當(dāng)時(shí)并未發(fā)現(xiàn)破口。診斷：早發(fā)性食管瘺特別是術(shù)后沒(méi)有拔出引流管的患者，進(jìn)食后引流液中發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)鞘彻墀浽\斷最直接的證據(jù)。遲發(fā)型食管瘺或拔出引流管后的早發(fā)性食管瘺的臨床表現(xiàn)多樣，診斷較為困難，常需要影像學(xué)檢查的幫助。頸椎正側(cè)位X線片如顯示氣體征應(yīng)高度懷疑食道瘺，同時(shí)也可以顯示椎體前緣間隙增寬、內(nèi)固定術(shù)植骨塊的移位脫落等情況。食管造影和內(nèi)窺鏡檢查可以清楚的顯示漏口的位置、大小、露出物可能的范圍以及漏口周圍的組織水腫及壞死等病變情況，但是假陰率為10%。CT和MRI檢查可以確定內(nèi)固定的位置以及脫位移動(dòng)，有助于確定食管瘺伴發(fā)椎體感染的膿腫范圍，內(nèi)固定的位置以及脫位移動(dòng)等情況。目前食管瘺診斷的直接證據(jù)有賴于食管內(nèi)窺鏡和食管造影，而X線片、CT和MRI檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)高度警惕食管瘺的發(fā)生。本例2次食管瘺均發(fā)生在術(shù)后沒(méi)有拔出引流管的時(shí)期，進(jìn)食后引流液中發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)诜捞m染劑發(fā)現(xiàn)引流管中出現(xiàn)，食管瘺診斷容易和確切。第1次食管瘺后患者發(fā)熱，是否存在瘺口未愈或遲發(fā)性再次食管瘺，故在第3次手術(shù)前進(jìn)行了術(shù)前食管造影和內(nèi)窺鏡檢查，并在術(shù)前當(dāng)晚口服美蘭染劑以便術(shù)中檢查頸椎病灶。由于沒(méi)有手術(shù)探查食管瘺口，兩次食管瘺口是不是同一位置，仍然不得而知。治療：由于食管的血液循環(huán)差、管壁較薄、消化液分泌等原因使食管瘺的治療非常困難。食管瘺的基本治療包括禁食、水，創(chuàng)口引流，胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)，抗生素的使用等。禁食、水和抗生素使用的時(shí)間至少是術(shù)后7d。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、沒(méi)有敗血癥征象、食管破口＜1CM的患者，采用這種基本治療，一般可以痊愈。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的食管瘺，給予一期漏口縫合，大多可以痊愈，如果漏口較小，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)者可口服美藍(lán)幫助瘺口定位。對(duì)于食管破口＞1CM、有明顯癥狀的早發(fā)性食管瘺患者，建議在基本治療的基礎(chǔ)上早期手術(shù)，包括立即手術(shù)清除壞死組織、修補(bǔ)瘺口，術(shù)后置管持續(xù)沖洗，直至沖洗液清晰。手術(shù)中根據(jù)發(fā)現(xiàn)的早晚、周圍的污染程度，決定是否取出內(nèi)固定物。術(shù)中較大瘺口的直接縫合有繼發(fā)性食管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，可采用生物蛋白膠封閉，胸鎖乳突肌、頸長(zhǎng)肌、胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌瓣移植修復(fù)食管瘺口。對(duì)于遲發(fā)型食管瘺患者，應(yīng)取出全部?jī)?nèi)固定材料和受到感染的移植骨，如果存在頸椎不穩(wěn)應(yīng)給予堅(jiān)強(qiáng)外固定或行頸椎后路手術(shù)穩(wěn)定脊柱。本例2次食管瘺術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)食管破口，估計(jì)破口＜1CM。第1次食管瘺采用了保守的基本治療，10d后內(nèi)鏡檢查瘺口修復(fù)。第3次術(shù)前內(nèi)固定松動(dòng)、感染和脊髓壓迫，采取了先行頸椎后路手術(shù)穩(wěn)定脊柱，取出全部?jī)?nèi)固定材料，傷口沖洗。在發(fā)現(xiàn)了第2次食管瘺后，也采用了基本治療，未做食管修