浙江省醫(yī)保醫(yī)生管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)浙江省醫(yī)保醫(yī)生管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及浙江省有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在浙江省行政區(qū)域內(nèi)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方的法律法規(guī)、醫(yī)保政策，確保醫(yī)保服務(wù)合法合規(guī)。2.誠(chéng)信服務(wù)原則：醫(yī)保醫(yī)生應(yīng)誠(chéng)實(shí)守信，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.動(dòng)態(tài)管理原則：對(duì)醫(yī)保醫(yī)生的服務(wù)行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督和管理，根據(jù)考核結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的激勵(lì)和約束措施。4.協(xié)同治理原則：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)生共同參與醫(yī)保服務(wù)管理，形成協(xié)同治理機(jī)制。二、醫(yī)保醫(yī)生資格管理（一）資格申請(qǐng)1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)。2.熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定。3.自愿申請(qǐng)成為醫(yī)保醫(yī)生，并承諾遵守本制度。符合上述條件的醫(yī)生，可向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《浙江省醫(yī)保醫(yī)生資格申請(qǐng)表》，并提交相關(guān)證明材料。（二）資格審核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)醫(yī)生的資格和材料進(jìn)行初審，初審合格后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上報(bào)的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后確定醫(yī)保醫(yī)生資格，并發(fā)放《浙江省醫(yī)保醫(yī)生資格證書(shū)》。（三）資格有效期醫(yī)保醫(yī)生資格有效期為[X]年。有效期屆滿(mǎn)前，醫(yī)保醫(yī)生應(yīng)向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出延續(xù)申請(qǐng)，經(jīng)審核合格后予以延續(xù)。三、醫(yī)保醫(yī)生職責(zé)（一）醫(yī)療服務(wù)職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，確保人證相符，防止冒名就醫(yī)。3.按照醫(yī)保目錄和診療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，不得超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。（二）醫(yī)保政策宣傳職責(zé)1.向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)流程和就醫(yī)注意事項(xiàng)，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和就醫(yī)滿(mǎn)意度。2.協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)。（三）信息報(bào)告職責(zé)1.及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告參保人員的就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用等情況。2.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為或異常情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。四、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保醫(yī)生簽訂內(nèi)部服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)保服務(wù)要求和責(zé)任落實(shí)到具體醫(yī)生。（二）協(xié)議內(nèi)容醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：1.服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式和結(jié)算周期。3.醫(yī)保違規(guī)行為的界定、處理措施和違約責(zé)任。4.雙方的權(quán)利和義務(wù)。5.其他需要約定的事項(xiàng)。（三）協(xié)議變更與解除1.在協(xié)議履行期間，如有政策調(diào)整或?qū)嶋H情況變化，需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.如一方違反協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除協(xié)議，并按照協(xié)議約定追究違約責(zé)任。五、醫(yī)保醫(yī)生培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)保醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)保醫(yī)生參加醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、職業(yè)道德等方面的培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)保政策法規(guī)解讀，包括醫(yī)保目錄、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定等。2.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)，如診療指南、臨床路徑、合理用藥等。3.職業(yè)道德教育，增強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)生的誠(chéng)信意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。（三）培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、案例分析、實(shí)地考察等多種形式，確保培訓(xùn)效果。六、醫(yī)保醫(yī)生考核與評(píng)價(jià)（一）考核主體醫(yī)保醫(yī)生考核工作由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組織實(shí)施。（二）考核內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、醫(yī)療安全等。2.醫(yī)保政策執(zhí)行情況，如目錄內(nèi)用藥、診療項(xiàng)目使用、收費(fèi)合規(guī)性等。3.信息報(bào)告及時(shí)性和準(zhǔn)確性。4.參保人員滿(mǎn)意度。（三）考核周期考核周期為每年一次。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。2.對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)生給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。3.對(duì)考核不合格的醫(yī)保醫(yī)生，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行誡勉談話(huà)、督促整改。如連續(xù)兩年考核不合格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取消其醫(yī)保醫(yī)生資格，并向社會(huì)公布。七、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為界定醫(yī)保醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有下列行為之一的，屬于醫(yī)保違規(guī)行為：1.掛名住院、分解住院、空床住院。2.偽造醫(yī)療文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。3.超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。4.串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材。5.誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)。6.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并追回違規(guī)費(fèi)用。2.根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，對(duì)醫(yī)保醫(yī)生給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、取消醫(yī)保醫(yī)生資格等處理。3.對(duì)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照服務(wù)協(xié)議約定扣減醫(yī)保費(fèi)用、暫?；蚪獬?wù)協(xié)議。4.構(gòu)成違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。八、醫(yī)保醫(yī)生權(quán)益保障（一）知情權(quán)醫(yī)保醫(yī)生有權(quán)了解醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果等信息。（二）申訴權(quán)醫(yī)保醫(yī)生對(duì)考核結(jié)果、違規(guī)處理決定等有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并給予答復(fù)。（三）培訓(xùn)與發(fā)展權(quán)醫(yī)保醫(yī)生享有參加醫(yī)保培訓(xùn)和教育的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其提供必要的學(xué)習(xí)條件和發(fā)展機(jī)會(huì)。九、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。（二）外部監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)生的監(jiān)