長護險費用結(jié)算管理制度一、總則（一）目的為加強長期護理保險（以下簡稱“長護險”）費用結(jié)算管理，規(guī)范結(jié)算流程，確保基金安全、合理、有效使用，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)長護險費用結(jié)算的管理，包括但不限于長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“定點機構(gòu)”）、參保人員以及相關(guān)管理部門。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家及地方關(guān)于長護險的法律法規(guī)、政策規(guī)定和行業(yè)標準，確保費用結(jié)算工作合法合規(guī)。2.公平公正原則：對所有定點機構(gòu)和參保人員一視同仁，按照統(tǒng)一的標準和程序進行費用結(jié)算，保障各方的合法權(quán)益。3.合理控費原則：在確保護理服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效控制長護險基金支出，提高基金使用效率。4.便捷高效原則：優(yōu)化費用結(jié)算流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，提高結(jié)算工作的效率和透明度，為定點機構(gòu)和參保人員提供便利。二、費用結(jié)算管理職責分工（一）醫(yī)保部門1.負責制定長護險費用結(jié)算政策、標準和流程，并組織實施。2.對定點機構(gòu)的護理服務(wù)行為和費用結(jié)算情況進行監(jiān)督檢查，依法處理違規(guī)行為。3.審核定點機構(gòu)報送的費用結(jié)算申請，確定結(jié)算金額，并與定點機構(gòu)進行費用結(jié)算。4.定期統(tǒng)計分析長護險基金的收支情況，為政策調(diào)整提供依據(jù)。（二）衛(wèi)生健康部門1.負責對定點機構(gòu)的護理服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督管理，制定護理服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量考核標準。2.參與長護險費用結(jié)算政策的制定，對護理服務(wù)相關(guān)問題提出專業(yè)意見。3.協(xié)助醫(yī)保部門開展對定點機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，共同推進長護險制度的規(guī)范運行。（三）定點機構(gòu)1.按照長護險政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的護理服務(wù)。2.準確記錄參保人員的護理服務(wù)情況，及時、真實、完整地向醫(yī)保部門報送費用結(jié)算申請及相關(guān)資料。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的費用結(jié)算政策和標準，配合醫(yī)保部門做好費用結(jié)算工作。4.加強內(nèi)部管理，規(guī)范財務(wù)核算，確保費用結(jié)算的準確性和合規(guī)性。（四）參保人員1.按照規(guī)定參加長護險，享受相應(yīng)的護理服務(wù)待遇。2.配合定點機構(gòu)進行護理服務(wù)，如實提供個人信息和健康狀況等資料。3.對費用結(jié)算情況有異議的，可按照規(guī)定程序提出申訴。三、費用結(jié)算范圍及標準（一）結(jié)算范圍1.符合長護險規(guī)定的護理服務(wù)項目費用，包括但不限于生活照料、醫(yī)療護理、康復護理等。2.經(jīng)醫(yī)保部門認定的與長護險相關(guān)的輔助器具費用。（二）結(jié)算標準1.護理服務(wù)項目費用：根據(jù)不同的護理服務(wù)等級和項目，按照規(guī)定的收費標準進行結(jié)算。收費標準應(yīng)參考當?shù)匚飪r水平、護理服務(wù)成本等因素合理確定，并適時調(diào)整。2.輔助器具費用：按照醫(yī)保部門制定的目錄及相關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，目錄外的輔助器具費用原則上不予結(jié)算，但因特殊情況確需使用的，需經(jīng)醫(yī)保部門審核同意。3.對于參保人員在定點機構(gòu)發(fā)生的符合長護險結(jié)算范圍的費用，醫(yī)?；鸢凑找欢ǖ谋壤M行支付，具體支付比例根據(jù)長護險政策規(guī)定執(zhí)行。四、費用結(jié)算流程（一）申請受理1.定點機構(gòu)應(yīng)于每月[具體日期]前，將上月為參保人員提供護理服務(wù)的費用結(jié)算申請及相關(guān)資料報送至醫(yī)保部門。申請資料應(yīng)包括費用結(jié)算清單、護理服務(wù)記錄、參保人員身份信息等。2.醫(yī)保部門收到定點機構(gòu)報送的申請資料后，進行初審。對資料齊全、符合要求的申請予以受理；對資料不齊全或不符合要求的，一次性告知定點機構(gòu)需要補充或更正的內(nèi)容。（二）審核結(jié)算1.醫(yī)保部門對受理的費用結(jié)算申請進行審核，重點審核護理服務(wù)的真實性、合理性、合規(guī)性以及費用結(jié)算的準確性。審核過程中，可通過實地檢查、抽查回訪等方式核實相關(guān)情況。2.對于審核通過的費用結(jié)算申請，醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算標準和支付比例計算應(yīng)支付的金額，并與定點機構(gòu)進行核對。核對無誤后，辦理費用結(jié)算手續(xù)，將醫(yī)保基金支付金額撥付至定點機構(gòu)指定賬戶。3.對于審核不通過的費用結(jié)算申請，醫(yī)保部門應(yīng)向定點機構(gòu)出具書面通知，說明審核不通過的原因及依據(jù)。定點機構(gòu)如有異議，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保部門應(yīng)進行復查，并將復查結(jié)果及時反饋給定點機構(gòu)。（三）結(jié)算支付1.醫(yī)保部門應(yīng)在完成費用結(jié)算審核后的[具體工作日]內(nèi)，將醫(yī)?；鹬Ц督痤~撥付至定點機構(gòu)指定賬戶。2.定點機構(gòu)收到醫(yī)?；鹬Ц犊铐椇螅瑧?yīng)及時進行賬務(wù)處理，并按照規(guī)定向參保人員提供費用結(jié)算清單等相關(guān)憑證。五、費用結(jié)算監(jiān)督管理（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)保部門定期對定點機構(gòu)的費用結(jié)算情況進行檢查，檢查內(nèi)容包括費用結(jié)算資料的完整性、真實性、準確性，護理服務(wù)行為的規(guī)范性，以及醫(yī)保基金的使用情況等。2.定點機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部費用結(jié)算管理制度，加強對費用結(jié)算工作的自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（二）專項檢查1.醫(yī)保部門根據(jù)工作需要，不定期開展長護險費用結(jié)算專項檢查。專項檢查可采取全面檢查、重點抽查等方式，對定點機構(gòu)的費用結(jié)算情況進行深入細致的檢查。2.對于專項檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)依法依規(guī)嚴肅處理，包括但不限于追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金、暫?；蛉∠c資格、給予行政處罰等。（三）投訴舉報處理1.設(shè)立長護險費用結(jié)算投訴舉報渠道，接受定點機構(gòu)、參保人員及社會各界的監(jiān)督。投訴舉報渠道應(yīng)包括電話、郵箱、信件等多種方式，并向社會公開。2.對收到的投訴舉報信息，醫(yī)保部門應(yīng)及時進行調(diào)查核實。對于經(jīng)查實的違規(guī)行為，按照相關(guān)規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。六、費用結(jié)算信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立長護險費用結(jié)算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保部門、定點機構(gòu)和參保人員之間的信息互聯(lián)互通和共享。信息系統(tǒng)應(yīng)具備費用結(jié)算申請受理、審核、結(jié)算支付、統(tǒng)計分析等功能。2.加強信息系統(tǒng)的安全管理，保障信息的安全、準確和完整。定期對信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析1.醫(yī)保部門應(yīng)定期對長護險費用結(jié)算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，包括費用支出情況、護理服務(wù)項目分布、定點機構(gòu)結(jié)算情況等。通過數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)費用結(jié)算工作中存在的問題和趨勢，為政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。2.定點機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，定期報送本機構(gòu)的費用結(jié)算數(shù)據(jù)及相關(guān)統(tǒng)計報表，配合醫(yī)保部門做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析工作。（三）信息公開1.醫(yī)保部門應(yīng)定期向社會公開長護險費用結(jié)算的相關(guān)信息，包括結(jié)算政策、標準、流程、結(jié)算結(jié)果等，接受社會監(jiān)督。2.定點機構(gòu)應(yīng)在本機構(gòu)顯著位置公