下肢深靜脈血栓的護(hù)理心血管內(nèi)科全院性護(hù)理查房

病例介紹現(xiàn)病史輔助檢查彩超：2021-04-22中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院雙下肢深靜脈彩超示：左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈及股淺靜脈內(nèi)異常實(shí)性回聲，性質(zhì)待查，考慮深靜脈血栓形成〔左側(cè)髂總動脈、髂外靜脈、股總靜脈大局部栓塞，左側(cè)股淺靜脈完全栓塞〕。時(shí)間藥物凝血酶原時(shí)間PT（11-14.5s）國際標(biāo)準(zhǔn)比值INR（0.88-1.15）纖維蛋白原Fib（2-4g/L）左大/小腿周徑（cm）4-23低分子肝素5000uq12h華法林2.5mgqd14.61.144.9545/394-25（手術(shù)）低分子肝素5000uq12h華法林2.5mgqd尿激酶2.4萬u/h///44/374-27低分子肝素5000uq12h華法林2.5mgqd尿激酶2.4萬u/h20.81.692.8343/34.54-28低分子肝素5000uq12h華法林2.5mgqd尿激酶2.4萬u/h20.51.663.1844/35一般護(hù)理1、絕對臥床休息，抬高并制動患肢，防止按摩、熱敷患肢。保持病室安靜、整潔。2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂富含纖維素的飲食，多食蔬菜、水果。3、保持大便通暢，防止用力排便致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷?；颊叽蟊阃〞?。

病情觀察1、每日測量并記錄患肢的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。2、觀察患肢腫脹、疼痛、皮膚顏色、皮溫、足背動脈搏動情況。3、嚴(yán)密觀察局部有無出血、滲血及全身出血傾向?；颊邿o出血傾向。4、密切觀察患者生命體征，如病人突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、口唇紫紺、咯痰帶血、心率加快、血氧飽和度下降等肺栓塞的病癥時(shí)，要立即給病人高流量吸氧，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。

用藥護(hù)理1、肝素

首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。使用前，應(yīng)測定出凝血時(shí)間；使用后，注意有無出血傾向。用藥護(hù)理介入治療1、平臥休息,抬高患肢〔高于心臟水平20~30cm〕，雙下肢制動〔留置靜脈鞘管的一側(cè)制動至拔除鞘管后8h，未留鞘的一側(cè)制動8h〕。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。防止膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。2、左腹股溝留置股靜脈鞘管，自鞘管內(nèi)及左下肢淺靜脈泵入尿激酶，觀察穿刺口出血情況?；颊叽┐炭跓o滲血。3、做好管道護(hù)理，防止鞘管彎曲、反折、脫落。4、嚴(yán)密觀察出血征象用藥前了解病人有無出血性疾病〔腦出血、胃潰瘍等〕，用藥后觀察有無出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮下出血、傷口滲血或血腫、嘔血、血尿、排黑便等，特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。5、定時(shí)查凝血常規(guī)、血常規(guī)。6、每天測量雙下肢周徑〔大小腿〕，觀察雙下肢周徑的比照。7、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，延長按壓時(shí)間。心理護(hù)理患者對病情不了解，心里存有恐懼、緊張，要多向患者講解深靜脈血栓發(fā)病原因、治療措施、預(yù)后，使患者以最正確的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。

病人轉(zhuǎn)歸三分醫(yī)療七分護(hù)理補(bǔ)充：xxx初級責(zé)任護(hù)士：下肢周徑的測量：于髕骨上15cm及髕骨下10cm處測量患肢周徑，并與健側(cè)作比照。患肢周徑變化可作為臨床觀察療效的一個(gè)指標(biāo)。xxx初級責(zé)任護(hù)士：患肢保暖，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。

飲食宜清淡，減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡

高纖維、高熱量飲食；出院后需穿彈力襪

3～6

個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢；

堅(jiān)持適量活動，不可長時(shí)間保持同一姿勢，如久站久坐，定期門診復(fù)查，

如有不適及時(shí)就診。做好出院后藥物服用指導(dǎo)及本卷須知的宣教，告之患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對預(yù)防血栓形成的重要意義，過量可增加皮下出血、腦出血等危險(xiǎn)，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。xx初級責(zé)任護(hù)士：預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。患者訴骶尾部疼痛，協(xié)助按摩受壓皮膚，鼓勵(lì)配合治療和護(hù)理。xxx護(hù)師：Homans征：病人平臥，下肢伸直，檢查者握住病人足背用力使踝關(guān)節(jié)背曲，病人如感到小腿前方緊張性疼痛，即為陽性。小腿靜脈叢血栓及混合型血栓可出現(xiàn)此體征。尼霍夫征：病人平臥，下肢屈膝放松，檢查者用手?jǐn)D壓小腿腓腸肌，如有明顯的飽滿緊韌感和壓痛時(shí)，為陽性，臨床意義與Homans征相同。xxx護(hù)師：肺栓塞的觀察：肺栓塞典型病癥肺梗死三聯(lián)征：〔胸痛、呼吸困難、咯血〕。發(fā)紺、頻死感、咳嗽、低血壓、肢端濕冷。但有時(shí)肺栓塞病癥并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，防止做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，糾正低血氧癥、維持循環(huán)血量及組織供氧。解除栓塞及防止復(fù)發(fā)。積極配合搶救.

xxx護(hù)師：用藥觀察：尿激酶

溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作。用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。應(yīng)用微量泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度，嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。尿激酶用藥期間應(yīng)密切觀察病人反響，靜脈給藥時(shí)，要求穿刺一次成功，以防止局部出血或血腫。動脈穿刺，應(yīng)在穿刺局部加壓至少30分鐘，并用無菌繃帶和敷料加壓包扎，以免出血。xxx高級責(zé)任護(hù)士：靜脈鞘管用無菌透明貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，保持局部枯燥清潔，加強(qiáng)對患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少下肢活動范圍，以防脫管.一旦發(fā)現(xiàn)脫管，立即采用壓迫止血法止血，并通知醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反響。一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接，進(jìn)行必要的妥善固定。導(dǎo)管是否扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象，穿刺部位有無外滲、疼痛。對接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動或脫落，嚴(yán)格消毒后更換。對連接處的各項(xiàng)操作如進(jìn)行輸液、給藥操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。

xxx護(hù)士長補(bǔ)充：靜脈血栓〔DVT〕是一種常見的血管科疾病，治療深靜脈血栓