醫(yī)保協(xié)議化管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)療保障協(xié)議管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及國家和地方有關(guān)醫(yī)療保障政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，以及對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督管理。本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店?；驹瓌t醫(yī)保協(xié)議化管理應(yīng)當(dāng)遵循平等自愿、協(xié)商一致、公平公正、誠實(shí)信用的原則，實(shí)行動態(tài)管理、激勵約束相結(jié)合，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定申請條件1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：正式運(yùn)營至少3個月；至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下開展執(zhí)業(yè)活動）；主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張以上床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。2.零售藥店申請醫(yī)保定點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：取得藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書，經(jīng)營時間不少于3個月；至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店；營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗提供藥學(xué)服務(wù)；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、藥品進(jìn)銷存管理制度、人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度等；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。申請流程1.符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請，按要求提供相關(guān)材料，包括申請書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證等證照副本、醫(yī)保管理制度、信息系統(tǒng)情況說明等。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，對申請材料進(jìn)行初審。初審合格的，組織評估小組對申請機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場評估；初審不合格的，書面告知申請機(jī)構(gòu)并說明理由。3.評估小組按照規(guī)定的評估標(biāo)準(zhǔn)和程序，對申請機(jī)構(gòu)的人員配備、設(shè)施設(shè)備、管理制度、信息系統(tǒng)等進(jìn)行實(shí)地檢查和綜合評估，并形成評估報告。4.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估報告，集體研究確定擬簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并向社會公示，公示期不少于5個工作日。協(xié)議簽訂1.經(jīng)公示無異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。2.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年。協(xié)議期滿前，雙方無異議的，自動續(xù)簽；有異議的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前3個月內(nèi)協(xié)商續(xù)簽或終止協(xié)議。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的履行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的義務(wù)1.嚴(yán)格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供合理、必要、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。2.建立健全醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保基金安全。3.按照規(guī)定使用醫(yī)保專用票據(jù)和信息系統(tǒng)，準(zhǔn)確記錄參保人員的就診信息和費(fèi)用明細(xì)，及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。4.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保服務(wù)意識和水平，主動向參保人員宣傳醫(yī)保政策和就醫(yī)流程。5.配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、監(jiān)督檢查、績效考核等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的義務(wù)1.按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，及時、足額結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用。2.為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保政策咨詢、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)服務(wù)，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高醫(yī)保管理水平。3.建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核、監(jiān)督檢查和績效考核機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)督管理。4.定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報醫(yī)保政策調(diào)整、費(fèi)用結(jié)算等情況，聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見和建議，不斷改進(jìn)工作。費(fèi)用結(jié)算1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式和時間進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項目付費(fèi)等。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報表和相關(guān)資料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報送的資料進(jìn)行審核，審核無誤后及時結(jié)算費(fèi)用。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付或追回；對于符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)及時支付。監(jiān)督管理日常監(jiān)督1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全日常監(jiān)督管理制度，通過現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場監(jiān)管等方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行定期或不定期的監(jiān)督檢查。2.現(xiàn)場檢查主要包括對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的人員資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行實(shí)地檢查；非現(xiàn)場監(jiān)管主要通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控和分析。專項檢查1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)?；鸸芾硇枰凸ぷ靼才?，可組織開展專項檢查，如醫(yī)保費(fèi)用專項審計、高值藥品專項檢查等。2.專項檢查應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查范圍、檢查內(nèi)容、檢查方法和檢查時間等，確保檢查工作的順利進(jìn)行?？冃Э己?.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核制度，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、管理水平等進(jìn)行綜合考核評價。2.績效考核指標(biāo)包括服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、費(fèi)用控制指標(biāo)、管理指標(biāo)等?？己私Y(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽、獎勵處罰等掛鉤。違規(guī)處理1.對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，包括約談、警告、暫停結(jié)算、追回違規(guī)費(fèi)用、解除協(xié)議等。2.對于情節(jié)嚴(yán)重、涉嫌違法犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法移送相關(guān)部門處理。爭議處理協(xié)商解決定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)當(dāng)遵循平等、自愿、合法的原則，達(dá)成一致意見的，應(yīng)當(dāng)簽訂書面協(xié)議。行政復(fù)議或行