醫(yī)保積分制管理辦法總則目的與依據(jù)為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，規(guī)范參保人員就醫(yī)行為和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國家、地方有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本醫(yī)保積分制管理辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。管理原則醫(yī)保積分制管理遵循客觀公正、公開透明、動態(tài)管理、獎懲結(jié)合的原則，以積分形式對參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保行為進(jìn)行量化評價和管理。參保人員積分管理積分項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)正向積分1.按時繳費(fèi)：參保人員按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，每連續(xù)正常繳費(fèi)滿1年，積[X]分。2.健康管理：參加醫(yī)保部門組織的健康體檢、健康講座等活動，每次積[X]分；完成醫(yī)保部門指定的健康管理任務(wù)，如慢性病自我管理等，根據(jù)任務(wù)完成情況積[X][X]分。3.合理就醫(yī)：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診，每次積[X]分；遵守分級診療制度，合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)未出現(xiàn)不合理越級就醫(yī)情況，積[X]分。4.醫(yī)保政策宣傳：積極向身邊人員宣傳醫(yī)保政策，經(jīng)醫(yī)保部門核實(shí)后，每次積[X]分。負(fù)向積分1.違規(guī)就醫(yī)：偽造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù)騙取醫(yī)?；穑坎閷?shí)一次，積[X]分；冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)，積[X]分；將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，積[X]分。2.過度醫(yī)療：無正當(dāng)理由頻繁就醫(yī)、重復(fù)檢查、超量開藥等過度醫(yī)療行為，經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定，每次積[X]分。3.惡意欠費(fèi)：未按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，且經(jīng)催繳后仍未補(bǔ)繳的，每逾期1個月，積[X]分。積分計(jì)算與查詢參保人員的積分以自然年度為計(jì)算周期，年初積分清零重新計(jì)算。醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)自動記錄參保人員的積分情況，參保人員可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、醫(yī)保官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道查詢本人積分。積分應(yīng)用獎勵措施1.積分達(dá)到一定分值（如[X]分以上）的參保人員，可在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查等服務(wù)。2.年度積分排名靠前的參保人員，可獲得醫(yī)保部門提供的健康禮品、健康體檢套餐等獎勵。3.積分可用于兌換醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目，如中醫(yī)理療、康復(fù)護(hù)理等，具體兌換規(guī)則由醫(yī)保部門另行制定。懲戒措施1.積分低于一定分值（如[X]分以下）的參保人員，醫(yī)保部門將對其進(jìn)行警示談話，并限制其在一定期限內(nèi)（如36個月）的醫(yī)保報(bào)銷比例，降低幅度為[X]%。2.對存在嚴(yán)重違規(guī)行為、積分嚴(yán)重不足的參保人員，醫(yī)保部門可暫停其醫(yī)保待遇，暫停期限根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重確定，最長不超過12個月。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積分管理積分項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)正向積分1.規(guī)范服務(wù)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核達(dá)標(biāo)，年度內(nèi)無違規(guī)行為，積[X]分；積極配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)等工作，每次積[X]分。2.費(fèi)用控制：合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，醫(yī)保費(fèi)用增長率低于本地區(qū)平均水平，且次均費(fèi)用、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)符合醫(yī)保部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，積[X][X]分。3.醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高，患者滿意度高，在醫(yī)保部門組織的醫(yī)療質(zhì)量評估中獲得優(yōu)秀等次，積[X]分；開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，且有利于提高醫(yī)保服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定，每項(xiàng)積[X]分。4.信息化建設(shè)：積極推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、信息上傳等業(yè)務(wù)的高效、準(zhǔn)確辦理，積[X]分。負(fù)向積分1.違規(guī)收費(fèi)：存在分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為，每查實(shí)一項(xiàng)，積[X]分；虛列醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、虛開藥品處方騙取醫(yī)?；?，每查實(shí)一次，積[X]分。2.醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范：掛床住院、誘導(dǎo)住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等行為，每查實(shí)一例，積[X]分；過度檢查、過度治療、不合理用藥等行為，經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定，每次積[X]分。3.信息報(bào)送不及時準(zhǔn)確：未按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)信息等，每次積[X]分；拒絕、阻礙醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，積[X]分。積分計(jì)算與公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積分以自然年度為計(jì)算周期，醫(yī)保部門通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查、專項(xiàng)審計(jì)等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)測和評價，計(jì)算其積分。積分結(jié)果在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期為[X]個工作日。積分應(yīng)用獎勵措施1.積分排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽等方面給予優(yōu)先考慮；增加醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)，提高醫(yī)保費(fèi)用撥付比例。2.對積分較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可授予“醫(yī)保服務(wù)優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱號，并在媒體上進(jìn)行宣傳報(bào)道。懲戒措施1.積分低于一定分值（如[X]分以下）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將對其進(jìn)行約談，要求其限期整改；在整改期間，暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，直至整改合格。2.對存在嚴(yán)重違規(guī)行為、積分嚴(yán)重不足的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法追究其法律責(zé)任。定點(diǎn)零售藥店積分管理積分項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)正向積分1.規(guī)范經(jīng)營：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核達(dá)標(biāo)，年度內(nèi)無違規(guī)行為，積[X]分；積極配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)等工作，每次積[X]分。2.藥品管理：藥品質(zhì)量合格，無假藥、劣藥銷售情況；藥品價格合理，明碼標(biāo)價，積[X]分；及時、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保購藥結(jié)算數(shù)據(jù)，積[X]分。3.服務(wù)質(zhì)量：為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的購藥服務(wù)，患者滿意度高，在醫(yī)保部門組織的服務(wù)質(zhì)量評估中獲得優(yōu)秀等次，積[X]分。負(fù)向積分1.違規(guī)售藥：串換藥品、以藥易物等騙取醫(yī)?；鹦袨椋坎閷?shí)一次，積[X]分；銷售假藥、劣藥，積[X]分；超范圍經(jīng)營醫(yī)保目錄外藥品，且未向參保人員明確告知，積[X]分。2.醫(yī)保刷卡管理不規(guī)范：允許非參保人員使用醫(yī)保個人賬戶刷卡消費(fèi)，每查實(shí)一次，積[X]分；未按規(guī)定驗(yàn)證參保人員身份信息，導(dǎo)致醫(yī)保個人賬戶被盜刷，積[X]分。3.信息報(bào)送不及時準(zhǔn)確：未按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保購藥結(jié)算數(shù)據(jù)，每次積[X]分；拒絕、阻礙醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，積[X]分。積分計(jì)算與公示定點(diǎn)零售藥店的積分以自然年度為計(jì)算周期，醫(yī)保部門通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)測和評價，計(jì)算其積分。積分結(jié)果在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期為[X]個工作日。積分應(yīng)用獎勵措施1.積分排名靠前的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門可在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽等方面給予優(yōu)先考慮；增加醫(yī)保個人賬戶刷卡額度。2.對積分較高的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門可授予“醫(yī)保服務(wù)優(yōu)秀定點(diǎn)零售藥店”等榮譽(yù)稱號，并在媒體上進(jìn)行宣傳報(bào)道。懲戒措施1.積分低于一定分值（如[X]分以下）的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門將對其進(jìn)行約談，要求其限期整改；在整改期間，暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，直至整改合格。2.對存在嚴(yán)重違規(guī)行為、積分嚴(yán)重不足的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門可解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法追究其法律責(zé)任。積分管理的監(jiān)督與申訴監(jiān)督機(jī)制醫(yī)保部門建立健全積分管理監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對積分管理工作的內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。定期對積分計(jì)算、積分應(yīng)用等情況進(jìn)行檢查和審計(jì)，確保積分管理工作的公平、公正、公開。申訴渠道參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對積分認(rèn)定有