醫(yī)保清單制管理辦法總則目的和依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家醫(yī)療保障局的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本醫(yī)保清單制管理辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)管理工作。定義本辦法所稱醫(yī)保清單制管理，是指通過制定和實(shí)施醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保支付范圍的清單，明確醫(yī)?；鹬Ц兜捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、限制條件等內(nèi)容，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行精細(xì)化、規(guī)范化管理的制度。醫(yī)保清單的制定與調(diào)整制定原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家和地方有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保清單內(nèi)容合法合規(guī)。2.科學(xué)性原則：依據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和臨床診療規(guī)范，結(jié)合醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ茖W(xué)合理地確定醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。3.公平性原則：保障參保人員享有公平的醫(yī)保待遇，避免因地區(qū)、機(jī)構(gòu)、人群等因素造成醫(yī)保待遇差異過大。4.動(dòng)態(tài)性原則：根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、藥品研發(fā)、醫(yī)保政策調(diào)整等情況，及時(shí)對(duì)醫(yī)保清單進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。制定主體與程序1.制定主體：本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)組織制定本地區(qū)的醫(yī)保清單。2.制定程序調(diào)研論證：醫(yī)保行政部門組織相關(guān)專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、參保人員代表等，對(duì)醫(yī)保支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)、限制條件等進(jìn)行深入調(diào)研和論證。征求意見：通過多種渠道向社會(huì)公開征求對(duì)醫(yī)保清單草案的意見和建議，并對(duì)反饋意見進(jìn)行認(rèn)真研究和處理。審核發(fā)布：醫(yī)保清單草案經(jīng)醫(yī)保行政部門審核通過后，報(bào)本級(jí)人民政府批準(zhǔn)發(fā)布。調(diào)整機(jī)制1.定期調(diào)整：醫(yī)保清單原則上每年進(jìn)行一次集中調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)保政策變化的需要。2.適時(shí)調(diào)整：當(dāng)出現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保政策重大調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大藥品不良反應(yīng)等特殊情況時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)對(duì)醫(yī)保清單進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)保清單的執(zhí)行與管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.政策宣傳：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保清單政策的宣傳，向參保人員和醫(yī)務(wù)人員做好解釋工作，提高政策知曉率。2.規(guī)范服務(wù)：嚴(yán)格按照醫(yī)保清單規(guī)定的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和限制條件，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保支付范圍。3.信息系統(tǒng)對(duì)接：及時(shí)將醫(yī)保清單信息納入本機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。4.內(nèi)部管理：建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止醫(yī)保基金浪費(fèi)和騙取。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.審核結(jié)算：按照醫(yī)保清單規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，對(duì)不符合醫(yī)保清單規(guī)定的費(fèi)用不予支付。2.監(jiān)督檢查：加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，定期或不定期開展醫(yī)保費(fèi)用專項(xiàng)檢查和日常巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3.信息管理：建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，及時(shí)更新醫(yī)保清單信息，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員提供便捷的信息查詢服務(wù)。參保人員的權(quán)利與義務(wù)1.知情權(quán)：參保人員有權(quán)了解醫(yī)保清單的內(nèi)容和醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供必要的咨詢服務(wù)。2.選擇權(quán)：參保人員在符合醫(yī)保清單規(guī)定的前提下，有權(quán)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。3.遵守規(guī)定：參保人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保政策和醫(yī)保清單規(guī)定，不得通過虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等手段騙取醫(yī)?；?。監(jiān)督與考核監(jiān)督機(jī)制1.行政監(jiān)督：醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保清單制管理工作進(jìn)行全面監(jiān)督，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.社會(huì)監(jiān)督：建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。3.內(nèi)部監(jiān)督：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的自我監(jiān)督和管理。考核機(jī)制1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核：醫(yī)保行政部門制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)考核辦法，將醫(yī)保清單執(zhí)行情況納入考核指標(biāo)體系，對(duì)考核合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的進(jìn)行相應(yīng)處罰。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核：上級(jí)醫(yī)保行政部門對(duì)下級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保清單制管理工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為評(píng)價(jià)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作績(jī)效的重要依據(jù)。違規(guī)處理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)處理：對(duì)違反醫(yī)保清單規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保行政部門可根據(jù)情節(jié)輕重，采取約談、警告、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等措施；對(duì)騙取醫(yī)保基金的，依法追究法律責(zé)任。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)處理：對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在醫(yī)保清單制管理工作中存在的違規(guī)行為，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.參保人員違規(guī)處理：對(duì)參保人員騙取醫(yī)?；鸬男袨椋?zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。信息公開與共享信息公開內(nèi)容1.醫(yī)保清單內(nèi)容：定期向社會(huì)公開醫(yī)保清單的具體內(nèi)容，包括醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等的名稱、編碼、支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和限制條件等。2.醫(yī)保基金使用情況：公開醫(yī)?；鸬氖罩闆r、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等，接受社會(huì)監(jiān)督。3.違規(guī)處理情況：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為及處理結(jié)果進(jìn)行公開曝光，起到警示作用。信息共享機(jī)制1.部門間共享：醫(yī)保行政部門、衛(wèi)生健康部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門等相關(guān)部門建立信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等信息的互聯(lián)互通，加強(qiáng)部門間的協(xié)同監(jiān)管。2.機(jī)構(gòu)間共享：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間建立信息共享平臺(tái)，及時(shí)傳遞醫(yī)保政策、醫(yī)保清單、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等信息，提高醫(yī)保服務(wù)管理效率。爭(zhēng)議處理爭(zhēng)議類型1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議：主要涉及醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行等方面的爭(zhēng)議。2.參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議：主要涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷等方面的爭(zhēng)議。3.參保人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議：主要涉及醫(yī)保待遇享受、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷等方面的爭(zhēng)議。處理程序1.協(xié)商解決：爭(zhēng)議雙方首先應(yīng)當(dāng)通過友好協(xié)商的方式解決爭(zhēng)議，達(dá)成一致意見的，簽訂書面協(xié)議。2.申請(qǐng)調(diào)解：協(xié)商不成的，可向醫(yī)保行政部門或相關(guān)調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解，調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)組織調(diào)解，并出具調(diào)解意見書。3.行政復(fù)議或行政訴訟：對(duì)調(diào)