多胎妊娠及雙胎妊娠臨床處理指南試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于雙胎妊娠絨毛膜性判斷的最佳孕周，正確的是？A.孕6-10周B.孕11-13??周C.孕14-16周D.孕17-20周答案：B解析：絨毛膜性判斷需在孕11-13??周通過超聲完成，此時(shí)可清晰觀察羊膜分隔厚度（雙絨毛膜雙胎分隔≥2mm，單絨毛膜≤2mm）及胎盤數(shù)目（雙絨毛膜雙胎多為兩個(gè)獨(dú)立胎盤或融合胎盤伴“雙胎峰”征），是最準(zhǔn)確的窗口期。2.單絨毛膜雙胎妊娠最常見的特異性并發(fā)癥是？A.妊娠期高血壓疾病B.雙胎輸血綜合征（TTTS）C.胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）D.早產(chǎn)答案：B解析：?jiǎn)谓q毛膜雙胎因胎盤血管吻合存在，易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)失衡，TTTS發(fā)生率約10%-15%，是其最特征性并發(fā)癥；而雙絨毛膜雙胎更易發(fā)生妊娠期高血壓或FGR，但無特異性血管并發(fā)癥。3.診斷雙胎輸血綜合征（Quintero分期）的必備條件是？A.兩胎兒體重差異＞20%B.一胎膀胱充盈，另一胎膀胱不可見C.羊水量異常（一胎羊水最大深度≥8cm，另一胎≤2cm）D.臍動(dòng)脈多普勒異常答案：C解析：Quintero分期Ⅰ期的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)是羊水量異常（受血兒羊水最大深度≥8cm，供血兒≤2cm），同時(shí)需排除其他原因（如胎膜早破）。體重差異、膀胱異常及多普勒改變?yōu)榉制诘拇我笜?biāo)。4.選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sFGR）Ⅰ型的超聲特征是？A.小胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或反向（UA-AR）B.小胎兒臍動(dòng)脈血流正常（UA-S/D比值正常），僅體重差異＞25%C.小胎兒臍動(dòng)脈血流間歇異常（UA-AR呈間歇性）D.兩胎兒體重差異＜20%答案：B解析：sFGR分為三型：Ⅰ型為小胎兒臍動(dòng)脈血流正常（UA-S/D比值正常），僅體重差異＞25%；Ⅱ型為小胎兒UA持續(xù)AR（≥1次超聲顯示）；Ⅲ型為小胎兒UA血流呈間歇性AR（波動(dòng)）。5.雙胎妊娠產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)頻率，單絨毛膜雙胎推薦為？A.每4周1次B.每3周1次C.每2周1次D.每周1次答案：C解析：?jiǎn)谓q毛膜雙胎因存在TTTS、sFGR等風(fēng)險(xiǎn)，需從孕16周開始每2周進(jìn)行1次超聲檢查（評(píng)估羊水量、胎兒生長(zhǎng)、臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈多普勒）；雙絨毛膜雙胎可每4周監(jiān)測(cè)1次，孕28周后改為每2-3周1次。6.雙胎妊娠終止妊娠的最佳孕周，單絨毛膜雙胎無并發(fā)癥者推薦為？A.32-34周B.34-36周C.37-38周D.38-40周答案：C解析：?jiǎn)谓q毛膜雙胎無并發(fā)癥者，推薦在37??-37??周終止妊娠；若合并輕度并發(fā)癥（如Ⅰ期TTTS），可延長(zhǎng)至37周；雙絨毛膜雙胎無并發(fā)癥者推薦38??-38??周終止。7.雙胎妊娠陰道試產(chǎn)的禁忌證不包括？A.第一胎兒為臀位B.單絨毛膜雙胎合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如Ⅲ期TTTS）C.前次剖宮產(chǎn)史（子宮下段橫切口）D.孕婦合并嚴(yán)重心臟病答案：C解析：前次剖宮產(chǎn)史（子宮下段橫切口）并非雙胎陰道試產(chǎn)絕對(duì)禁忌，需評(píng)估子宮瘢痕厚度及胎兒情況；第一胎兒臀位（尤其雙胎均為臀位）、嚴(yán)重母胎并發(fā)癥（如重度子癇前期）、單絨毛膜雙胎嚴(yán)重并發(fā)癥（如Ⅲ期TTTS需緊急分娩）為禁忌。8.雙胎妊娠中，“雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征（TRAP）”的典型表現(xiàn)是？A.一胎正常發(fā)育，另一胎無心臟結(jié)構(gòu)、肢體發(fā)育不全B.兩胎兒均存在心臟畸形C.兩胎兒共享一個(gè)心臟D.一胎羊水過多，另一胎羊水過少答案：A解析：TRAP是單絨毛膜雙胎的罕見并發(fā)癥，因動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合導(dǎo)致一個(gè)胎兒（泵血兒）為另一個(gè)無心臟胎兒（無泵兒）供血，無泵兒表現(xiàn)為無心臟結(jié)構(gòu)、肢體發(fā)育不全或水腫。9.雙胎妊娠孕婦鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？A.血清鐵蛋白＜30μg/LB.血紅蛋白＜110g/LC.血清鐵＜8.95μmol/LD.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%答案：A解析：雙胎妊娠因鐵需求增加（約需鐵1000mg），孕婦鐵缺乏的早期診斷以血清鐵蛋白＜30μg/L為準(zhǔn)（非孕女性為＜20μg/L），血紅蛋白降低（＜110g/L）為缺鐵性貧血的晚期表現(xiàn)。10.雙胎妊娠產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的指征是？A.所有雙胎妊娠孕24-34周B.單絨毛膜雙胎孕28-32周C.預(yù)計(jì)48小時(shí)內(nèi)分娩的孕24-34周孕婦D.雙絨毛膜雙胎孕34-36周答案：C解析：產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素（如地塞米松12mg×2次，間隔24小時(shí)）用于預(yù)防早產(chǎn)相關(guān)新生兒呼吸窘迫綜合征，指征為預(yù)計(jì)48小時(shí)內(nèi)分娩的孕24??-33??周孕婦；孕34??-36??周是否使用需個(gè)體化評(píng)估（如合并嚴(yán)重并發(fā)癥需提前分娩）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.雙胎妊娠絨毛膜性判斷的超聲指標(biāo)包括？A.胎盤數(shù)目（單個(gè)或兩個(gè)）B.羊膜分隔厚度（≥2mm或＜2mm）C.雙胎峰（λ征）或T征D.胎兒性別是否一致答案：ABC解析：絨毛膜性判斷主要依據(jù)胎盤數(shù)目、羊膜分隔厚度及“雙胎峰”（λ征，雙絨毛膜雙胎）或“T征”（單絨毛膜雙胎，分隔與胎盤呈T形連接）；胎兒性別一致僅提示可能為單卵雙胎（單絨毛膜概率高），但非確診依據(jù)（如雙絨毛膜雙胎也可同性）。2.單絨毛膜雙胎需警惕的并發(fā)癥包括？A.雙胎輸血綜合征（TTTS）B.選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sFGR）C.雙胎貧血-多血質(zhì)序列征（TAPS）D.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）答案：ABC解析：?jiǎn)谓q毛膜雙胎因胎盤血管吻合，易發(fā)生TTTS（血流單向轉(zhuǎn)移）、sFGR（血管分布不均）、TAPS（微小血管吻合導(dǎo)致慢性貧血-多血質(zhì)）；ICP為雙胎常見并發(fā)癥，但無絨毛膜性特異性。3.雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)防措施包括？A.宮頸環(huán)扎術(shù)（宮頸長(zhǎng)度＜25mm）B.陰道用黃體酮（宮頸長(zhǎng)度＜25mm）C.口服宮縮抑制劑（無宮縮時(shí)）D.避免長(zhǎng)期臥床答案：ABD解析：雙胎妊娠早產(chǎn)預(yù)防：宮頸長(zhǎng)度＜25mm者推薦陰道用黃體酮（90mg/d）；宮頸環(huán)扎術(shù)僅用于有前次早產(chǎn)史且宮頸縮短者（需嚴(yán)格評(píng)估）；無宮縮時(shí)不推薦常規(guī)使用宮縮抑制劑；長(zhǎng)期臥床無證據(jù)支持，可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。4.雙胎妊娠分娩期管理的關(guān)鍵點(diǎn)包括？A.第一胎兒娩出后，需立即固定第二胎兒胎位（手入宮腔或腹部加壓）B.第二胎兒娩出時(shí)間應(yīng)控制在第一胎兒娩出后30分鐘內(nèi)C.常規(guī)使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血（胎兒前肩娩出后）D.所有雙胎均需會(huì)陰側(cè)切答案：ABC解析：雙胎分娩時(shí)，第一胎兒娩出后需快速評(píng)估第二胎兒胎位（必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭或外倒轉(zhuǎn)），避免臍帶脫垂；第二胎兒娩出延遲（＞30分鐘）增加缺氧風(fēng)險(xiǎn)；縮宮素（10-20U靜滴）可在胎兒前肩娩出后使用以預(yù)防產(chǎn)后出血（雙胎子宮過度膨脹，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)高）；會(huì)陰側(cè)切需根據(jù)會(huì)陰條件及分娩進(jìn)展決定，非常規(guī)。5.雙胎妊娠胎兒鏡激光手術(shù)的指征包括？A.QuinteroⅡ-Ⅳ期TTTSB.Ⅰ期TTTS但羊水增長(zhǎng)迅速C.sFGRⅡ型（小胎兒UA持續(xù)AR）D.TRAP序列征（泵血兒出現(xiàn)心功能不全）答案：ABCD解析：胎兒鏡激光手術(shù)是TTTS（Ⅱ-Ⅳ期）的首選治療；Ⅰ期TTTS若羊水增長(zhǎng)快或出現(xiàn)膀胱異常（提示進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）也可考慮；sFGRⅡ型（持續(xù)UA-AR）因小胎兒預(yù)后差（圍產(chǎn)兒死亡率＞50%），激光手術(shù)可改善結(jié)局；TRAP序列征中若泵血兒出現(xiàn)心功能不全（如水腫、心胸比增大），需激光阻斷異常血管。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.雙胎妊娠均需在孕12周前確定絨毛膜性，否則無法后續(xù)管理。（）答案：√解析：絨毛膜性是雙胎妊娠管理的核心依據(jù)（決定監(jiān)測(cè)頻率、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及分娩時(shí)機(jī)），必須在孕14周前（最佳11-13??周）完成，若漏診可能導(dǎo)致監(jiān)測(cè)不足或過度。2.雙絨毛膜雙胎發(fā)生雙胎輸血綜合征的概率與單絨毛膜雙胎相似。（）答案：×解析：雙絨毛膜雙胎胎盤無血管吻合，不會(huì)發(fā)生TTTS；TTTS僅見于單絨毛膜雙胎（因共享胎盤）。3.雙胎妊娠孕婦血清學(xué)唐氏篩查（如二聯(lián)法）準(zhǔn)確性與單胎相同。（）答案：×解析：雙胎血清學(xué)篩查因激素水平（如hCG、PAPP-A）為兩個(gè)胎兒總和，無法準(zhǔn)確計(jì)算單胎風(fēng)險(xiǎn)，建議直接行無創(chuàng)DNA（NIPT）或羊水穿刺。4.單絨毛膜雙胎合并一胎死胎時(shí)，存活胎兒發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。（）答案：√解析：?jiǎn)谓q毛膜雙胎因胎盤血管吻合，一胎死胎后，存活胎兒可能因血液倒灌（通過動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合）導(dǎo)致缺血缺氧，腦損傷風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%-30%（雙絨毛膜雙胎風(fēng)險(xiǎn)＜5%）。5.雙胎妊娠剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在50%以下。（）答案：×解析：雙胎妊娠剖宮產(chǎn)率因胎位（第一胎兒頭位概率約50%）、并發(fā)癥（如TTTS需緊急分娩）等因素，實(shí)際臨床中約為60%-80%，無強(qiáng)制控制目標(biāo)，需個(gè)體化評(píng)估。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述雙胎妊娠早孕期超聲的核心觀察內(nèi)容。答案：①確定絨毛膜性（胎盤數(shù)目、羊膜分隔厚度、雙胎峰/T征）；②確認(rèn)胎數(shù)及存活（排除胚胎停育）；③評(píng)估胎兒數(shù)目與輔助生殖技術(shù)（如試管嬰兒是否多胎）；④測(cè)量頭臀長(zhǎng)（CRL）判斷孕周一致性（差異＞5天提示發(fā)育不同步）；⑤排除子宮畸形（如縱隔子宮）或附件腫物（如卵巢囊腫）。2.列出雙胎妊娠需轉(zhuǎn)診至母胎醫(yī)學(xué)中心的指征。答案：①單絨毛膜雙胎（需密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥）；②雙胎合并胎兒結(jié)構(gòu)異常（如心臟畸形、神經(jīng)管缺陷）；③確診并發(fā)癥（TTTS、sFGR、TAPS、TRAP）；④孕婦合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。ㄈ缧呐K病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）；⑤輔助生殖技術(shù)受孕的雙胎（可能存在子宮內(nèi)膜容受性問題）；⑥孕24周前宮頸長(zhǎng)度＜20mm（高早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）。3.簡(jiǎn)述選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sFGR）的分型及處理原則。答案：分型：Ⅰ型（小胎兒UA血流正常，體重差異＞25%）；Ⅱ型（小胎兒UA持續(xù)AR）；Ⅲ型（小胎兒UA間歇性AR）。處理原則：①Ⅰ型：每2周超聲監(jiān)測(cè)（生長(zhǎng)、羊水量、多普勒），孕36-37周終止；②Ⅱ型：胎兒鏡激光手術(shù)（改善預(yù)后）或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至32-34周終止；③Ⅲ型：因血流波動(dòng)可能突然惡化，需每周監(jiān)測(cè)，終止孕周32-36周（根據(jù)病情）。4.雙胎妊娠產(chǎn)后出血的高危因素及預(yù)防措施。答案：高危因素：子宮過度膨脹（肌纖維過度拉伸）、胎盤面積大（剝離面廣）、前置胎盤或胎盤植入（雙胎更常見）、早產(chǎn)（子宮收縮力弱）。預(yù)防措施：①胎兒前肩娩出后靜滴縮宮素（10-20U）；②若效果不佳，加用卡貝縮宮素（100μg靜推）或卡前列素氨丁三醇（250μg肌注）；③預(yù)防性使用子宮球囊壓迫（高?；颊撸?；④積極處理第三產(chǎn)程（輕柔牽拉臍帶，避免胎盤殘留）；⑤備血（血紅蛋白＜100g/L者提前輸血）。五、案例分析題（共35分）案例：患者女性，30歲，G1P0，因“停經(jīng)24周，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠”就診。既往體健，自然受孕。孕12周超聲提示：宮腔內(nèi)兩個(gè)胎兒，共享1個(gè)胎盤，羊膜分隔厚度1mm，雙胎峰（-），T征（+）。孕24周超聲：胎兒1（左）：雙頂徑62mm，股骨長(zhǎng)42mm，腹圍200mm，估計(jì)體重750g；胎兒2（右）：雙頂徑55mm，股骨長(zhǎng)38mm，腹圍160mm，估計(jì)體重500g（體重差異33%）。胎兒1羊水最大深度9cm，胎兒2羊水最大深度1.5cm；胎兒2臍動(dòng)脈S/D比值5.8（正常參考值＜3.5），舒張期血流缺失（UA-AR）；胎兒1臍動(dòng)脈S/D比值2.2，大腦中動(dòng)脈（MCA）-PI1.0（正常）。問題：1.該患者雙胎的絨毛膜性及判斷依據(jù)。（5分）2.目前最可能的并發(fā)癥及診斷依據(jù)。（10分）3.需進(jìn)一步完善的檢查。（5分）4.后續(xù)監(jiān)測(cè)方案及處理原則。（15分）答案：1.絨毛膜性：?jiǎn)谓q毛膜雙胎（MCDA）。判斷依據(jù)：①孕12周超聲提示共享1個(gè)胎盤；②羊膜分隔厚度1mm（＜2mm）；③雙胎峰（-），T征（+）（羊膜分隔與胎盤呈T形連接），均符合單絨毛膜雙胎特征。2.最可能的并發(fā)癥：雙胎輸血綜合征（TTTS）合并選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sFGR）。診斷依據(jù)：-TTTS：胎兒1羊水最大深度9cm（≥8cm），胎兒2羊水最大深度1.5cm（≤2cm），符合Quintero分期Ⅰ期（羊水量異常）；-sFGR：兩胎兒體重差異33%（＞25%），胎兒2臍動(dòng)脈S/D比值升高（5.8）且UA-AR（舒張期血流缺失），符合sFGRⅡ型（小胎兒UA持續(xù)AR）。3.需進(jìn)一步完善的檢查：-胎兒心臟超聲：評(píng)估胎兒1是否存在心功能不全（TTTS受血兒易發(fā)生心力衰竭）；-母體檢查：血常規(guī)（貧血）、凝血功能（預(yù)防產(chǎn)后出血）、肝腎功能（排除子癇前期）；-多普勒監(jiān)測(cè)：胎兒1的MCA-PI（若降低提示貧血，可能合并TAPS）、靜脈導(dǎo)管（DV）血流（評(píng)估胎兒2心功能）；-宮頸長(zhǎng)度測(cè)量：經(jīng)陰道超聲評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（宮頸縮短需預(yù)防）。4.后續(xù)監(jiān)測(cè)方案及處理原則：-監(jiān)測(cè)頻率：每2周1次超聲（重點(diǎn)：羊水量、胎兒生長(zhǎng)、臍動(dòng)脈及MCA多普勒、DV血流），每周1次胎心監(jiān)護(hù)（孕28周后）；-并發(fā)癥評(píng)估：若胎兒1出現(xiàn)膀胱持續(xù)充盈（≥2次超聲）、心胸比增大或胎兒2出現(xiàn)水腫（皮膚增厚＞5mm），提示TTTS進(jìn)展至Ⅱ-Ⅲ期；-干預(yù)措施：因合并