工傷調(diào)解協(xié)議書范本模板一、工傷調(diào)解協(xié)議書概述

工傷調(diào)解協(xié)議書是工傷事故發(fā)生后，受害人與用人單位、工傷保險機構(gòu)等各方當(dāng)事人就工傷賠償問題達成一致意見后，依法簽訂的書面協(xié)議。工傷調(diào)解協(xié)議書是維護受害人和用人單位合法權(quán)益的重要法律文書，對于保障工傷事故受害人的合法權(quán)益、促進社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。

二、工傷調(diào)解協(xié)議書的主要內(nèi)容

1.協(xié)議雙方的基本信息

協(xié)議雙方應(yīng)詳細列明姓名、性別、身份證號碼、單位名稱、法定代表人等基本信息，確保協(xié)議的合法性和有效性。

2.事故經(jīng)過及認定

詳細描述工傷事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過以及事故的性質(zhì)和后果。同時，應(yīng)明確事故認定結(jié)果，包括工傷認定和傷殘等級認定。

3.賠償項目及金額

根據(jù)工傷事故的性質(zhì)、程度和后果，明確賠償項目，如醫(yī)療費、傷殘津貼、一次性傷殘補助金、護理費、誤工費、營養(yǎng)費等。同時，應(yīng)明確各項賠償金額，確保賠償金額的合理性和準(zhǔn)確性。

4.賠償期限及方式

明確賠償期限，如一次性賠償、分期賠償?shù)?。同時，應(yīng)明確賠償方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等。

5.協(xié)議雙方的權(quán)利義務(wù)

明確協(xié)議雙方在協(xié)議履行過程中的權(quán)利和義務(wù)，如按時足額支付賠償金、配合調(diào)查取證等。

6.違約責(zé)任

約定違約責(zé)任，如未按時足額支付賠償金的違約金、違反保密義務(wù)的責(zé)任等。

7.爭議解決方式

約定爭議解決方式，如協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。

8.協(xié)議生效及終止條件

明確協(xié)議生效條件，如雙方簽字蓋章、送達等。同時，明確協(xié)議終止條件，如賠償全部履行完畢、協(xié)議解除等。

三、工傷調(diào)解協(xié)議書范本模板

協(xié)議編號：________

甲方（受害人）：________

乙方（用人單位）：________

丙方（工傷保險機構(gòu)）：________

一、基本信息

1.甲方姓名：________，性別：________，身份證號碼：________。

2.乙方單位名稱：________，法定代表人：________。

3.丙方名稱：________。

二、事故經(jīng)過及認定

1.事故發(fā)生時間：________年________月________日。

2.事故發(fā)生地點：________。

3.事故原因：________。

4.事故經(jīng)過：________。

5.事故后果：________。

6.事故認定：________。

三、賠償項目及金額

1.醫(yī)療費：________元。

2.傷殘津貼：________元。

3.一次性傷殘補助金：________元。

4.護理費：________元。

5.誤工費：________元。

6.營養(yǎng)費：________元。

四、賠償期限及方式

1.賠償期限：________。

2.賠償方式：________。

五、協(xié)議雙方的權(quán)利義務(wù)

1.甲方權(quán)利義務(wù)：________。

2.乙方權(quán)利義務(wù)：________。

3.丙方權(quán)利義務(wù)：________。

六、違約責(zé)任

1.違約責(zé)任：________。

2.違約金：________。

七、爭議解決方式

1.爭議解決方式：________。

2.爭議解決機構(gòu)：________。

八、協(xié)議生效及終止條件

1.協(xié)議生效條件：________。

2.協(xié)議終止條件：________。

九、其他約定

1.________。

2.________。

甲方（受害人）：________

乙方（用人單位）：________

丙方（工傷保險機構(gòu)）：________

日期：________年________月________日

十、協(xié)議書的簽訂與生效

1.簽訂方式：本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，自各方簽字蓋章之日起生效。

2.簽字蓋章：甲方、乙方、丙方代表在本協(xié)議上簽字蓋章，確認協(xié)議內(nèi)容。

十一、附件

1.工傷認定書

2.傷殘等級鑒定書

3.醫(yī)療費用明細

4.其他相關(guān)證明材料

十二、協(xié)議書的保管

1.本協(xié)議由甲方、乙方、丙方各自妥善保管。

2.如協(xié)議內(nèi)容發(fā)生變更，應(yīng)及時通知其他各方，并簽訂補充協(xié)議。

十三、協(xié)議書的修改與解除

1.任何一方認為本協(xié)議內(nèi)容有需要修改的地方，應(yīng)書面通知其他各方，經(jīng)協(xié)商一致后，可簽訂修改協(xié)議。

2.在協(xié)議履行過程中，如發(fā)生不可抗力或其他特殊情況，致使協(xié)議無法履行或履行存在重大困難，任何一方有權(quán)提出解除協(xié)議，并書面通知其他各方。

十四、協(xié)議書的法律效力

本協(xié)議經(jīng)甲乙丙三方簽字蓋章后，具有法律效力。如發(fā)生糾紛，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

十五、協(xié)議書的解釋

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋和爭議解決，均適用中華人民共和國法律。

甲方（受害人）：________________

乙方（用人單位）：________________

丙方（工傷保險機構(gòu)）：________________

甲方簽字：________________

乙方簽字：________________

丙方簽字：________________

甲方代表：________________

乙方代表：________________

丙方代表：________________

日期：________________年________________月________________日

十六、協(xié)議書的送達

1.協(xié)議書的送達：本協(xié)議書自簽字蓋章之日起，視為送達給各方。

2.送達方式：本協(xié)議書的送達可通過以下方式之一完成：

-直接送達：將協(xié)議書親自交付給各方代表；

-郵寄送達：將協(xié)議書通過掛號郵寄至各方代表的指定地址；

-傳真或電子郵件送達：將協(xié)議書以傳真或電子郵件形式發(fā)送至各方代表的指定聯(lián)系方式。

十七、協(xié)議書的補充條款

1.如本協(xié)議書未能涵蓋所有相關(guān)事項，甲乙丙三方可就未盡事宜另行協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議。

2.補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，與本協(xié)議內(nèi)容不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。

十八、協(xié)議書的執(zhí)行

1.本協(xié)議書自生效之日起，甲乙丙三方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行各自的義務(wù)。

2.如一方未履行協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)要求其履行或承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

十九、協(xié)議書的終止

1.本協(xié)議書約定的賠償義務(wù)履行完畢，或因其他原因?qū)е聟f(xié)議無需繼續(xù)履行的，本協(xié)議自動終止。

2.協(xié)議終止后，各方應(yīng)按照協(xié)議約定處理善后事宜。

二十、協(xié)議書的爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙丙三方應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟，人民法院應(yīng)依法公正審理。

二十一、協(xié)議書的附件

1.本協(xié)議書附件包括但不限于以下文件：

-工傷事故現(xiàn)場照片；

-醫(yī)療診斷證明；

-費用清單；

-任何其他與協(xié)議履行相關(guān)的文件。

二十二、協(xié)議書的最后聲明

1.甲乙丙三方在簽訂本協(xié)議時，均具有完全民事行為能力，且不存在任何影響協(xié)議效力的情形。

2.本協(xié)議書經(jīng)甲乙丙三方充分協(xié)商一致后簽訂，是各方真實意愿的表示。

甲乙丙三方在本協(xié)議書上簽字蓋章后，即視為對本協(xié)議書的全部內(nèi)容無異議，并承諾全面履行協(xié)議約定的各項義務(wù)。

甲方（受害人）：________________

乙方（用人單位）：________________

丙方（工傷保險機構(gòu)）：________________

甲方簽字：________________

乙方簽字：________________

丙方簽字：________________

甲方代表：________________

乙方代表：________________

丙方代表：________________

日期：________________年________________月________________日

二十三、協(xié)議書的打印與簽署

1.本協(xié)議書一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，其余副本用于存檔。

2.協(xié)議書的打印質(zhì)量應(yīng)保證字跡清晰、內(nèi)容完整，以方便各方查閱和保存。

二十四、協(xié)議書的存檔與備份

1.甲乙丙三方應(yīng)將本協(xié)議書及其附件存放在安全的地方，以便隨時查閱和驗證。

2.各方應(yīng)定期對協(xié)議書進行備份，以防原件遺失或損壞。

二十五、協(xié)議書的修改與變更

1.如需對協(xié)議書進行修改或變更，任何一方應(yīng)書面通知其他各方，并經(jīng)協(xié)商一致后，簽訂修改或變更協(xié)議。

2.修改或變更協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

二十六、協(xié)議書的翻譯

1.如需要將本協(xié)議書翻譯成其他語言，應(yīng)以中文文本為準(zhǔn)。

2.翻譯文本應(yīng)與中文文本具有同等法律效力。

二十七、協(xié)議書的法律適用

1.本協(xié)議書及其履行過程中產(chǎn)生的爭議，應(yīng)適用中華人民共和國法律。

2.如本協(xié)議書中的任何條款與中華人民共和國法律相沖突，應(yīng)以中華人民共和國法律為準(zhǔn)。

二十八、協(xié)議書的爭議解決補充條款

1.本協(xié)議書中的爭議解決方式為協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟。

2.如通過協(xié)商或調(diào)解無法解決爭議，任何一方均有權(quán)將爭議提交至仲裁機構(gòu)或人民法院。

二十九、協(xié)議書的不可分割性

1.本協(xié)議書及其附件構(gòu)成一個不可分割的整體，任何一方不得單獨主張本協(xié)議書或附件中的任何條款無效。

三十、協(xié)議書的最終解釋權(quán)

1.本協(xié)議書的最終解釋權(quán)歸甲乙丙三方共同享有。

2.如對本協(xié)議書有任何疑問或爭議，甲乙丙三方應(yīng)共同協(xié)商解決。

三十一、協(xié)議書的正式副本

1.本協(xié)議書的正式副本應(yīng)經(jīng)甲乙丙三方共同簽署，并由各方代表在協(xié)議書上簽字蓋章。

三十二、協(xié)議書的生效日期

1.本協(xié)議書自各方代表簽字蓋章之日起生效。

三十三、協(xié)議書的終止條件

1.本協(xié)議書約定的賠償義務(wù)履行完畢，或因其他原因?qū)е聟f(xié)議無需繼續(xù)履行的，本協(xié)議自動終止。

三十四、協(xié)議書的保密條款

1.各方對本協(xié)議書的內(nèi)容負有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方透露協(xié)議內(nèi)容。

三十五、協(xié)議書的簽署聲明

1.甲乙丙三方在本協(xié)議書上簽字蓋章，即表示對本協(xié)議書的全部內(nèi)容已充分了解，并同意按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

甲方（受害人）：________________

乙方（用人單位）：________________

丙方（工傷保險機構(gòu)）：________________

甲方簽字：________________

乙方簽字：________________

丙方簽字：________________

甲方代表：________________

乙方代表：________________

丙方代表：________________

日期：________________年________________月________________日

三十六、協(xié)議書的附件清單

1.本協(xié)議書的附件清單如下：

-工傷事故報告書

-工傷認定書

-傷殘等級鑒定書

-醫(yī)療費用結(jié)算單

-誤工費證明

-營養(yǎng)費證明

-護理費證明

-一次性傷殘補助金支付憑證

-其他與協(xié)議履行相關(guān)的證明材料

三十七、協(xié)議書的更新與修訂

1.如本協(xié)議書的內(nèi)容需要根據(jù)法律法規(guī)的變更或?qū)嶋H情況的需要進行更新或修訂，任何一方均有權(quán)提出修訂建議。

2.修訂后的協(xié)議書應(yīng)經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商一致，并按照原協(xié)議書的簽署程序進行簽字蓋章。

三十八、協(xié)議書的爭議解決補充說明

1.在爭議解決過程中，各方應(yīng)本著誠實信用的原則，積極尋求公平合理的解決方案。

2.如通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟無法達成一致意見，各方應(yīng)尊重法院的判決或仲裁機構(gòu)的裁決。

三十九、協(xié)議書的法律效力聲明

1.本協(xié)議書系甲乙丙三方真實意愿的表示，經(jīng)各方簽字蓋章后，具有法律約束力。

2.各方均承諾遵守本協(xié)議書的約定，不得有任何違反協(xié)議的行為。

四十、協(xié)議書的最終條款

1.本協(xié)議書為甲乙丙三方就工傷事故賠償事宜達成的最終協(xié)議，任何一方不得以任何理由變更或解除。

2.本協(xié)議書自各方簽字蓋章之日起生效，至協(xié)議約定的賠償義務(wù)履行完畢或協(xié)議終止條件成就時終止。

四十一、協(xié)議書的見證人

1.本協(xié)議書的簽訂過程可邀請見證人出席，見證人應(yīng)在協(xié)議書上簽字，以證明協(xié)議書的真實性和合法性。

見證人（簽字）：________________

日期：________________年________________月________________日

四十二、協(xié)議書的生效確認

1.本協(xié)議書自各方簽字蓋章之日起生效，各方代表應(yīng)確認協(xié)議書的內(nèi)容已充分了解，并同意按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

甲乙丙三方代表確認：

甲方