新醫(yī)保支付管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)?；鹬Ц豆芾?，保障醫(yī)?；鸢踩?、有效使用，提高醫(yī)保服務質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標準，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）以及參與醫(yī)保基金支付結(jié)算的相關(guān)部門和單位。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保支付行為合法、合規(guī)。2.保障基金安全原則：加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止基金浪費和流失，保障基金安全運行。3.激勵約束并重原則：通過合理的支付政策，激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，同時對違規(guī)行為進行約束和處罰。4.便民高效原則：優(yōu)化醫(yī)保支付流程，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提高醫(yī)保服務效率。二、醫(yī)保支付方式（一）總額控制1.總額預算編制：根據(jù)本地區(qū)醫(yī)?；鹗罩闆r、參保人數(shù)、醫(yī)療服務需求等因素，合理編制醫(yī)保基金年度總額預算?？傤~預算應綜合考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)的歷史費用數(shù)據(jù)、服務量變化、醫(yī)療技術(shù)進步等因素，確保預算科學合理、公平公正。2.總額指標分配：按照定點醫(yī)藥機構(gòu)的類別、規(guī)模、服務能力等因素，將總額預算指標分配到各定點醫(yī)藥機構(gòu)。分配指標時應充分考慮不同級別、不同類型醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務特點，確保各機構(gòu)能夠獲得與其服務能力相匹配的預算額度。3.總額控制管理：建立總額控制監(jiān)測機制，定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保費用支出情況進行監(jiān)測和分析。當發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費用支出接近或超過總額預算指標時，及時采取預警、約談、調(diào)整預算等措施，確保醫(yī)保基金支出在總額預算范圍內(nèi)。（二）按病種付費1.病種范圍確定：根據(jù)臨床診療規(guī)范和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，確定本地區(qū)按病種付費的病種范圍。病種選擇應優(yōu)先考慮臨床路徑明確、診療技術(shù)成熟、費用相對穩(wěn)定的疾病。2.病種費用標準制定：組織相關(guān)專家對納入按病種付費的病種進行成本核算，結(jié)合醫(yī)?；鹬Ц墩吆臀飪r水平，制定各病種的醫(yī)保支付標準。支付標準應包括診斷、治療、護理、藥品、耗材等各項費用，確保參保人員在不同定點醫(yī)藥機構(gòu)接受相同病種治療時，能夠獲得合理、公平的醫(yī)保支付。3.按病種付費結(jié)算：定點醫(yī)藥機構(gòu)應按照規(guī)定的臨床路徑和診療規(guī)范為參保患者提供治療服務，并在出院時按照實際發(fā)生的費用與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)病種支付標準和實際住院天數(shù)等因素，計算應支付的醫(yī)保費用。（三）按人頭付費1.適用范圍：主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病管理等服務項目。2.人頭定額確定：根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務人口數(shù)量、服務能力和醫(yī)?；痤A算，確定每個服務人口的醫(yī)保支付定額標準。定額標準應綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務等項目的成本和合理收益。3.按人頭付費結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議，根據(jù)實際服務的參保人數(shù)和人頭定額標準，定期向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付醫(yī)保費用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應負責為參保人員提供約定的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，確保參保人員的健康需求得到滿足。（四）多元復合支付方式相結(jié)合鼓勵各地結(jié)合實際情況，綜合運用總額控制、按病種付費、按人頭付費等多種支付方式，建立多元復合的醫(yī)保支付體系。通過不同支付方式的協(xié)同作用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩龠M醫(yī)療服務行為規(guī)范。三、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算周期1.醫(yī)保費用結(jié)算周期根據(jù)不同支付方式和定點醫(yī)藥機構(gòu)的實際情況確定。一般情況下，總額控制結(jié)算周期為年度，按病種付費和按人頭付費結(jié)算周期可根據(jù)實際情況確定為季度、半年或年度。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)應在規(guī)定的結(jié)算周期內(nèi)，及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保費用結(jié)算申請資料。（二）結(jié)算資料報送1.定點醫(yī)藥機構(gòu)報送的醫(yī)保費用結(jié)算申請資料應包括：醫(yī)保費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用明細清單、出院小結(jié)、診斷證明、醫(yī)保報銷憑證等相關(guān)資料。資料應真實、準確、完整，符合醫(yī)保報銷政策規(guī)定。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全結(jié)算資料審核制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)報送的結(jié)算資料進行嚴格審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務行為的合規(guī)性、費用明細的準確性、報銷范圍的合理性等。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，應及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)溝通核實，并要求其限期整改。（三）結(jié)算流程1.定點醫(yī)藥機構(gòu)將整理好的醫(yī)保費用結(jié)算申請資料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到結(jié)算申請資料后，按照規(guī)定的審核流程進行審核。審核通過的，按照約定的支付方式和標準計算醫(yī)保費用，并在規(guī)定時間內(nèi)將醫(yī)保費用撥付至定點醫(yī)藥機構(gòu)賬戶；審核不通過的，應向定點醫(yī)藥機構(gòu)出具審核意見，說明原因，并要求其補充或更正相關(guān)資料。3.定點醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應組織相關(guān)人員進行復查，并將復查結(jié)果及時反饋給定點醫(yī)藥機構(gòu)。四、醫(yī)保基金監(jiān)管（一）監(jiān)管職責分工1.醫(yī)保行政部門負責本地區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策和制度，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r進行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責具體的醫(yī)保基金結(jié)算和日常監(jiān)管工作，建立健全內(nèi)部管理制度，加強對醫(yī)保費用結(jié)算、審核等環(huán)節(jié)的管理，防范基金風險。3.衛(wèi)生健康部門負責對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，促進合理醫(yī)療、合理用藥、合理收費。4.市場監(jiān)管部門負責對藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的經(jīng)營行為進行監(jiān)管，打擊藥品、醫(yī)療器械購銷領域的違法違規(guī)行為，維護市場秩序。（二）日常監(jiān)管措施1.智能監(jiān)控：利用信息化技術(shù)手段，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務行為等進行實時監(jiān)測和分析。通過大數(shù)據(jù)比對、規(guī)則引擎等技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眠^程中的異常情況，并進行預警和提示。2.現(xiàn)場檢查：醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r、醫(yī)療服務質(zhì)量、藥品和醫(yī)療器械采購使用情況等?，F(xiàn)場檢查可采取查閱資料、實地查看、詢問相關(guān)人員等方式進行。3.舉報投訴處理：建立健全醫(yī)?；鹋e報投訴制度，暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會各界對醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為進行舉報投訴。對舉報投訴線索進行及時核實和處理，對經(jīng)查實的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴肅處理，并按照規(guī)定給予舉報人獎勵。（三）違規(guī)行為處理1.對定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的醫(yī)?；疬`規(guī)行為，醫(yī)保行政部門應根據(jù)情節(jié)輕重，依法依規(guī)采取責令限期整改、追回違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務協(xié)議、解除醫(yī)保服務協(xié)議等處理措施。對涉及違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。2.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在醫(yī)保基金管理工作中存在的違規(guī)行為，按照有關(guān)規(guī)定給予相應的紀律處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。3.建立醫(yī)保基金監(jiān)管信用評價制度，將定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保基金使用管理情況納入信用評價體系。對信用等級較低的機構(gòu)，采取重點監(jiān)管、限制醫(yī)保支付等措施，督促其加強管理，規(guī)范服務行為。五、信息管理與服務（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，完善醫(yī)保信息平臺功能，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務的信息化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應涵蓋醫(yī)?；鸸芾?、費用結(jié)算、智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等各個環(huán)節(jié)，為醫(yī)保支付管理提供有力的技術(shù)支持。2.建立醫(yī)保信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務等部門之間的信息互聯(lián)互通。通過信息共享，提高工作效率，加強部門協(xié)同監(jiān)管，共同推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。（二）信息公開與服務1.醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時向社會公開醫(yī)保政策、醫(yī)保基金收支情況、定點醫(yī)藥機構(gòu)名單及醫(yī)保服務協(xié)議簽訂情況等信息，接受社會監(jiān)督。2.加強醫(yī)保服務窗口建設，優(yōu)化服務流程，提高服務質(zhì)量。為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保咨詢、報銷結(jié)算等服務，及時解答參保人員的疑問，處理參保人員的投訴和建議。3.利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，拓展醫(yī)保服務渠道，開展網(wǎng)上辦事、移動支付等服務，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。同時，加強醫(yī)保電子憑證推廣應用，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)結(jié)算“一碼通”。六、培訓與宣傳（一）培訓1.定期組織對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理人員和醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保支付管理等方面的培訓。培訓內(nèi)容應包括新醫(yī)保支付管理辦法解讀、醫(yī)保費用結(jié)算流程、醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求等，提高相關(guān)人員的業(yè)務水平和管理能力。2.鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)自主開展內(nèi)部培訓，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓，使醫(yī)務人員熟悉醫(yī)保報銷政策和支付標準，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)保基金合理使用。（二）宣傳1.加大醫(yī)保政策宣傳力度，通過多種渠道廣泛宣傳新醫(yī)保支付管理辦法的相關(guān)內(nèi)容。宣傳方式可包括舉辦政策解讀會、發(fā)放宣傳資料、利用媒體和網(wǎng)絡平臺進行宣傳等，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉度和理解