下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征治療及護(hù)理本次報告將重點(diǎn)介紹以肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)為代表的下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征。我們將結(jié)合最新治療藥物、康復(fù)策略與護(hù)理方案，對國內(nèi)外指南和典型案例進(jìn)行系統(tǒng)梳理。作者：下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征概述疾病代表以肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)為典型代表疾病影響區(qū)域主要累及脊髓和腦干前角細(xì)胞主要表現(xiàn)患者出現(xiàn)進(jìn)展性運(yùn)動功能障礙流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征在全球范圍內(nèi)分布廣泛，不分種族。5-8每十萬人患病率ALS在人群中相對罕見，但影響深遠(yuǎn)40-70典型發(fā)病年齡中老年人群是主要受影響群體主要病理機(jī)制為運(yùn)動神經(jīng)元的變性與死亡，導(dǎo)致肌肉無法接收神經(jīng)信號。主要臨床表現(xiàn)1肌肉異?；颊叱霈F(xiàn)漸進(jìn)性肌無力、肌肉萎縮，常見于手部小肌肉2反射改變腱反射減弱或完全消失，反映神經(jīng)傳導(dǎo)受損3不自主運(yùn)動肌束震顫和肌肉痙攣，尤其在休息狀態(tài)明顯4生活功能影響進(jìn)展期出現(xiàn)攝食吞咽困難、言語障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量下運(yùn)動神經(jīng)元體格檢查要點(diǎn)體格檢查是診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需注意運(yùn)動系統(tǒng)的細(xì)微改變。肌張力四肢肌張力明顯降低，手握力減弱肌肉萎縮局部或全身肌肉萎縮，體積減小反射異常腱反射減弱，病理反射可能存在常見疾病分類肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)上下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累，進(jìn)展迅速，平均生存期3-5年進(jìn)行性肌萎縮僅累及下運(yùn)動神經(jīng)元，進(jìn)展相對較慢脊髓性肌萎縮癥(SMA)常見于嬰幼兒，有明確遺傳背景診斷流程和標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)分析確認(rèn)典型癥狀、體征，收集詳細(xì)家族史神經(jīng)肌電圖檢查確認(rèn)神經(jīng)源性損害，排除肌源性疾病排除其他疾病系統(tǒng)排除其他神經(jīng)、代謝性疾病可能應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國及國際ALS診斷指南確診神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查是診斷下運(yùn)動神經(jīng)元疾病的關(guān)鍵輔助手段。1異常電位肌電圖(EMG)顯示自發(fā)電位、纖顫電位2廣泛累及多部位肌肉同時出現(xiàn)神經(jīng)源性變性表現(xiàn)3診斷價值輔助診斷意義大，可早期發(fā)現(xiàn)亞臨床病變影像學(xué)及實驗室檢查磁共振成像(MRI)主要用于排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性病變遺傳學(xué)檢測對SMA等疾病有明確診斷價值，檢測SMN1基因其他輔助檢查必要時進(jìn)行免疫學(xué)、代謝相關(guān)檢驗排除其他疾病鑒別診斷疾病類型主要特點(diǎn)鑒別要點(diǎn)多發(fā)性神經(jīng)根病感覺癥狀明顯有明確感覺障礙，EMG表現(xiàn)不同周圍神經(jīng)病變手套/襪套樣分布病變多對稱分布，進(jìn)展較慢肌肉疾病無肌束震顫肌酶升高，肌源性損害表現(xiàn)頸/腰椎病局限于特定節(jié)段MRI可見脊髓/神經(jīng)根受壓治療目標(biāo)與原則面對目前無法治愈的現(xiàn)實，治療重點(diǎn)是延緩進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。減緩進(jìn)展使用特異性藥物延緩神經(jīng)元退變提升生活質(zhì)量控制癥狀，最大化日常功能多學(xué)科管理協(xié)調(diào)各?？屏α抗餐瑓⑴c長期管理藥物治療——利魯唑藥物地位FDA批準(zhǔn)的首個且長期以來唯一的ALS延壽藥物療效數(shù)據(jù)研究表明可延長患者生存期約10%左右用藥方案標(biāo)準(zhǔn)劑量為每日75-100mg口服，分兩次服用利魯唑通過抑制谷氨酸釋放，減少神經(jīng)興奮性毒性作用。但須注意肝功能監(jiān)測。藥物治療——依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉是近年來重要的治療藥物，作為自由基清除劑具有神經(jīng)保護(hù)作用。33%功能延緩臨床試驗顯示可延緩ALS功能惡化率60mg標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)方案為每日60mg靜脈注射中國、日本、美國和歐洲已批準(zhǔn)依達(dá)拉奉用于ALS治療，但費(fèi)用昂貴。新型藥物與基因療法努西納森(Nusinersen)用于SMA的反義寡核苷酸藥物，鞘內(nèi)注射，增加SMN蛋白利斯狄珠單抗(Risdiplam)口服SMN2剪接修飾劑，便于兒童SMA患者使用基因替代療法腺相關(guān)病毒(AAV)載體遞送正?；颍鏢MA的Zolgensma實驗性治療多種針對ALS的基因編輯技術(shù)與靶向藥物正在臨床試驗中癥狀緩解藥物癥狀管理是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，需針對具體癥狀選擇藥物。癥狀推薦藥物使用注意肌肉痙攣巴氯芬、替扎尼定避免過度鎮(zhèn)靜肌肉緊張苯二氮卓類注意依賴性流涎/肌僵直肉毒毒素注射局部治療其他常規(guī)藥物糖皮質(zhì)激素如地塞米松、潑尼松，用于控制炎癥反應(yīng)，但長期使用需警惕不良反應(yīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺、谷維素等輔助使用，可能對神經(jīng)修復(fù)有一定作用精神類藥物必要時使用抗抑郁或抗焦慮藥物，改善患者心理狀態(tài)支持和舒緩治療隨著疾病進(jìn)展，舒緩治療變得日益重要，重點(diǎn)轉(zhuǎn)為癥狀控制和舒適度提升。功能維持盡可能維持最佳功能狀態(tài)，延緩依賴輔助干預(yù)及早考慮臥床輔助、呼吸機(jī)支持等干預(yù)生活質(zhì)量定期生活質(zhì)量評估，指導(dǎo)舒緩干預(yù)康復(fù)治療—物理與作業(yè)療法1關(guān)節(jié)功能通過緩慢伸展運(yùn)動預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，保持關(guān)節(jié)活動范圍2肌力訓(xùn)練針對殘余肌肉進(jìn)行輕度抗阻訓(xùn)練，避免過度疲勞3步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合步態(tài)、平衡訓(xùn)練，延長患者獨(dú)立行走能力4日常活動作業(yè)療法專注于日常生活活動能力的維持和改善康復(fù)治療——言語與吞咽訓(xùn)練言語和吞咽障礙是ALS患者常見且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀。早期干預(yù)癥狀出現(xiàn)初期即開始干預(yù)，減緩語言障礙進(jìn)展吞咽訓(xùn)練吞咽操、頭位調(diào)整訓(xùn)練，防止誤吸風(fēng)險飲食調(diào)整根據(jù)吞咽功能調(diào)整食物質(zhì)地，確保安全攝入輔助溝通語言能力減退時引入輔助溝通工具與策略輔助器具與無障礙改造支具與助行器踝足矯形器、支架、拐杖或步行架等輔助行走溝通輔具語音合成器、眼動追蹤設(shè)備等增強(qiáng)溝通能力家居改造安裝扶手、坡道、升降設(shè)備等無障礙設(shè)施營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持對維持肌肉質(zhì)量和延緩疾病進(jìn)展至關(guān)重要。能量需求ALS患者能量需求增加，需補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)輔助喂養(yǎng)吞咽困難時考慮鼻胃管或胃造口營養(yǎng)支持水電解質(zhì)密切監(jiān)測防治脫水和電解質(zhì)紊亂情況呼吸功能管理1早期監(jiān)測階段定期監(jiān)測肺功能指標(biāo)，尤其是用力肺活量(FVC)，早期發(fā)現(xiàn)異常2輔助通氣階段FVC低于50%時考慮非侵襲性正壓通氣(NIPPV)，如BiPAP3機(jī)械通氣階段呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力時考慮氣管切開、機(jī)械通氣，需充分溝通4舒緩緩解階段晚期可考慮使用嗎啡、苯二氮卓類減輕呼吸困難感護(hù)理評估及護(hù)理目標(biāo)系統(tǒng)全面的護(hù)理評估是制定個體化護(hù)理計劃的基礎(chǔ)。1231評估早期全面評估患者功能、心理、營養(yǎng)狀況2預(yù)防積極預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥3維護(hù)保持患者尊嚴(yán)與舒適，提高生活質(zhì)量日常護(hù)理要點(diǎn)體位管理每2小時科學(xué)翻身，使用氣墊床減壓，防止肌萎縮和壓瘡皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，骨突處重點(diǎn)保護(hù)，定期按摩促進(jìn)循環(huán)呼吸道護(hù)理定期呼吸道清理，鼓勵有效咳嗽，協(xié)助排痰個人衛(wèi)生協(xié)助清潔、洗漱，維持良好衛(wèi)生狀態(tài)，預(yù)防感染并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防和早期識別對改善預(yù)后至關(guān)重要。常見并發(fā)癥護(hù)理措施誤吸性肺炎抬高床頭30°，細(xì)致口腔護(hù)理，進(jìn)食后坐位1小時壓力性損傷定時翻身，使用減壓墊，保持皮膚清潔干燥尿便失禁合理使用尿墊/尿管，勤換洗，維護(hù)皮膚完整營養(yǎng)不良小量多餐，高蛋白飲食，必要時腸內(nèi)營養(yǎng)心理/社會支持篩查干預(yù)定期篩查抑郁、焦慮情緒，早期心理干預(yù)家屬支持為照護(hù)者提供培訓(xùn)、喘息服務(wù)和心理支持疾病宣教提供疾病相關(guān)知識，管理預(yù)期，減輕恐懼4資源對接連接社區(qū)支持團(tuán)體、志愿服務(wù)和經(jīng)濟(jì)援助難點(diǎn)與前沿下運(yùn)動神經(jīng)元疾病治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)，但新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。1早期診斷生物標(biāo)志物研究進(jìn)展迅速，有望實現(xiàn)早期診斷2靶向治療針對特定基因突變的靶向藥物正在臨床試驗中3細(xì)胞替代干細(xì)胞治療有望替代受損神經(jīng)元，修復(fù)功能4舒緩模式創(chuàng)新舒緩醫(yī)療模式更注重患者整體體驗多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）管理神經(jīng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷、藥物治療及整體管理康復(fù)治療師提供物理、職業(yè)和言語吞咽治療2?？谱o(hù)士協(xié)調(diào)護(hù)理，管理癥狀，教育患者營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀況，制定個體化飲食計劃心理師提供心理支持，幫助應(yīng)對疾病5定期團(tuán)隊會議評估患者狀況，制定個體化長期護(hù)理方案，確保連續(xù)性照護(hù)。臨床路徑與典型病例標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑有助于規(guī)范診療流程，提高護(hù)理質(zhì)量。1早期病例54歲男性，手部無力3個月，診斷為ALS，早期應(yīng)用利魯唑+康復(fù)訓(xùn)練2中期病例60歲女性，病程2年，出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)用PEG管喂養(yǎng)，言語訓(xùn)練3晚期病例68歲男性，病程4年，呼吸困難，應(yīng)用NIV支持，重點(diǎn)