上下肢多處擠壓傷查房擠壓傷高發(fā)于地震、塌方等災(zāi)害事件和重大事故中。這類傷害涉及骨骼、肌肉和神經(jīng)等多個系統(tǒng)。早期準確評估與及時救治對預(yù)后有決定性影響。本次查房將全面講解擠壓傷的診療要點。作者：擠壓傷定義與流行病學定義特點長時間受重物壓迫導致組織損傷。可引發(fā)局部和全身嚴重反應(yīng)。發(fā)病率國內(nèi)外災(zāi)害事件中發(fā)病率達8-15%。救援時間越長，發(fā)生率越高。易感部位上下肢為最常見受累部位。四肢血供豐富，肌肉量大。擠壓傷的主要發(fā)病機制細胞損傷釋放毒素、鉀離子、肌紅蛋白大量進入血循環(huán)全身炎癥反應(yīng)細胞內(nèi)容物外漏激活免疫系統(tǒng)缺血-再灌注損傷組織缺血后血液恢復引發(fā)氧自由基損傷擠壓傷的典型臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)明顯腫脹和疼痛皮下出血和瘀斑肌肉僵硬和張力增高功能活動受限全身表現(xiàn)尿色如醬油樣少尿或無尿心律失常癥狀意識改變多發(fā)肢體受累的特殊性腎損傷風險↑多部位肌紅蛋白釋放量大，腎小管堵塞風險高休克風險↑循環(huán)血容量急劇下降，組織液滲出嚴重合并傷多發(fā)常伴有骨折、神經(jīng)和血管損傷系統(tǒng)性反應(yīng)強烈炎癥因子風暴更強，代謝紊亂更嚴重體格檢查流程總述全面暴露必須完全暴露雙上肢和雙下肢。保持適當室溫避免患者受涼。系統(tǒng)檢查按視診、觸診、動診、量診順序進行。對比健側(cè)評估異常。輔助手段必要時采用叩診、聽診輔助判斷。記錄完整檢查結(jié)果。視診重點肢體對稱性觀察雙側(cè)肢體是否對稱，有無明顯畸形和異常體位。不對稱提示可能存在骨折、脫位或嚴重腫脹。皮膚變化關(guān)注皮膚顏色、有無水泡、挫傷和壞死區(qū)域。紫色區(qū)域提示深部組織損傷，黑色區(qū)域提示壞死。腫脹程度評估腫脹范圍和程度，觀察是否有張力性水腫。張力性水腫可能提示筋膜室綜合征風險。觸診要點觸診檢查應(yīng)輕柔進行，避免加重疼痛。先檢查健側(cè)，再檢查患側(cè)，逐步深入。皮溫下降、毛細血管回填延遲、脈搏減弱均為血供不足的重要信號。動診與量診主動活動評估患者自主完成各關(guān)節(jié)活動能力被動活動醫(yī)生輔助完成關(guān)節(jié)活動范圍測試周徑測量測量肢體不同位置周徑并與健側(cè)對比長度測量測量骨骼標志點間距離確認有無短縮上肢特殊骨科檢查直尺試驗Hamiltonsign用于排查肩關(guān)節(jié)脫位。直尺無法從肩峰至肱骨外上髁。Yergason試驗評估肱二頭肌長頭腱狀況。屈肘90°，前臂旋后時疼痛為陽性。Hawkins試驗診斷肩袖損傷。屈肩90°內(nèi)旋時疼痛為陽性。下肢特殊骨科檢查1抽屜試驗前后交叉韌帶損傷判定。膝屈曲90°，前后推拉脛骨觀察位移。2Lachman試驗術(shù)前判斷ACL損傷。膝微屈30°，一手固定股骨，一手前移脛骨。3過伸試驗髕下脂肪墊和半月板損傷評估。膝過伸疼痛提示損傷。神經(jīng)損傷的定位與評估神經(jīng)運動功能感覺區(qū)域檢查方法橈神經(jīng)腕背伸手背拇指側(cè)OK手勢正中神經(jīng)拇指對掌手掌拇食指側(cè)瓶蓋旋轉(zhuǎn)尺神經(jīng)小指外展手掌小指側(cè)扇指試驗腓總神經(jīng)足背伸足背外側(cè)步態(tài)分析脛神經(jīng)足跖屈足底足趾抓物血管損傷的鑒別要點5血管損傷征象疼痛、蒼白、無脈搏、麻木、癱瘓是進行性缺血表現(xiàn)30檢查關(guān)鍵秒數(shù)毛細血管回填超過30秒提示嚴重血供不足4檢查部位四肢各節(jié)段動脈搏動需全面評估急性筋膜室綜合征警示劇痛難忍不成比例的疼痛是早期關(guān)鍵表現(xiàn)張力增高肌肉區(qū)域觸診堅硬，有壓痛感覺異常神經(jīng)壓迫導致麻木和感覺遲鈍6小時黃金期超過6小時可致不可逆組織壞死實驗室與輔助檢查實驗室檢查肌紅蛋白：>1000μg/L警惕CK：>5000U/L提示溶解血鉀：>6.5mmol/L危險腎功能：尿素氮、肌酐監(jiān)測影像學檢查X線：評估骨折超聲：觀察軟組織CT：精確顯示損傷范圍MRI：肌肉水腫和壞死功能檢查心電圖：高鉀風險監(jiān)測血氣分析：酸堿平衡腔內(nèi)壓力：筋膜室監(jiān)測擠壓傷救治流程（初期）內(nèi)科并發(fā)癥識別急性腎衰竭尿量<0.5ml/kg/h尿色暗紅或醬油樣肌酐進行性升高水腫、高血壓高鉀血癥心電圖T波高尖QRS波群增寬心律失常肌肉無力、麻木橫紋肌溶解癥CK>5000U/L肌紅蛋白尿肌肉劇痛、腫脹全身乏力筋膜切開減壓適應(yīng)證腔壓標準腔內(nèi)壓>30mmHg或腔內(nèi)壓接近舒張壓時考慮手術(shù)臨床表現(xiàn)感覺或運動功能進行性喪失，持續(xù)劇痛難以緩解時間因素癥狀持續(xù)超過4-6小時且保守治療無效多部位原則必要時多部位同時減壓，小腿常需四腔減壓多發(fā)骨折與復合傷初步處理1穩(wěn)定優(yōu)先采用石膏、夾板或外固定架臨時固定骨折2抗感染開放性傷口需廣譜抗生素覆蓋和徹底清創(chuàng)3生命優(yōu)先嚴格遵循ATLS原則，先救命后救肢軟組織壞死與深部感染管理徹底清創(chuàng)切除所有壞死組織直至見到活性出血。保留最大限度健康組織。負壓治療應(yīng)用負壓封閉引流促進創(chuàng)面愈合。減少水腫，促進血供?？垢腥局委煾鶕?jù)細菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素。深部感染考慮聯(lián)合用藥。腹腔、胸腔等聯(lián)合傷評估胸部評估聽診呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度。胸部CT排查氣胸、血胸。腹部評估腹部觸診，B超或CT檢查。警惕內(nèi)臟破裂和腹腔內(nèi)出血。頭顱評估神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCS評分。必要時頭顱CT排除顱內(nèi)損傷。盆腔評估檢查盆腔穩(wěn)定性，評估泌尿生殖系統(tǒng)。警惕大出血風險。晚期并發(fā)癥防治深靜脈血栓早期下肢抬高低分子肝素預(yù)防間歇充氣壓力泵早期功能鍛煉創(chuàng)面感染定期換藥培養(yǎng)指導抗生素壞死組織清除良好引流異位骨化早期功能鍛煉非甾體抗炎藥低劑量放療規(guī)范關(guān)節(jié)活動康復與功能重建初步安排急性期（1-7天）床上被動活動，保持關(guān)節(jié)位置，預(yù)防壓瘡恢復早期（1-4周）主動輔助運動，肌力訓練，疼痛控制恢復中期（1-3月）漸進負重，日?；顒佑柧殻δ苄曰顒踊謴屯砥冢?-6月）回歸工作和體育活動，提高耐力中西醫(yī)結(jié)合輔助療法簡述針灸可促進局部血液循環(huán)，減輕水腫，活化神經(jīng)功能。電刺激可預(yù)防肌萎縮，維持肌力。中藥內(nèi)服外敷有助于消腫止痛，活血化瘀。水療則能減輕肢體負重，改善關(guān)節(jié)活動度。多學科團隊協(xié)作范例急診團隊初步評估，生命體征穩(wěn)定，液體復蘇，建立綠色通道骨科團隊評估肢體，筋膜減壓，骨折固定，軟組織處理腎內(nèi)科團隊評估腎功能，管理液體，必要時血液凈化重癥醫(yī)學團隊全身管理，并發(fā)癥防治，多器官功能支持特殊人群擠壓傷特點兒童患者骨骼發(fā)育未完全循環(huán)血容量相對小休克發(fā)生快器官代償能力強恢復潛力大老年患者骨質(zhì)疏松常見基礎(chǔ)疾病多器官儲備功能差循環(huán)紊亂風險高恢復緩慢基礎(chǔ)病患者糖尿?。貉懿∽冃呐K?。阂后w負荷敏感腎臟病：腎損傷高風險抗凝藥物：出血風險典型病例分享：上肢+下肢嚴重擠壓CK(U/L)肌酐(μmol/L)尿量(ml/h)擠壓傷救治最新進展液體管理新策略平衡液體優(yōu)于生理鹽水，減少腎損傷風險。早期個體化補液方案效果更佳。監(jiān)測技術(shù)進步新型便攜腔內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備可現(xiàn)場評估。連續(xù)性肌紅蛋白監(jiān)測系統(tǒng)助早期預(yù)警。生物標志物研究新型腎損傷早期標志物NGAL和KIM-1有助于提前12-24小時預(yù)測腎衰竭?？偨Y(jié)與查房要點回顧一體化管理多學科協(xié)作處置復雜損傷重監(jiān)測動態(tài)關(guān)注生命體征