電子醫(yī)保卡管理辦法總則目的與依據(jù)為規(guī)范電子醫(yī)?？ǖ墓芾砗褪褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性和安全性，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。定義與范圍本辦法所稱電子醫(yī)?？?，是指參保人員通過電子方式申領(lǐng)、使用的，用于辦理醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)的有效憑證。其具有身份識別、信息查詢、費(fèi)用結(jié)算等功能。本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)電子醫(yī)?？ǖ纳觐I(lǐng)、使用、管理及相關(guān)服務(wù)活動。管理原則電子醫(yī)保卡的管理遵循安全、便捷、規(guī)范、高效的原則，確保參保人員信息安全和基金安全，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。組織管理管理部門職責(zé)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)電子醫(yī)?？ㄕ叩闹贫ā⒈O(jiān)督和管理工作，指導(dǎo)協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好電子醫(yī)?？ǖ耐茝V應(yīng)用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)電子醫(yī)?？ǖ木唧w業(yè)務(wù)辦理，包括參保人員信息采集、審核、制卡、發(fā)放、掛失、解掛、注銷等工作。合作機(jī)構(gòu)職責(zé)與醫(yī)療保障部門合作的金融機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等，應(yīng)當(dāng)按照合作協(xié)議和相關(guān)規(guī)定，做好電子醫(yī)?？ǖ募夹g(shù)支持、系統(tǒng)維護(hù)、資金結(jié)算等工作，保障電子醫(yī)?？ǖ恼Ｊ褂谩ａt(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障部門的要求，配備必要的設(shè)備和技術(shù)人員，做好電子醫(yī)?？ǖ氖芾砗徒Y(jié)算工作，為參保人員提供便捷的就醫(yī)服務(wù)。同時，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對電子醫(yī)?？ㄊ褂们闆r的管理，防止冒用、盜用等情況發(fā)生。申領(lǐng)與發(fā)放申領(lǐng)條件凡參加本地區(qū)基本醫(yī)療保險的參保人員，均可通過線上或線下渠道申領(lǐng)電子醫(yī)保卡。申領(lǐng)方式1.線上申領(lǐng)：參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、省級醫(yī)保服務(wù)平臺APP或其他指定的線上渠道，按照系統(tǒng)提示進(jìn)行注冊、實名認(rèn)證后，申領(lǐng)電子醫(yī)?？ā?.線下申領(lǐng)：參保人員可持有效身份證件到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或合作銀行網(wǎng)點，申請辦理電子醫(yī)?？ā９ぷ魅藛T將協(xié)助參保人員完成信息采集、審核等工作，并指導(dǎo)參保人員激活電子醫(yī)?？?。發(fā)放與激活1.參保人員成功申領(lǐng)電子醫(yī)保卡后，系統(tǒng)將自動生成電子醫(yī)?？ǘS碼。參保人員可通過醫(yī)保服務(wù)平臺APP等渠道查看和使用電子醫(yī)?？?。2.電子醫(yī)保卡申領(lǐng)成功后，參保人員需進(jìn)行激活操作。激活方式包括線上激活和線下激活，具體操作方法可參考醫(yī)保服務(wù)平臺APP的相關(guān)指引。使用規(guī)則使用范圍1.就醫(yī)結(jié)算：參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可使用電子醫(yī)?？ㄟM(jìn)行掛號、就診、檢查、檢驗、治療、取藥等費(fèi)用的結(jié)算。2.醫(yī)保賬戶查詢：參保人員可通過電子醫(yī)?？ú樵儌€人醫(yī)保賬戶余額、繳費(fèi)記錄、消費(fèi)明細(xì)等信息。3.醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理：參保人員可使用電子醫(yī)?？ㄞk理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)備案、門診慢特病申請等醫(yī)保業(yè)務(wù)。使用流程1.就醫(yī)結(jié)算流程：參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，出示電子醫(yī)保卡二維碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員通過掃碼設(shè)備讀取電子醫(yī)?？ㄐ畔?，完成費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)保賬戶查詢流程：參保人員登錄醫(yī)保服務(wù)平臺APP，點擊“醫(yī)保賬戶查詢”功能模塊，輸入相關(guān)信息后，即可查詢個人醫(yī)保賬戶信息。3.醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程：參保人員登錄醫(yī)保服務(wù)平臺APP，點擊“醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理”功能模塊，選擇相應(yīng)的業(yè)務(wù)類型，按照系統(tǒng)提示填寫相關(guān)信息，上傳所需材料，提交業(yè)務(wù)申請。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對參保人員提交的申請進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果反饋給參保人員。使用限制1.電子醫(yī)?？▋H限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓他人。2.參保人員在使用電子醫(yī)?？〞r，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障部門的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)秩序，不得惡意欠費(fèi)、套取醫(yī)?；鸬取?.電子醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶徒Y(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照本地區(qū)基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。安全管理信息安全1.醫(yī)療保障部門、合作機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對參保人員個人信息的保護(hù)，采取必要的技術(shù)措施和管理措施，確保參保人員信息安全。2.嚴(yán)禁任何單位和個人泄露、篡改、買賣參保人員個人信息。如發(fā)生信息泄露等安全事件，相關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)及時采取措施進(jìn)行處理，并向醫(yī)療保障部門報告。密碼安全1.參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管電子醫(yī)?？ǖ拿艽a，不得將密碼告知他人。如密碼遺忘或被盜用，參保人員應(yīng)及時通過醫(yī)保服務(wù)平臺APP等渠道進(jìn)行密碼重置。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合作機(jī)構(gòu)在受理電子醫(yī)保卡業(yè)務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格驗證參保人員的身份和密碼，防止冒用、盜用等情況發(fā)生。網(wǎng)絡(luò)安全1.醫(yī)療保障部門、合作機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全管理，采取防火墻、入侵檢測、加密等技術(shù)措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和檢測，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。結(jié)算與清算結(jié)算方式1.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，使用電子醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員的就醫(yī)費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保信息系統(tǒng)按照本地區(qū)基本醫(yī)療保險政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算方式包括實時結(jié)算和事后結(jié)算。實時結(jié)算適用于門診、住院等費(fèi)用的結(jié)算，參保人員在就醫(yī)時只需支付個人自付部分的費(fèi)用；事后結(jié)算適用于異地就醫(yī)等情況，參保人員需先墊付全部費(fèi)用，然后持相關(guān)票據(jù)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。清算流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用清算，按照本地區(qū)醫(yī)療保障部門的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期將參保人員的就醫(yī)費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對上傳的費(fèi)用信息進(jìn)行審核和結(jié)算后，將應(yīng)支付的費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.合作銀行與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的資金清算，按照合作協(xié)議和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。合作銀行應(yīng)當(dāng)及時將參保人員的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資金劃轉(zhuǎn)至醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的賬戶。監(jiān)督與檢查內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對電子醫(yī)?？ü芾砉ぷ鞯谋O(jiān)督檢查。定期對電子醫(yī)?？ǖ纳觐I(lǐng)、使用、結(jié)算等情況進(jìn)行審計和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。外部監(jiān)督1.醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)接受社會各界的監(jiān)督，設(shè)立舉報電話、郵箱等渠道，受理參保人員和社會公眾對電子醫(yī)?？ㄊ褂眠^程中違規(guī)行為的舉報和投訴。2.對舉報和投訴屬實的，醫(yī)療保障部門將依法進(jìn)行處理，并對舉報人給予相應(yīng)的獎勵。違規(guī)處理1.對冒用、盜用他人電子醫(yī)?？ǖ男袨?，醫(yī)療保障部門將依法追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。2.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、合作機(jī)構(gòu)等單位和個人在電子醫(yī)?？ü芾砗褪褂眠^程中存在的違規(guī)行為，醫(yī)療保障部門將責(zé)令其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究其法律責(zé)任。信息變更與注銷信息變更參保人員的姓名、身份證號碼、手機(jī)號碼等基本信息發(fā)生變更時，應(yīng)當(dāng)及時通過線上或線下渠道辦理信息變更手續(xù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對參保人員提交的變更信息進(jìn)行審核，審核通過后，更新電子醫(yī)保卡相關(guān)信息。注銷條件1.參保人員終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的；2.參保人員死亡的；3.其他需要注銷電子醫(yī)?？ǖ那樾?。注銷流程1.參保人員或其家屬可通過線上或線下渠道向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出注銷申請。2.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請進(jìn)行審核，審核通過后，注銷電子醫(yī)?？ㄏ嚓P(guān)信息。應(yīng)急處理系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1.當(dāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)生故障，影響電子醫(yī)?？ㄕＪ褂脮r，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)及時啟動應(yīng)急預(yù)案，采取臨時措施保障參保人員的就醫(yī)需求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好解釋和疏導(dǎo)工作，引導(dǎo)參保人員選擇其他結(jié)算方式就醫(yī)。同時，應(yīng)當(dāng)及時記錄參保人員的就醫(yī)費(fèi)用信息，待系統(tǒng)恢復(fù)正常后，再進(jìn)行結(jié)算。安全事件應(yīng)急處理1.如發(fā)生電子醫(yī)?？?/p>