一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025神經(jīng)外科顱骨缺損修補術外科查房課件01前言前言站在2025年的神經(jīng)外科病房里，望著走廊盡頭那扇寫著“顱骨缺損修補術準備間”的門，我總會想起十年前剛入行時，帶教老師說過的那句話：“顱骨不僅是頭顱的盔甲，更是患者尊嚴與生活質(zhì)量的最后一道防線?！比缃?，隨著材料學的突破（如PEEK仿生材料的普及）、3D打印技術的精準應用，以及多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測的完善，顱骨缺損修補術早已從“單純補洞”升級為“功能重建+心理修復”的綜合治療。但每當看到病床上那些因車禍、腦出血或感染導致顱骨缺損的患者——有的不敢洗頭怕碰傷，有的出門必戴帽子遮丑，有的因腦組織異常搏動產(chǎn)生頭暈焦慮——我便深知：這臺手術的意義，遠不止是修復顱骨的物理完整性，更是幫患者重新“找回完整的自己”。今天，我們就以本科室近期收治的一例典型病例為線索，展開本次查房討論。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛完成修補術的患者老陳。68歲男性，主因“右側額顳頂部顱骨缺損3月余”入院?；颊?個月前因高血壓腦出血在外院行“右側額顳頂去骨瓣減壓術”，術后恢復良好，生命體征平穩(wěn)，肢體活動正常，但遺留8cm×10cm大小的顱骨缺損區(qū)，局部頭皮菲薄，可見腦組織隨呼吸搏動。入院時查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神清語利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；右側額顳頂部可觸及約8cm×10cm骨窗，局部無紅腫滲液，頭皮張力低；四肢肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。術前影像學提示：右側額顳頂骨缺如，局部腦組織膨出，中線結構無明顯移位；CT三維重建精確測量缺損范圍，為3D打印PEEK補片提供依據(jù)。病例介紹結合患者年齡、缺損部位（非功能區(qū)但影響外觀）、全身狀況（無感染、凝血功能正常），經(jīng)多學科會診（神經(jīng)外科、影像科、材料科），我們制定了“3D打印PEEK材料顱骨修補術”方案，手術由王主任主刀，歷時2小時順利完成，術中出血約50ml，術后安返病房。老陳的情況很典型——他代表了當前顱骨缺損患者的兩大訴求：一是避免腦組織二次損傷（比如日?；顒又休p微碰撞可能導致腦挫裂傷），二是改善外觀、重建社會信心（他女兒說，老人術后最期待的就是“能摘下帽子，去公園和老伙計們下棋”）。03護理評估護理評估針對老陳的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開了系統(tǒng)評估。生理評估是基礎：首先關注缺損區(qū)局部情況——頭皮是否菲?。ɡ详惖念^皮厚度僅2mm，增加了術中分離風險）、有無感染跡象（局部無紅腫熱痛，皮溫正常）；其次是神經(jīng)功能狀態(tài)——意識、瞳孔、肌力均正常，無癲癇病史，但需警惕術后因腦組織再灌注引發(fā)的腦水腫；再者是全身狀況——血壓控制平穩(wěn)（術前規(guī)律服用降壓藥），血糖、凝血功能正常，無貧血或低蛋白血癥（白蛋白42g/L），為手術耐受提供了保障。心理評估是關鍵：老陳入院時顯得格外拘謹，每次護士換藥他都側身遮擋，和我們交流時眼神閃躲。通過家屬訪談得知，他術后3個月幾乎沒出過門，甚至拒絕參加孫子的百日宴，“覺得自己像個‘破頭人’，怕嚇到別人”。焦慮自評量表（GAD-7）得分12分，提示中度焦慮，主要源于對手術效果的擔憂（“補片會不會排異？會不會留疤？”）和外觀改善的期待（“能不能和原來一樣？”）。護理評估社會支持是后盾：老陳家庭關系和睦，女兒是小學老師，兒子在本地工作，均表示“無論花多少錢，都要讓爸爸恢復體面”。經(jīng)濟上，醫(yī)保覆蓋大部分費用，3D打印補片雖需自費但家庭可承擔，這為后續(xù)康復減少了后顧之憂。評估過程中，我特別注意到老陳對“補片材質(zhì)”的反復詢問——他翻遍了我們提供的PEEK材料說明書，甚至用手機查了文獻。這提醒我們：患者對“修補”的認知已從“能補就行”升級為“安全、美觀、生物相容”，護理評估需更細致地捕捉這些需求。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷：1.有顱內(nèi)感染的風險與顱骨缺損導致屏障破壞、手術創(chuàng)傷有關：老陳頭皮菲薄，術中需分離頭皮與硬腦膜，增加了感染風險；且補片作為異物，可能誘發(fā)局部炎癥反應。2.自我形象紊亂與顱骨缺損導致的外觀改變有關：GAD-7評分提示焦慮，患者回避社交，自我認同降低。3.知識缺乏（特定的）與缺乏顱骨修補術圍術期相關知識有關：老陳多次詢問“術后多久能洗頭？”“補片會不會被撞壞？”，顯示對康復注意事項認知不足。4.潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、癲癇、補片排異與手術操作、材料特性及個體差異有關：額顳部手術易損傷蛛網(wǎng)膜，可能引發(fā)腦脊液漏；腦組織再灌注可能誘發(fā)癲癇；雖PEEK護理診斷生物相容性好，但仍有極少見排異風險。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染風險直接影響手術成敗，自我形象紊亂關乎患者心理康復，知識缺乏可能導致術后依從性差，而潛在并發(fā)癥則是威脅生命安全的“隱形炸彈”。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“術前-術中-術后”全周期護理目標，并落實個性化措施。術前目標：降低感染風險、緩解焦慮、完善知識儲備感染預防：術前3天開始每日2次碘伏消毒缺損區(qū)頭皮，指導患者避免抓撓；術前1日剃頭（范圍超過缺損區(qū)5cm），備皮后再次消毒并覆蓋無菌紗布；術前30分鐘靜滴頭孢曲松鈉（過敏史陰性），確保術中血藥濃度達標。老陳起初擔心“剃頭不好看”，我們便拿他女兒手機里的術后效果模擬圖給他看：“您看，頭發(fā)長出來根本看不出手術痕跡，現(xiàn)在剃干凈是為了讓補片和頭皮貼合得更緊?！彼@才放心。心理干預：我們?yōu)槔详惏才帕恕靶扪a術后患者見面會”——請本科室3個月前做過同類手術的李叔來分享經(jīng)歷。李叔摘下帽子，指著幾乎看不出的手術疤痕說：“我現(xiàn)在天天騎電動車送孫子上學，補片硬得很，上次買菜被電動車輕撞了一下，就頭皮蹭破點皮，腦子一點事兒沒有！”老陳當場紅了眼眶，后來查房時他說：“李哥能行，我也能行。”術前目標：降低感染風險、緩解焦慮、完善知識儲備知識宣教：用圖文手冊結合視頻（科室自制的“顱骨修補術10問”）講解手術流程（“醫(yī)生會在您原手術切口切開，把3D打印的補片和周圍骨緣用鈦釘固定”）、術后注意事項（“前3天盡量半臥位，減少腦組織腫脹；1個月內(nèi)避免低頭撿重物”）。老陳學得很認真，還把重點記在小本子上，說要“給家里人也科普科普”。術后目標：監(jiān)測并發(fā)癥、促進功能恢復、強化心理重建生命體征與神經(jīng)功能監(jiān)測：術后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測意識（GCS評分）、瞳孔、血壓（控制在140/90mmHg以下，避免過高導致出血）；觀察缺損區(qū)局部有無隆起（警惕皮下血腫）、滲液（尤其是清亮液體，提示腦脊液漏）。老陳術后6小時主訴“傷口發(fā)脹”，我們觸診發(fā)現(xiàn)局部稍腫但無波動感，結合CT排除顱內(nèi)出血，考慮為組織水腫，予冰敷后緩解。體位與活動管理：術后前3天取15-30頭高位，利用重力減少腦組織腫脹；3天后逐步過渡到平臥位，鼓勵床上肢體活動（老陳愛下棋，我們便在他床頭放了棋盤，邊活動邊娛樂）；術后1周無特殊情況可下床活動，需佩戴松緊適宜的頭套（老陳一開始嫌麻煩，我們解釋“頭套能固定補片，就像給新盔甲加道保險”，他便乖乖戴著了）。術后目標：監(jiān)測并發(fā)癥、促進功能恢復、強化心理重建心理支持延續(xù)：術后第2天，老陳第一次在鏡子里看到自己的頭型，沉默了很久。我們以為他不滿意，結果他說：“原來我沒那么‘丑’……”之后，我們鼓勵他每天記錄“康復日記”，從“今天能自己吃飯了”到“女兒拍了我和孫子的合照”，字里行間都是重新融入生活的期待。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)老陳的性格（內(nèi)向、要面子）、需求（渴望社交）動態(tài)調(diào)整的。比如他不愛看文字，我們就用手機拍李叔的日常視頻；他擔心孫子害怕，我們便教他如何用輕松的語氣解釋“爺爺戴了個保護腦袋的‘小帽子’”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理顱骨修補術的并發(fā)癥可能發(fā)生在術后即刻，也可能延遲出現(xiàn)，需要我們“眼尖、手快、心細”。顱內(nèi)感染：最常見的“隱形殺手”表現(xiàn)為術后3-5天持續(xù)高熱（T＞38.5℃）、局部紅腫熱痛、腦脊液白細胞升高。老陳術后第3天體溫37.8℃，我們立即檢查傷口（無滲液、無異味）、復查血常規(guī)（白細胞7.2×10?/L），考慮為吸收熱，予物理降溫后緩解。護理上需嚴格無菌換藥（每日1次），指導患者避免揉眼、摳鼻（減少逆行感染風險），若懷疑感染，需及時留取腦脊液培養(yǎng)并調(diào)整抗生素。腦脊液漏：最需要“早發(fā)現(xiàn)”的并發(fā)癥多發(fā)生在術后1-3天，表現(xiàn)為傷口滲液（清亮、低頭時增多）、頭痛（站立時加重）。我們會重點觀察敷料滲出情況，若滲液干后呈“地圖樣”痕跡（腦脊液中葡萄糖結晶），需立即報告醫(yī)生。老陳術后敷料干燥，未出現(xiàn)此情況，但我們?nèi)苑磸投谒安灰昧┍翘?、咳嗽時按住傷口”——這些小動作都可能增加顱內(nèi)壓，誘發(fā)漏液。癲癇：最需要“提前預防”的并發(fā)癥腦組織經(jīng)歷去骨瓣減壓→膨出→修補后再受壓的過程，可能因皮層異常放電引發(fā)癲癇。我們?yōu)槔详愵A防性使用左乙拉西坦（0.5gbid），并告知家屬“若出現(xiàn)肢體抽搐、意識喪失，立即讓患者側臥位，防止舌咬傷”。術后7天復查腦電圖未見異常放電，目前已順利減藥。補片排異：最需要“耐心觀察”的并發(fā)癥PEEK材料排異率＜1%，但仍需警惕。表現(xiàn)為術后2周后局部反復紅腫、滲液，甚至補片外露。老陳術后10天拆線時，傷口愈合良好（甲級愈合），局部無壓痛，目前已排除排異可能。每次巡視病房，我都會多停留兩分鐘：看看敷料是否干燥，摸摸局部皮溫是否正常，和患者聊兩句“今天頭還脹嗎？”——這些細節(jié)，往往是發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關鍵。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張單子”，而是“把知識種進患者心里”。我們分三個階段展開：術前：重點是“消除未知恐懼”。除了講解手術本身，更要告訴患者“您的補片是根據(jù)您的顱骨3D打印的，就像定制的頭盔”“術后1周拆線，1個月后可以洗頭”。老陳術前最擔心“補片會不會影響做CT”，我們便拿PEEK材料的特性解釋：“它不影響影像學檢查，以后復查不用摘補片?！毙g后：重點是“培養(yǎng)康復習慣”。我們做了張“術后2周日程表”，詳細標注“第1天：床上活動四肢；第3天：坐起吃飯；第7天：室內(nèi)慢走10分鐘”。老陳的女兒說：“這表比我手機鬧鐘還管用，他每天照著做，特別有成就感?！苯】到逃鲈汉螅褐攸c是“長期自我管理”。我們給老陳發(fā)了“康復聯(lián)系卡”，上面有護士站電話、復診時間（術后1月、3月、6月）、注意事項（“避免劇烈運動3個月，騎電動車戴頭盔”“若出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，24小時內(nèi)就診”）。出院當天，老陳握著我的手說：“以前總覺得病好了就沒事了，現(xiàn)在才知道，好好保養(yǎng)比手術更重要?！苯逃谋举|(zhì)是喚醒——喚醒患者對健康的重視，喚醒家屬的照護意識，更喚醒醫(yī)患之間的信任。08總結總結站在老陳的病床前，看著他戴著新買的棒球帽（這次是為了遮陽，不是遮丑）和兒子視頻，聽他說“下周要去公園下棋”，我深刻體會到：顱骨缺損修補術的成功，從來不是“補片固定到位”這么簡單。它是醫(yī)學技術的精準（3D