一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025小兒外科先天性食管狹窄外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影上那張食管造影的影像——患兒食管中段約2cm的狹窄段像一道“關(guān)卡”，將奶液的流動硬生生卡成細(xì)流，我想起上周門診那位抱著孩子的年輕媽媽。她攥著檢查單的手微微發(fā)抖，反復(fù)問：“醫(yī)生，我家寶寶才4個(gè)月，怎么會得這個(gè)??？以后還能正常吃飯嗎？”先天性食管狹窄（CongenitalEsophagealStricture,CES）是小兒外科少見但棘手的消化道畸形，發(fā)病率約1/25000-1/50000，多因胚胎發(fā)育期中胚層異常、食管壁肌層增厚或氣管食管瘺術(shù)后瘢痕形成所致。這類患兒從出生后幾周開始，就會出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐、嗆咳、體重增長緩慢等癥狀，若未及時(shí)干預(yù)，可能繼發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良，甚至影響生長發(fā)育。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的1例典型CES患兒為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要關(guān)注手術(shù)本身，更要看到患兒因反復(fù)嘔吐導(dǎo)致的營養(yǎng)危機(jī)、因嗆咳引發(fā)的恐懼情緒，以及家長因“無法喂養(yǎng)”產(chǎn)生的無助感——這些，都是護(hù)理工作需要攻克的“隱形關(guān)卡”。02病例介紹病例介紹先說說我們的小患者——4月齡女嬰小糖（化名），主因“反復(fù)進(jìn)食后嘔吐伴嗆咳2月余”入院。家長回憶，孩子出生后純母乳喂養(yǎng)，前2周吃奶正常，但從第3周開始，每次喂奶后10-15分鐘就會“吐奶”，起初是少量奶液，后來逐漸變成噴射性嘔吐，有時(shí)奶液還會從鼻腔涌出，導(dǎo)致嗆咳、面色發(fā)紺。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃食管反流”治療，調(diào)整喂養(yǎng)姿勢、少量多餐，但癥狀未緩解。近1月來，孩子體重僅增長200g（出生體重3.2kg，入院體重3.4kg），尿量減少，大便稀黃、每日3-4次。入院查體：神志清，精神稍弱，前囟凹陷（約0.5cm×0.5cm），皮膚彈性差，口唇干燥；心肺聽診無異常；腹軟，無胃腸型及蠕動波，肝脾未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白98g/L（正常110-130g/L），病例介紹血清前白蛋白120mg/L（正常180-350mg/L）；食管造影顯示食管中段（平第5-6胸椎水平）長約2cm的狹窄段，近端食管擴(kuò)張，造影劑通過緩慢；食管鏡檢查見狹窄段黏膜光滑，無新生物，狹窄處直徑約3mm（正常4月齡嬰兒食管直徑約8-10mm）。結(jié)合病史、影像學(xué)及內(nèi)鏡結(jié)果，初步診斷為“先天性食管狹窄（肌層肥厚型）”，經(jīng)多學(xué)科討論（MDT）后，擬行“食管狹窄段切除+食管端端吻合術(shù)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估“要做好護(hù)理，得先把孩子‘看透’。”帶教老師的話至今記得。拿到小糖的病例，我們從生理、心理、社會支持三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評估。生理評估：營養(yǎng)危機(jī)與誤吸風(fēng)險(xiǎn)并存小糖的營養(yǎng)狀況是首要關(guān)注點(diǎn)。4月齡嬰兒正常體重應(yīng)為出生體重的2倍（約6.4kg），但她僅3.4kg，屬于重度營養(yǎng)不良；前囟凹陷、皮膚彈性差、尿量減少（入院前24小時(shí)尿量約200ml，正常應(yīng)為400-500ml）提示中度脫水；血紅蛋白及前白蛋白降低，反映蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良已影響造血及內(nèi)臟蛋白合成。吞咽功能方面，家長描述“喂奶時(shí)能聽到明顯吞咽聲，但很快就吐”，結(jié)合食管造影結(jié)果，狹窄段導(dǎo)致食物通過受阻，近端食管擴(kuò)張后壓力增高，最終引發(fā)嘔吐。更危險(xiǎn)的是，嘔吐物易反流入氣管，小糖入院前已發(fā)生3次嗆咳后呼吸急促（家長描述“像被什么堵住了，臉都憋紅了”），存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)。心理評估：嬰兒的恐懼與家長的焦慮小糖雖小，但反復(fù)的嘔吐和嗆咳已讓她對進(jìn)食產(chǎn)生條件反射性抗拒——護(hù)士準(zhǔn)備喂奶時(shí)，她會哭鬧、扭頭，甚至拒奶。這是嬰兒對“痛苦經(jīng)歷”的本能反應(yīng)。家長方面，小糖媽媽是全職媽媽，因“喂養(yǎng)失敗”自責(zé)到失眠；爸爸從事外賣工作，為照顧孩子已請假2周，經(jīng)濟(jì)壓力疊加對疾病的未知，兩人的焦慮量表（GAD-7）評分分別為12分和10分（≥10分提示中重度焦慮）。媽媽總說：“都是我沒奶，要是奶粉喂養(yǎng)會不會好點(diǎn)？”這種錯(cuò)誤認(rèn)知需要及時(shí)糾正。社會支持：家庭照護(hù)能力待提升小糖是家中第一個(gè)孩子，祖輩在外地，無育兒經(jīng)驗(yàn)參考。家長對“少量多餐”的理解僅停留在“減少單次奶量”，未掌握“喂養(yǎng)后豎抱30分鐘”“避免哭鬧時(shí)喂奶”等技巧；對“觀察嘔吐物性質(zhì)”（如是否含膽汁、血絲）、“記錄24小時(shí)出入量”等關(guān)鍵護(hù)理措施完全陌生。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.知識缺乏（家長）——缺乏先天性食管狹窄圍手術(shù)期護(hù)理知識（依據(jù)：對喂養(yǎng)技巧、觀察要點(diǎn)不了解）。055.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚彈性差、反復(fù)嘔吐物刺激口周皮膚有關(guān)（依據(jù)：皮膚彈性評分2分/3分）。062.有誤吸的危險(xiǎn)——與食管狹窄導(dǎo)致嘔吐物反流入氣管有關(guān)（依據(jù)：嗆咳史、食管造影顯示近端擴(kuò)張）。033.焦慮（家長）——與患兒病情反復(fù)、治療效果不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分≥10分、家長自責(zé)情緒）。04基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：011.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與食管狹窄導(dǎo)致進(jìn)食后嘔吐、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：體重增長停滯、血紅蛋白及前白蛋白降低）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理目標(biāo)不是空口號，得能‘落地’?！蔽覀冡槍γ總€(gè)診斷制定了可量化、可評價(jià)的目標(biāo)及具體措施。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：術(shù)前72小時(shí)內(nèi)，患兒24小時(shí)攝入奶量達(dá)120ml/kg（4月齡嬰兒正常需要量），體重每日增長15-20g；血清前白蛋白升至150mg/L以上。措施：腸內(nèi)營養(yǎng)支持：采用鼻胃管間歇喂養(yǎng)（經(jīng)評估患兒無食管完全梗阻，可耐受鼻胃管）。選擇高熱量配方奶（1cal/ml，正常0.67cal/ml），每3小時(shí)喂養(yǎng)1次，單次量從30ml開始，逐漸增加至50ml（按120ml/kg計(jì)算，小糖需每日408ml，分8次，每次51ml）。喂養(yǎng)前回抽胃殘余，若殘余量＞1/3次喂養(yǎng)量，延長間隔時(shí)間或減少單次量。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充：輸注復(fù)方氨基酸（1.5g/kg?d）、脂肪乳（1g/kg?d），監(jiān)測血糖、血脂，避免代謝紊亂。喂養(yǎng)技巧指導(dǎo)：指導(dǎo)家長用奶瓶喂養(yǎng)時(shí)，奶嘴孔大小適宜（滴奶呈連續(xù)滴狀，非線狀），喂養(yǎng)時(shí)保持患兒頭高腳低30，喂后豎抱30分鐘，輕拍背部至打嗝。有誤吸的危險(xiǎn)目標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，患兒無嗆咳、發(fā)紺等誤吸表現(xiàn)，血氧飽和度（SpO2）持續(xù)＞95%。措施：體位管理：清醒時(shí)取半臥位（床頭抬高30），睡眠時(shí)側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），避免仰臥位導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。嘔吐應(yīng)急處理：備吸引器于床旁，一旦發(fā)生嘔吐，立即頭偏向一側(cè)，用吸痰管清理口鼻腔分泌物，必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（負(fù)壓＜100mmHg）。喂養(yǎng)后觀察：喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸頻率（正常40-45次/分）、節(jié)律及SpO2，若出現(xiàn)呼吸增快（＞60次/分）、三凹征、SpO2＜95%，立即暫停喂養(yǎng)并通知醫(yī)生。焦慮（家長）目標(biāo)：3日內(nèi)家長焦慮量表評分降至7分以下，能正確表達(dá)對疾病的認(rèn)知。措施：共情溝通：主動傾聽家長的自責(zé)與擔(dān)憂，如小糖媽媽說“我是不是不合格的媽媽”，回應(yīng)：“您每天24小時(shí)照顧孩子，已經(jīng)很辛苦了。小糖的病和喂養(yǎng)方式無關(guān)，是胚胎發(fā)育的問題。”疾病知識科普：用圖示講解食管狹窄的病因（如“食管里有一段路太窄，奶水流不過去，所以會吐”）、手術(shù)原理（“把窄的部分切掉，再把兩端接起來，以后奶水就能順利流到胃里了”），播放同類患兒術(shù)后康復(fù)的視頻（經(jīng)家屬同意）。參與護(hù)理：讓家長參與鼻胃管喂養(yǎng)操作（在護(hù)士指導(dǎo)下），通過“成功完成一次喂養(yǎng)”增強(qiáng)照護(hù)信心。知識缺乏（家長）目標(biāo)：術(shù)前家長能復(fù)述“喂養(yǎng)后觀察要點(diǎn)”“嘔吐應(yīng)急處理”“24小時(shí)出入量記錄方法”3項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容。措施：個(gè)性化宣教單：制作圖文版宣教單，重點(diǎn)標(biāo)注“喂養(yǎng)后需觀察呼吸是否平穩(wěn)”“嘔吐時(shí)立即側(cè)頭”“尿量需用刻度杯測量”，用紅色字體強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)嗆咳后呼吸急促要馬上按鈴”。情景模擬演練：護(hù)士扮演“患兒”，家長模擬喂養(yǎng)過程，護(hù)士在旁糾正錯(cuò)誤（如喂養(yǎng)時(shí)患兒平躺），并演示正確操作。每日提問反饋：每天晨間護(hù)理時(shí)提問：“如果小糖現(xiàn)在吐奶了，您第一步做什么？”通過反饋調(diào)整宣教重點(diǎn)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間患兒口周、頸部皮膚無發(fā)紅、破損。措施：嘔吐物清理：嘔吐后立即用溫水清潔口周皮膚，軟毛巾輕蘸吸干，避免摩擦；涂抹凡士林軟膏保護(hù)。鼻胃管固定：選擇細(xì)口徑硅膠胃管（8Fr），用脫敏膠布“工”字型固定于鼻翼，每日更換固定位置，觀察局部皮膚有無壓痕。皮膚評估：每日用Braden-Q量表（兒童版）評估皮膚風(fēng)險(xiǎn)（小糖評分14分，屬低風(fēng)險(xiǎn)），重點(diǎn)觀察口周、頸部及鼻胃管固定處。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理先天性食管狹窄手術(shù)（食管吻合術(shù)）的并發(fā)癥發(fā)生率約10%-15%，其中最常見的是吻合口瘺、胃食管反流（GER）和吸入性肺炎。這些并發(fā)癥若能早期發(fā)現(xiàn)，90%以上可通過保守治療控制。吻合口瘺：術(shù)后48-72小時(shí)是關(guān)鍵期觀察要點(diǎn)：患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、拒奶、頸部或胸部切口紅腫滲液，或經(jīng)胃管回抽出現(xiàn)血性或膿性液體，需警惕吻合口瘺。護(hù)理措施：1術(shù)后常規(guī)禁食，胃腸減壓（保持胃管通暢，記錄引流液量、顏色）；2若確診瘺，立即禁食，改為全胃腸外營養(yǎng)（TPN），頸部瘺可局部引流，胸腔瘺需胸腔閉式引流；3加強(qiáng)口腔護(hù)理（生理鹽水棉球擦拭口腔，每日4次），避免口腔細(xì)菌污染瘺口。4胃食管反流（GER）：與食管下段抗反流機(jī)制受損有關(guān)觀察要點(diǎn)：術(shù)后1-2周出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐（非噴射性，多為酸味胃內(nèi)容物）、拒奶、夜間哭鬧（可能因反流導(dǎo)致胸骨后燒灼感）。護(hù)理措施：喂養(yǎng)后保持半臥位30-60分鐘，睡眠時(shí)抬高床頭15-20cm；少量多餐（每日8-10次），避免過飽；遵醫(yī)囑給予促胃腸動力藥（如多潘立酮），觀察用藥后嘔吐頻率是否減少。吸入性肺炎：與反流物誤吸相關(guān)指導(dǎo)家長拍背排痰（手掌呈空心狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊背部）。霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）緩解氣道炎癥；觀察要點(diǎn)：患兒出現(xiàn)咳嗽、氣促（呼吸＞50次/分）、口吐泡沫、雙肺濕啰音，或胸片顯示斑片狀陰影。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢，按需吸痰（注意無菌操作）；監(jiān)測SpO2，必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量0.5-1L/min）；07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是新的開始?！毙√穷A(yù)計(jì)術(shù)后10-14天出院，我們的健康教育需覆蓋“近期照護(hù)”與“長期隨訪”兩部分。出院前指導(dǎo)（針對家長）1.飲食管理：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以流質(zhì)（米湯、稀釋配方奶）為主，逐漸過渡到半流質(zhì)（米糊、果泥），3個(gè)月后嘗試軟食（爛面條、蒸蛋）；避免過冷、過熱、粗糙食物（如餅干）。012.體位與活動：喂養(yǎng)后豎抱30分鐘，避免劇烈哭鬧、蹦跳（防止腹壓增高導(dǎo)致反流）；睡眠時(shí)保持側(cè)臥位或頭高腳低位。023.癥狀監(jiān)測：記錄每日嘔吐次數(shù)（正?！?次/日）、嘔吐物性質(zhì)（若含膽汁、血絲，立即就診）；觀察體重增長（每月至少增長500g）。034.復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查食管造影（評估吻合口愈合情況），3個(gè)月復(fù)查食管鏡（觀察有無再狹窄），若出現(xiàn)進(jìn)食困難、反復(fù)嘔吐，隨時(shí)就診。04心理支持告訴家長：“小糖術(shù)后可能需要3-6個(gè)月適應(yīng)新的食管結(jié)構(gòu)，初期偶爾嘔吐是正常的，別太緊張。你們的情緒穩(wěn)定，是孩子最好的‘安慰劑’?！?8總結(jié)總結(jié)站在小糖的病床前，看著她現(xiàn)在能安靜地喝著奶（術(shù)